Курсовая работа Тактика фельдшера при остром нарушении мозгового кровообращения
 Скачать 3.71 Mb.
|
|
Практическая часть Карта №1 Больная А, 65 лет Повод к вызову: без сознания. Жалобы: не предъявляет из-за тяжести состояния Из анамнеза: (со слов дочери) 2 часа назад внезапно потеряла сознание, отмечались клонические судороги. В течение 10лет страдает гипертонической болезнью 3ст. Максимальные цифры АД не известны. 3 года назад перенесла инфаркт миокарда. В течение 2 лет отмечаются приступы мерцательной аритмии, постоянно принимает дигоксин, энап, нитросорбит. Алергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание: кома 3. (по шкале комы Глазго-3балла). Положение пассивное, лежит на кровати на боку. Кожные покровы бледные, сухие. Сыпи нет. Температура 37,20С Зев чистый. Миндалины не увеличены. Пролежней нет Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Органы дыхания: ЧДД=16 в мин, шумное, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Кашля нет, мокроты нет. Органы кровообращения: Пульс -98 ударов в мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД=160\80 мм. рт.ст., привычное 130/70мм.рт.ст., максимальное не известно. ЧСС 98 в мин., дефицита пульса нет. Тоны приглушены, ритмичные, акцент второго тона на аорте. Органы пищеварения: язык влажный, чистый, живот правильной формы мягкий, безболезненный, перистальтика живая, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Мочеполовая система: визуально область почек не изменена, мочеиспускание непроизвольное. Нервная система: Контакту не доступна, зрачки узкие, D >S, реакция на свет снижена. Двигательные реакции отсутствуют, тонус мышц снижен, гипотония мышц слева более выражена - симптом «распластанного бедра», снижение чувствительности с обеих сторон. Слева меньшее смыкание глазной щели, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, парез взора вправо. мозговое кровообращение аневризма лечение Ds: Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт (окклюзия основной артерии). Кома 3 Тактика фельдшера: обеспечение проходимости ВДП: санация ВДП, очистка ротовой полости от слизи, осмотр на наличие инородных тел, постановка воздуховода оксигенотерапия через маску 5-6 литров в мин ЭКП: ритм правильный, синусовый-98 в минуту. Острой коронарной патологии не выявлено. Глюкометрия 5,4 ммоль/л Термометрия:37,20С Катетеризация периферической вены Вызов спец. бригады на себя Глицин 1г сублингвально, Семакс 0,1% р-р 3 капли в каждую ноздрю. Мексидол 5% р-р 2,0 в/в. Пациентка была передана спец. бригаде. После проведенной терапии состояние пациентки без динамики. КАРТА№2 Больная Б, 59 лет Повод для вызова: внезапная потеря сознания. Жалобы: не предъявляет из-за тяжести состояния Из анамнеза: со слов мужа, страдает гипертонической болезнью в течение 15лет, гипотензивные препараты (энап по 5 мг) принимает нерегулярно, ухудшение состояния наступило 30 мин назад после стрессовой ситуации в семье. Алергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание: Кома 2 (по шкале комы Глазго 6 балов) Положение пассивное, лежит на спине, на диване. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Сыпи нет Зев чистый. Миндалины не увеличены. Температура 39,80С. Пролежней нет. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Органы дыхания: ЧДД=26в мин., свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Кашля нет, мокроты нет. Органы кровообращения: Пульс напряженный, полного наполнения, 110 ударов в мин. АД=240\120 мм рт.ст., привычное 160/90мм.рт.ст, максимальное 180/110мм.рт.ст. ЧСС 110 в мин, дефицита пульса нет, тоны приглушены, ритмичные. Органы пищеварения: язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, безболезненный, перистальтика живая, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Мочеполовая система: визуально область почек не изменена, мочеиспускание непроизвольное. Нервная система: контакту не доступна, чувствительность снижена с обеих сторон, зрачки OD >OS реакция на свет снижена. Слева: меньшее смыкание глазной щели, сглаженность носогубной складки, симптом «паруса» щеки, парез взора вправо. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц. Тетрапарез. Ds: Острое нарушение мозгового кровообращения \Геморрагический инсульт в бассейне средней мозговой артерии\. Кома 2 Тактика фельдшера: обеспечение проходимости ВДП: санация ВДП, очистка ротовой полости от слизи, осмотр на наличие инородных тел, постановка воздуховода оксигенотерапия через маску 4-5 литров в мин ЭКП: признаки перегрузки левого желудочка Глюкометрия 6,2 ммоль/л Термометрия:39,80С Катетеризация периферической вены Вызов спец. бригады на себя Магния сульфат 25%-10мл на 10мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно Семакс 0,1% р-р 3 капли в каждую ноздрю. Мексидол 5% р-р 2,0 в/в Через 20 мин отмечается положительная динамика: АД 220/110мм.рт.ст. Передана прибывшей бригаде. КАРТА№3 Больной В, 69 лет Повод для вызова: внезапная потеря сознания. Жалобы: не предъявляет из-за тяжести состояния Из анамнеза: со слов дочери в 1830позвонил на мобильный телефон-речь была нарушена, бессмысленна, когда приехала к нему домой - неадекватен, перед тем как открыть ей дверь, упал. Дочь вызвала СМП. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью 2ст., лекарственные препараты (обзидан) принимает не регулярно. Алергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание: умеренное оглушение. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Сыпи нет Зев чистый. Миндалины не увеличены. Температура 36,60С. Пролежней нет. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Органы дыхания: ЧДД=18в мин., свободное, ритмичное, при аускультации жесткое, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Кашля нет, мокроты нет. Органы кровообращения: Пульс ритмичный, умеренного наполнения, 86 ударов в мин. АД=190\100 мм рт.ст., привычное 140/90мм.рт. ст., максимальное 200/110мм.рт.ст. ЧСС 86 в мин, дефицита пульса нет, тоны приглушены, ритмичные. Органы пищеварения: язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, безболезненный, перистальтика живая, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Нервная система: поведение беспокойное, контакту не доступен. Чувствительность сохранена, дизартрия. Зрачки обычные, реакция на свет живая, нистагма нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координация нарушена. Мочеполовая система: визуально область почек не изменена, дизурических явлений нет . Ds: Острое нарушение мозгового кровообращения. Кома 2 Тактика фельдшера: ЭКП: не читаема Глюкометрия 8,2 ммоль/л Термометрия:36,60С Катетеризация периферической вены Вызов спец. бригады на себя Магния сульфат 25%-10мл на 10мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно Семакс 0,1% р-р 3 капли в каждую ноздрю. Мексидол 5% р-р 2,0 в/в на 10мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно Натрия хлорид 09%-250 мл. в/в капельно Во время ожидания бригады, состояние больного ухудшилось на фоне подъема АД до 270/120мм.р.ст., появилась рвота, появились судороги, патологическое дыхание Кусмауля Сделано: реланиум 2 мл. на 10 мл. изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно церукал 2 мл. в/м оксигенотерапия ч/з назальный катетер 3-4 литра в мин. Больной передан спец. бригаде, состояние тяжелое, кома 2, АД 250/100мм.рт.ст. Вывод Из рассмотренных карт вызова можно сделать вывод, что в лечении инсульта принято выделять недифференцированную и дифференцированную терапию. Недифференцированная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический), в то время как дифференцированная терапия, напротив, определяется характером инсульта. В тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта, проводится только базисная и недифференцированная терапия. Терапию инсульта следует начинать в максимально ранние сроки. Начало терапии в первые часы заболевания (период «терапевтического окна») и ранняя реабилитация больного помогают значительно уменьшить летальность и степень инвалидизации больных. Сочетание неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволяет добиться того, что только 5-6% больных, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе. Недифференцированная терапия ИИ направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма. Она включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии. Развитие соматических осложнений существенно затрудняет раннюю реабилитацию больного и нередко приводит к летальному исходу, составляя примерно половину причин смертности в остром периоде инсульта. Дифференцированное лечение проводится в соответствии с характером нарушения мозгового кровообращения, локализацией и распространенностью очага поражения, а также зависит от патогенетических особенностей развития заболевания. Чем раньше начато дифференцированное лечение, тем лучше прогноз. Точное установления характера инсульта требует дополнительного обследования и наблюдения квалифицированным невропатологом, поэтому дифференцированное лечение проводится, как правило, в отделении интенсивной терапии или неврологическом отделении. Заключение Для проведения активной терапии, а также хирургического лечения необходима ранняя госпитализация всех больных с церебральным инсультом. Вмешаться в процесс болезни при инсульте нужно как можно раньше, потому что инсульт - не событие, а процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговых и общих церебральных изменений от незначительных функциональных до необратимых структурных поражений. Период последовательных клеточных и субклеточных реакций, происходящих в течение первых нескольких часов от начала развития острого нарушения мозгового кровообращения, является тем самым моментом терапевтических возможностей, когда адекватная терапия может уменьшить размеры поражения мозга и улучшить исход инсульта. В связи с этим в последние годы принята концепция экстренности или окна терапевтических возможностей - периода времени, непосредственно следующем за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и смягчить последствия инсульта. Инсульты - это исход многих различных по характеру и времени патологических состояний системы кровообращения головного мозга. По этому все современные концепции лечения инсультов базируется на принципах этапности и комплектности воздействие на процессы развития острого очагового повреждения мозга. Основной мишенью воздействия при инсульте должно быть мозговое вещество, остающееся жизнеспособным в зоне ишемии, так называемая область «ишемической полутени». Её существование обусловлено неравномерным уменьшением церебральной перфузии в ишемическом очаге. При определенном уровне снижения мозгового кровотока подавляется возможность нейронов воспроизводить электрический импульс, т.е. функционирование клетки прекращается. При продолжающемся снижении кровотока уже начинает нарушаться целостность нейронов. Клетки, находящиеся между этими двумя состояниями, и образуют «ишемическую полутень», т.е. они не функционируют, но еще остаются структурно сохраненными и способными к восстановлению жизнедеятельности при улучшении церебральной перфузии. Таким образом, адекватная терапия инсульта и максимальное восстановление функций мозга возможно лишь при раннем начале лечения, уточнении и коррекции ведущего механизма развития ОНМК у больного. Все это требует четко организованной системы оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения: догоспитальныйэтап этап интенсивной терапии этап восстановительного лечения диспансерный этап Однако по ряду причин это положение соблюдается далеко не всегда и, к сожалению, иногда из-за недостаточной ориентации врачей поликлиник и линейных бригад скорой помощи в вопросах экстренной диагностики типа инсульта. Оптимальным вариантом является определение профиля госпитализации не только специалистами неврологических бригад, но также другими категориями врачей догоспитального этапа. Список литературы 1. Вышковский Г.Л. Регистр лекарственных средств Росси.//Справочник. М.2003.-С.928 2. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н.Яхно. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман (ред.). - М. -2003. -С.231-302. . Джерелей Б.Н.Справочник фельдшера в схемах, таблицах, рисунках.//Справочник. М.:АСТ; Донецк: Сталкер,2007-С.222-223. . Жулев Н.М.Цереброваскулярные заболевания. -СПб.: «Невский диалект»,2002.-384с . Круглова Л.И.Домашний доктор//Справочник. М.:Эксмо,2007.-С.564-569 . Нурмухаметов Р. Неотложная помощь при инсультах. //Русский медицинский журнал. -1999.-Т.9. №9 -С.99 . Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. -2005. -Т.13. -№ 25. -С.819-823. . Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта. //Русский медицинский журнал. -2002. -Т. 10. № 25. -С.21-30. . Сумин С.А.Неотложные состояния.//2-е изд., стериотип.-М.:»Фармацевтический мир»,2000.-464с. . Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. //Русский медицинский журнал. -2005. -Т.13. -№ 12. -С.807-815. Приложение №1   Приложение №2 Геморрагический инсульт  Приложение №3 Дифференциальная диагностика видов ОНМК (по Е.И.Гусеву)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||