Методы диагностики внутриутробных состояний плода. Курсовая работа По теме Методы диагностики внутриутробных состояний плода. Цикл Современные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных учреждениях. Усовершенствование
 Скачать 222.16 Kb.
|
|
ГОУ СПО « Сахалинский базовый медицинский колледж» Отделение повышения квалификации. «Утверждаю» Зам. Директора по ПДП _________(Т.К.Сидоркина) Курсовая работа По теме: « Методы диагностики внутриутробных состояний плода». Цикл: « Современные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных учреждениях. Усовершенствование» Специальность: « Акушерское дело » Должность: акушерка роддомов, отделений и женских консультаций. Выполнила: Акушерка родильного отделения МУ « Охинская ЦРБ» Кодатко Ольга Владимировна г. Южно-Сахалинск, 2011 Содержание: Введение. Клиническая оценка состояния плода. Инвазивные методы исследования. Ультразвуковое исследование Доплерометрия Кардиотокография 4. Неинвазивные методы исследования. Амниоскопия Амниоцентез Кордоцентез 5. Гормональные методы исследования. 6.Вывод 7.Список литературы АКТУАЛЬНОСТЬ: Методы диагностики внутриутробных состояний плода являются важнейшими на современном этапе развития медицины и способствуют значительному снижению перинатальной смертности. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Закрепление теоретических навыков по методам диагностики внутриутробных состояний плода. ЦЕЛЬ: Освоение методов диагностики внутриутробных состояний плода на современных этапах развития медицины. Акушерка должна знать: Основные методы диагностики и сроки их проведения. Оценку состояния плода. Аппаратуру и порядок ее работы. Технику безопасности при работе с аппаратурой. Акушерка должна уметь: Оценивать состояние плода. Анализировать сложившуюся ситуацию и принимать решения в пределах своей профессиональной компетенции и полномочий. Выполнять диагностические мероприятия в соответствии с врачебными назначениями. Организовать работу диагностического кабинета. Владеть техникой сестринских манипуляций. Подготовить пациента к диагностическим, лабораторным, функциональным исследованиям. ВВЕДЕНИЕ. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности. Для этой цели применяются разнообразные методы оценки внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности. На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое. Существует большое количество определенных программ обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете в течение всего периода беременности. Начиная с 1 триместра беременности (с 10-недельного срока беременности) можно осуществить комплекс следующих исследований: Ультразвуковое исследование в 10-14 недель. При этом сроке необходимость данного метода связана с возможной диагностикой пороков развития, наличие хромосомных аномалий. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10-11 недель ,при этом выделяются группы риска по хромосомной патологии. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9-12 недель, которая также позволяет диагностировать хромосомную патологию. II триместр беременности позволяет значительно расширить применяемые методы исследования: Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16-20 недель беременности – АФП, ХГЧ; Ультразвуковое исследование в 20-24 недели беременности (диагностирует пороки развития плода); Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16-20 недель беременности (как правило, выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности ФПН) Инвазивная пренатальная диагностика проводится достаточно редко (не раньше 16-недельного срока) и строго при наличии показаний. Также можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – для диагностики хромосомных и генных аномалий. III триместр беременности – все исследования направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности; Ультразвуковое исследование в 32 – 34 недели беременности диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода); Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода; Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода; Все методы исследования, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, для удобства понимания можно подразделить на неинвазивные и инвазивные. Клиническая оценка состояния плода. Оценка состояния плода проводится по данным клинического обследования женщины (анамнез, специальное акушерское обследование), пальпации и аускультации плода. При пальпации определяется его положение, вид, позиция и предлежащая часть. Аускультацией с помощью акушерского стетоскопа прослушиваются сердечные тоны плода, начиная с 18-20 нед. беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той части живота женщины, куда обращена его спинка, и ближе к головке, а при лицевом и лобном вставлении головки – лучше со стороны грудной клетки. Инвазивные методы исследования. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. на ранних сроках беременности ( 10- 14 недель ) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а самое главное- наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2 - 3 недельного срока. Хромосомные дефекты визуализируют либо внешне, либо определением внутренних пороков развития плода. Важным признаком наличия патологии развития плода в данные сроки беременности является увеличение толщины воротникового пространства. Также можно установить наличие несоответствия копчиково - теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозную гигрому шеи, врожденные пороки сердца... Также в первом триместре беременности важным моментом является то, что возможно определение признаков неблагоприятного исхода беременности ( неразвивающейся беременности и угрозы самопроизвольного прерывания беременности ). Такой патологии соответствуют раннее прогрессирующее маловодие, увеличение размеров желточного мешка, раннее многоводие, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона. Ультразвуковое сканирование во втором и третьем триместрах беременности повышает диагностические критерии состояния плода. Это исследование оценивает темпы и особенности развития плода .Определяются бипариентальный размер ( что важно для прогнозирования течения родового акта ) окружности живота, длина бедра, устанавливаются индексы пропорциональности , оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. В большинстве случаев оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень. Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты.УЗИ точно устанавливается локализация плаценты , толщина и стадия ее созревания. При неосложненной беременности толщина плаценты постоянно увеличивается от 16 мм в 12 недель до 34 мм в 35 - 37 недель беременности. К концу беременности толщина плаценты несколько уменьшается. При резус- сенсибилизации, сахарном диабете толщина плаценты увеличивается до 5 см и более.Истончение плаценты и преждевременное ее созревание характеризует плацентарную недостаточность.Различают четыре стадии созревания плаценты. При стадии 0 плацентарная субстанция полностью гомогенна, хориальная мембрана плоская, гладкая, базальный слой не идентифицируется. Стадия 1 - на фоне однородности структуры появляются небольшие эхогенные участки, хорианическая пластина становится извилистой. Стадия 2 – эхогенные участки становятся более интенсивными, извилины хореонической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя. Стадия 3 – извилины хореонической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента приобретает выраженное дольчатое строение. Эхография позволяет обнаружить и некоторые патологические изменения плаценты (кисты, кальциноз). Множественные мелкие кисты плаценты могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Кисты большого размера вследствие сдавления плацентарной ткани нередко приводят к атрофическим изменениям и в связи с этим к нарушению роста и развития плода. При осложненной беременности – гестозах легкой степени, резус-сенсибилизации, угрозе прерывания беременности – развивается компенсаторно – приспособительная реакция плаценты, которая визуализируется расширением межворсинчатого пространства. Ультразвуковая плацентография позволяет диагностировать преждевременную отслойку плаценты, низкое прикрепление и предлежание плаценты. Также важным моментом является то, что производится оценка количества и качества околоплодных вод. Определение пола плода возможно с 18 – 20 недель беременности. ДОПЛЕРОМЕТРИЯ Этот метод можно назвать одним из самых объективных на сегодняшний момент методов оценки состояния фетоплацентарной системы, т.е. гемодинамики плода и плодово-плацентарного кровообращения. Данный вид исследования позволяет оценить состояние плода, диагностировать фетоплацентарную недостаточность, определить прогноз данной беременности, оценить эффективность проводимой терапии ФПН, определить наличие показаний к досрочному родоразрешению и выбора его метода. Основным моментом этого метода исследования является изучение параметров кровотока в маточно-плацентарном (маточные и спиральные артерии), плодово-плацентарном (артерия пуповины, вена пуповины) и плодовом звеньях кровообращения. На основании полученных данных измерения характера гемодинамики в системе « мать- плацента- дитя « разработана классификация нарушений этих процессов: Степень I А – нарушение кровотока в маточных артериях Степень I Б – нарушение кровотока в артерии пуповины Степень II – сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины Степень III – критическое состояние плодово-плацентарного кровотока На сегодняшний день обязательным является исследование не только артериального, но и венозного кровообращения плода. Методом, основанным на доплеровском исследовании, является цветное доплеровское сканирование. Высокая разрешающая способность метода позволяет визуализировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Данное исследование дает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии, терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что позволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и тем самым своевременно диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности. Наиболее практическую ценность цветная доплерэхокардиография приобретает в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца. Оценка внутрисердечного кровотока плода может быть произведена с 15- 16 недель беременности. КАРДИОТОКОГРАФИЯ Метод позволяющий регистрировать частоту сердечных сокращений плода и тонуса матки, что выполняется в виде графического изображения полученных данных. Применяется данный метод для функциональной оценки состояния плода, а также для определения показаний, выбора метода и срока родоразрешения. Этот метод можно применять для оценки состояния плода, как во время беременности, так и во время родов. Можно выделить непрямой и прямой метод выполнения КТГ. Непрямая КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрируются сердечные сокращения плода специальным ультразвуковым датчиком.Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Прямая КТГ может применятся после вскрытия плодного пузыря. Частота сердечных сокращений плода регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода. В дальнейшем происходит запись ЭКГ плода, которую расшифровывают по специальной компьютерной программе. Можно выделить ряд показаний для выполнения КТГ: Отягощенный акушерский анамнез – перинатальные потери, задержка внутриутробного роста плода, преждевременные роды. Заболевания беременной - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевание почек. Осложнения беременности - гестоз второй половины беременности, резус- иммунизация. Многоплодная беременность Переношенная беременность Задержка внутриутробного созревания плода Снижение числа шевелений Маловодие Преждевременное созревание плаценты Курабельные врожденные пороки плода Предыдущая подозрительная или патологическая КТГ Гемодинамические нарушения в системе « мать- плацента- плод» по данным доплерометрии После проведения записи данных ЧСС плода и тонуса матки производят оценку таких показателей токограммы, как: Средняя чистота сердечного ритма, в норме она составляет 120-160 уд. мин. Вариабельность сердечного ритма плода. Миокардиальный рефлекс – увеличение частоты сердцебиений плода более чем на 15 уд. мин по сравнению со средней частотой базального ритма, продолжающееся более 30 сек. ТЕХНИКА СНЯТИЯ КТГ. Исследования проводят в положении беременной или роженицы на боку во избежание проявлений синдрома сдавления нижней полой вены. В антенатальный период запись надо производить 40-60 мин., чтобы избежать ошибок в интерпретации характера КТГ. В родах рекомендуется производить запись КТГ в начале, середине и конце первого периода и на протяжении всего второго периода. В течение остального времени осуществляют звуковой индикаторный контроль сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки. 3. Инвазивные методы. Данные методы предполагают более серьезные вмешательства с диагностической целью. Характер показаний для их проведений строго определенный. Это связано с тем, что они сами по себе являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и не всегда безопасны для матери и плода. Амниоскопия. Данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Выполнение метода осуществляется введением эндоскопа в шеечный канал. Посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценки в дальнейшем состоянии плода. Методика выполнения не слишком сложна, тем не менее исследование возможно, только если через шеечный канал можно ввести инструмент. Технически выполнение этого метода возможно только в конце беременности, когда идет подготовка шейки матки к родом и отмечается частичное открытие цервикального канала. Амниоскопия проводится с 37 нед. беременности. Показания: подозрение на внутриутробную гибель плода, гемолитическую болезнь, ХФПН, аномалии сердечной деятельности плода, перенашивание беременности. Осложнения: разрыв плодных оболочек, кровянистые выделения в результате травматизации в слизистой оболочки цервикального канала или сосудов в месте отслоения плодных оболочек, инфицирование родовых путей, возникновение преждевременных родов. Противопоказания: предлежания плаценты, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки. Амниоцентез. Представляет собой пункцию амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода исследования возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего «кармана» амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл. амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода. Амиоцентез проводят с 16 нед. беременности. Изучают биохимический и бактериологический состав жидкости, ее кислотно-основное состояние. Кордоцентез. Представляет собой пункцию сосудов пуповины плода с целью получения его крови, под УЗИ контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Показания: пренатальная диагностика болезни крови, инфицирование плода, обменные нарушения, гипоксия плода. Исследование крови путем кордоцентеза является единственным точным методом определения тяжести анемии у плодов с резус-сенсибилизацией во II триместре беременности. 4. Гормональные методы исследования. При исследовании содержания гормонов плаценты и фетоплацентарного комплекса в биологических жидкостях можно диагностировать нарушения состояния плода в условиях различных осложнений беременности или экстрагенитальной патологии. Тяжесть состояния беременной женщины коррелирует с количеством секретируемых гормонов, т.к. чаще всего тяжелая патология (гестоз, гипертоническая болезнь II стадии, сердечнососудистые нарушения) вызывает внутриутробную гипоксию или асфиксию плода. Количество эстрогенов, экскретируемых в последний месяц беременности, и хоримаммотропина влияет на массу плода при рождении, т.к. хроническая внутриутробная гипоксия плода сопровождается его гипотрофией. Данные гормонального исследования имеют особое значение после 30 нед. беременности. Чем ниже экскреция эстриола тем более выражены гипоксические сдвиги в организме плода. Снижение экскреции эстриола происходит до проявления гипоксических признаков плода. Определены критические и угрожающие величины экскреции эстриола. Критические величины указывают на наличие изменений плода, не совместимых с жизнью (4-6 мкмоль/сут. До 35 нед. беременности, менее 10 мкмоль/сут. После 35 нед. беременности). Экскреция гормона ниже 2-3 мкмоль/сут. свидетельствует о гибели плода. Резко снижается экскреция эстрогенов у плодов с уродствами развития ЦНС. Исследование содержания хориомаммотропина в крови имеет большую ценность в диагностике внутриутробной гипоксии плода. Критическими являются величины менее 3,8 мг/л при сроке беременности 35 нед. и более. Меньшее диагностическое значение имеет определение хорионического гонадотропина и прогестерона в крови или прегнандиола в моче. Угрожающей считается экскреция прегнандиола 25-35 мкмоль/сут. в последний месяц беременности. Вывод. Широкое внедрение в клиническую практику различных методов диагностики внутриутробных состояний плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Используемые методы позволяют через организм матери установить уровень физического развития плода и его жизнедеятельности. Существует большое количество определенных программ обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых осуществляет женская консультация, где женщина состоит на учете в течение всего периода беременности. Основная цель методов диагностики в акушерстве – сохранить здоровье матери и помочь ей родить здорового ребенка. Список литературы: В.Е. Радзинский «Акушерство». М., ГЭОТАР – Медиа, 2008г. Г.П. Максимов «Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии». Киев, 1989г. В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда «Акушерство». Минск, 2004г. Ю.Ю. Елисеева «Полный справочник акушера-гинеколога». М., 2005г. |