Курсовая. КУРСОВАЯ КОВАЦКАЯ (копия). Курсовая работа специальность 34. 02. 01 Сестринское дело
 Скачать 0.86 Mb.
|
Анатомические особенности почки:-масса и размеры относительно больше; -полюсы сближены (округлый орган); - подвижны, чем у взрослых; -дольчатое строение; -мозговой слой преобладает над корковым; -большее число клубочков в единице объема почечной ткани. Физиологические особенности почки:-низкая клубочковая фильтрация; -ограничена реабсорбционная функция; -ограничена секреторная функция; -снижена концентрационная способность. Лоханки почек относительно шире; -располагаются преимущественно внутрипочечно. Мочеточники -более извитые, имеют перегибы; -гипотоничные, относительно большего диаметра; -короткий дистальный отдел. Мочевой пузырь -мышечные волокна в области устьев мочеточников выражены слабо; -слизистая оболочка толстая, рыхлая, хорошо кровоснабжается. Количество нефронов такое же, как у взрослых (около 2 млн.), и только у глубоко недоношенных детей их новообразование идет еще некоторое время после рождения. Количество клубочков в единице объема ткани у новорожденных и грудных детей больше, чем у взрослых. Диаметр их значительно меньше. У детей до двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Морфологическое созревание коркового вещества заканчивается к 3–5 годам, а почки в целом – к школьному возрасту. Функциональные особенности почек:С момента рождения почки начинают выполнять гомеостатическую функцию, в основе которой лежит фильтрационная функция почек (рис. 1).Фильтрационная способность почек новорожденного низкая. Это обусловлено: -особенностями гистологического строения висцерального листка капсулы клубочков (кубический эпителий); -небольшими размерами клубочков (общая фильтрующая поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых); -низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у новорожденного – только 5%). По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1-го года жизни.  Рис 1. Почечная система фильтрации. Процессы канальцевой реабсорбции и секреции различных веществ формируются постепенно, у новорожденных они имеют ряд отличий: -канальцевая реабсорбция электролитов и низкомолекулярных веществ снижена, поэтому в этом возрасте отмечают более высокую экскрецию с мочой аминокислот, фосфатов и бикарбонатов; -реабсорбция глюкозы уже в первые недели жизни равна таковой у взрослого или даже превышает ее, что способствует сохранению энергетически необходимого вещества для растущего организма; -реабсорбция ионов натрия происходит интенсивно, при нагрузке натрия хлоридом почки новорожденных продолжают реабсорбировать ионы натрия, в то время как у взрослых происходит угнетение их всасывания; -новорожденные не способны к адекватной экскреции воды и натрия хлорида; - их почки могут выводить жидкость дробно на протяжении суток, а одномоментная нагрузка может сопровождаться отсутствием диуретического эффекта; -снижена способность к экскреции ионов калия, кальция, магния и др.; -процессы регуляции кислотно-основного состояния к моменту рождения не созревают: почки ребенка в единицу времени выделяют в 2 раза меньше кислотных радикалов; -из-за незрелости канальцев, низкой активности ферментов ограничена продукция и секреция ионов водорода и аммония, механизм экономии оснований практически не функционирует. Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низкая, что Обусловлено недостаточным образованием антидиуретического гормона (АДГ), несовершенством регуляторных механизмов, малой длиной петли нефрона, функциональной неполноценностью эпителия дистальных канальцев, низкой клубочковой фильтрацией (и соответственно низким канальцевым наполнением) и др. В связи с этим для новорожденных характерен низкий удельный вес мочи. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают к 9–12 мес. Почки новорожденного способны обеспечивать гомеостаз только в условиях, когда к организму не предъявляется чрезмерная нагрузка. Оптимальная гомеостатическая функция почки устанавливается к возрасту 10–11 лет. Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани (рис. 2).  Рис 2. Мочевыводящие пути Лоханки почек относительно шире, чем у взрослых, и располагаются у детей до 5 лет преимущественно внутрипочечно, так как почечный синус выражен слабо. Мочеточники отходят от них под прямым углом Мочеточники относительно длиннее, шире, гипотоничные, обладают относительно низкой сократительной способностью, более извитые, имеют перегибы. Дистальный отдел мочеточника (лежащий непосредственно в стенке и в подслизистом слое мочевого пузыря) очень короткий, с возрастом он удлиняется, достигая максимума к 10–12 годам. Мочевой пузырь у детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослых (над симфизом), с возрастом он постепенно спускается в малый таз. Передняя его стенка не покрыта брюшиной, предлежит к передней стенке брюшной полости. Мочевой пузырь имеет овальную форму, слизистая оболочка его толстая, нежная, рыхлая, хорошо кровоснабжается. Мышечные волокна в области отверстий мочеточников развиты слабо, поэтому устья мочеточников зияют. Физиологическая емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет около 50 мл, в возрасте 1 года – 100 мл, в 5–9 лет – 150–200 мл, в 12–14 лет–300– 400 мл. Мочеиспускательный канал (уретра) у девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков. Его кривизна у детей грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых. Это необходимо учитывать при проведении катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии. Анатомические особенности мочевыводящих путей у детей раннего возраста (относительно широкие, гипотоничные лоханки, извитые, гипотоничные мочеточники, отхождение последних от лоханок почти под прямым углом, большая, чем у взрослых, подвижность почек) предрасполагают к нарушению уродинамики, что может способствовать последующему присоединению микробно-воспалительного процесса. Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника, слабое развитие мышечных волокон в области устьев мочеточников предрасполагают к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Особенности строения уретры у девочек, близость последней к заднему проходу создают условия для проникновения инфекции из периуретеральной области в мочевые пути. 1.2. Диурез У здоровых новорожденных в течение первых 3 дней жизни мочи выде- ляется очень мало (транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее внепочечными потерями и особенностями гемодинамики. Отсутствие мочеиспускания в течение суток заставляет предположить патологию. В дальнейшем в связи с интенсивностью обмена веществ и своеобразием рациона дети выделяют мочи относительно больше, чем взрослые. Суточное количество мочи у детей до 10 лет можно рассчитать по формуле: 600 + 100 × (n – 1), где n – возраст в годах; 600 – суточный диурез годовалого ребенка. При высокой температуре окружающей среды выделяется меньшее количество мочи, а при низкой – большее. 1.3. Акт мочеиспускания Опорожнение мочевого пузыря происходит рефлекторно. У новорожденных произвольная задержка мочеиспускания отсутствует. Условно рефлекторное торможение позыва к мочеиспусканию на некоторое время вырабатывается в процессе воспитания ребенка. Способность произвольно регулировать мочеиспускание развивается лишь к концу первого года жизни ребенка. На втором году жизни эта способность становится устойчивой. Однако при волнении, во время увлекательных игр непроизвольное мочеиспускание может наблюдаться у детей до трех лет, во сне – до 5 лет. Особенности выделительной функции почек у детей Почки новорожденного не способны быстро освободить организм от избытка воды. У взрослого через 2 ч выделяется 100% введенной воды, у новорожденного 1-го дня жизни – только 15%, 2–3-го дня – 20–25%, на 4-й день жизни – 60% введенной жидкости. В то же время для выведения осмотически активных веществ (мочевины, глюкозы и др.) ребенку раннего возраста требуется значительно больше воды, чем детям старшего возраста и взрослым. Известно, что потребность в жидкости у взрослого человека – 35– 50 мл/кг/сутки, у ребенка до 3 месяца – 160; в 6–9 месяца – 150–140; в 1-2 года – 130-120; в 3–6 лет – 115-100; в 8–10 лет – 80-70; в 11-14 лет – 60 мл/кг/сутки. Реабсорбция глюкозы у детей первых месяцев жизни снижена, поэтому при сахарной нагрузке часто наблюдается глюкозурия. Способность концентрировать хлориды снижена, созревает только на 2-м году жизни. Центральная и эндокринная регуляция деятельности почек у ребенка не совершенны. Процесс образования мочи в почках контролируют ЦНС и эндокринная система. Под влиянием сигналов, поступающих из диэнцефальной области головного мозга, гипофиз начинает выделять антидиуретический гормон, стимулирующий реабсорбцию воды и секрецию NaCl в почечных канальцах. Помимо этого, регуляция образования мочи контролируется гормонами коры надпочечников – альдостероном и натрийдиуретическим фактором. Альдостерон стимулирует реабсорбцию (всасывание) Na, натрийдиуретический фактор – антагонист альдостерона – его выделение. АКТГ, стимулируя деятельность коры надпочечников в целом, усиливает выделение альдостерона, чем способствует реабсорбции натрия обратно в кровь. Определенное влияние на состав мочи оказывает гормон паращитовидных желез и витамин D: паратиреоидный гормон стимулирует секрецию фосфора, витамин D препятствует этому процессу. стадия – от рождения до 6 мес. Опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма. стадия – 6–12 мес. Выработка условного рефлекса. Ребенок ощущает заполнение мочевого пузыря и может обучаться удержанию мочи и ее испусканию. стадия: 12–18 мес. Может регулировать мочеиспускание, но не может обслужить себя адекватно. стадия – 18-36 мес. Высокая обучаемость и постепенное формирование навыков самообслуживания. стадия – 3–4,5 года. Полное управление мочеиспусканием днем, неполное во время сна. стадия – 4,5 года. Прекращение ночного недержания мочи, единичные эпизоды в течение недели или месяца. Вывод: Лечение заболеваний мочевыделительной системы в подростковом и детском возрасте , требует постоянного наблюдения у врача который будет фиксировать изменения и корректировать лечение на их основании. 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Диета больного с гломерулонефритом предполагает исключение соли, ограничение продуктов, богатых натрием, уменьшение в рационе белка животного происхождения. Указанная диета назначается на срок 1–1,5 месяца и расширяется осторожно по мере улучшения состояния ребенка. Количество соли в рационе ограничивается до 1 г/сут на длительное время. Дети плохо адаптируются к бессолевой пище, поэтому необходимо помнить, что настойчивое стремление заставить ребенка есть может только усугубить отрицательное отношение к еде. Медицинская сестра должна объяснять детям, а порой и родителям, необходимость соблюдения назначенной врачом диеты. При микробно-воспалительных заболеваниях мочевых путей показано обильное питье, включающее компот из сухофруктов, клюквенный морс, столовые минеральные воды. Исключают острые, копченые, жареные блюда. При обменных нефропатиях детям также рекомендован повышенный питьевой режим. В диете ограничиваются те или иные продукты в зависимости от характера метаболических нарушений При почечной недостаточности, если ребенок находится на постельном режиме, необходимо тщательно следить за состоянием его кожи и принимать меры по профилактике гнойничковых поражений и пролежней (если состояние пациента тяжелое): менять простыни, обрабатывать кожу дезинфицирующими растворами. Очень важно, чтобы пациент своевременно опорожнял мочевой пузырь и кишечник. Необходимо следить за соблюдением ограничений в двигательном и водном режиме, а также в режиме питания. При недержании мочи (энурезе), если ребенку назначен постельный режим, ему подкладывают резиновое судно или дают мочеприемник. Большинство детей, страдающих энурезом, остро переживают свое состояние, стараются скрыть свой недуг от окружающих, и им необходимы особое внимание и чуткость. Высказанные вслух замечания по поводу мокрой постели, выражение брезгливости на лице персонала, насмешки вызывают озлобленность у ребенка и способствуют развитию комплекса неполноценности. Если ребенок не контролирует мочеиспускание, используют памперсы, чистые пеленки или специальные мочеприемники. Не реже двух раз в день обмывают кожу половых органов и заднего прохода теплой водой с мылом. При ночном недержании мочи под простыню подкладывают клеенку, надевают памперс. Ночью ребенка необходимо будить для мочеиспускания. Острая задержка мочи — состояние, когда при переполненном мочевом пузыре ребенок не может самостоятельно помочиться, несмотря на частые мучительные позывы. У детей острая задержка мочи иногда возникает вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря либо при различных заболеваниях мочеполовой системы (вульвовагините, баланопостите, фимозе, травме уретры и других заболеваниях). Некоторые дети не могут помочиться в необычных условиях: в горизонтальном положении, в присутствии других людей, в общественных туалетах. Задержка мочи может возникать вследствие боязни болей при мочеиспускании (после проведения цистографии, цистоскопии). При острой задержке мочи кладут тепло (грелку, теплую пеленку) на область лобка или сажают ребенка в теплую ванну. Иногда рефлекс на мочеиспускание вызывается звуком воды, вытекающей из крана. Если эти меры неэффективны, то следует провести катетеризацию мочевого пузыря. Задержку мочи необходимо дифференцировать от анурии. При последней отсутствует позыв к мочеиспусканию, в мочевом пузыре нет мочи. Помощь таким больным осуществляется под контролем врача. Почечная колика развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки. Причины почечной колики разнообразны: камни почек, прохождение по мочеточнику конгломерата плотных кристаллов, перегиб мочеточника и другие. Обязательно вызывают врача! Доврачебная помощь состоит в проведении тепловых процедур (горячие компрессы и грелки на область поясницы, общие горячие ванны) при отсутствии противопоказаний. 2.2. Измерение суточного диуреза Измерение суточного диуреза в динамике, с учетом выпитой за сутки жидкости, позволяет судить о водном балансе организма в зависимости от состояния пациента, об эффективности лекарственных, в том числе мочегонных, средств. |