Задачи по фармакологии. Задачи по фарме. Задачи по клин фарме Задача 1
 Скачать 82.13 Kb.
|
|
Задачи по клин.фарме Задача № 1 Больной С., 75 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 20 лет. Приступы удушья чаще возникают при переходе из тёплого помещения на улицу и наоборот, обычно купируется приёмом аминофиллина (эуфиллина) по 150 мг перорально, и ещё лучше и быстрее – ингаляциями орципреналина (астмопента) по 2 ингаляции с интервалом в несколько минут, после ингаляции периодически возникало cердцебиение. В настоящее время приступы возникают 4-5 раз в неделю, иногда просыпается ночью от ощущения нехватки воздуха. 6 месяцев назад перенёс инфаркт миокарда. Сейчас приступы стенокардии появляются при быстрой ходьбе, быстро купируются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина сублингвально. АД – 170/90 мм рт. ст., ЧСС – 86/мин, пульс ритмичный. Периферических отёков нет. ОФВ1 = 64 % от должного, прирост ОФВ1 после пробы с фенотеролом (беротеком) – на 16 %. Б2,б1 ам . А. Определите патогенетический вариант и степень контроля бронхиальной астмы. Легкая персистирующая ( симптомы чаще 1 раза в неделю , но реже 1 раза в день, обострения нарушают сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, вариабоельность , ОДНАКО офв 1 64 % от должного - это соответсвует персистирующей средней тяжести , но при сред тяжести– симптомы днем каждый день , ночью чаще 1 раза в неделю) Неконтролируемая БА по GINA (тк. Есть 3 и более признака частично контролируемой БА): более 2х эпизодов в неделю, ограничение активности, ночные симптомы, больее 2х эпизодов в неделю, функция легких офв1 менее 80%) Первично измененная реактивность бронхов:астма холодного воздуха, Б. Определите необходимость назначения базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. надо Необходима : ступень 4 лечения: игкс сред или выс дозе с б-ам длит. Действия, антилейкотриены и теофиллины медленного высвоб. усиливают действие терапиии, В. Если Вы считаете, что назначение их обосновано, то выберите наиболее предпочтительный(ые) препарат(ы) и путь введения: 2. Кромогликат натрия (интал) ингаляционно 4. Монтелукаст (сингуляр) перорально 6. Беклометазон (беклоджет) ингаляционно 5. Кетотифен (задитен) перорально – стабилизатор мемран туч клеток Обоснуйте Ваш выбор. Г. Какой бронхолитик будет наиболее предпочтительным для пациента? 1. Орципреналин (астмопент)- б2 селективный 2. Тербуталин (бриканил) – нет. б2 , но еще и на б1 немного 3. Ипратропия бромид (атровент) – нет, т.к. нужен длительного высвобождения 4. Беродуал (-нет, т.к. короткого действия
6. Фенотерол (беротек)-нет, он короткий 7. Сальметерол (серевент) Обоснуйте Ваш выбор. Д. Какие препараты могут быть назначены для лечения ИБС 1. Бета- блокаторы (б1 селективные) если селектив то да 2. Блокаторы кальциевых каналов- да 3. Нитраты – при приступе стенокардии 4. Статины - да 5. Антиагреганты –да (если нет вероятности аспироиновой астмы) 6. ИАПФ - да 7. Диуретики – отеков нет. Не надо Обоснуйте Ваш выбор. Задача № 2 Больная К., 47 лет, в течение 25 лет страдает атопической бронхиальной астмой. В связи с тяжёлым течением заболевания и недостаточностью эффекта флутиказона (фликсотида), последние 6 лет постоянно принимает перорально триамсинолон (24 мг/сут: 16 мг в 8 утра, 8 мг – в 13 часов), постоянно применяет сальметерол (серевент) по 1 дозе (25 мкг) 2 раза в сутки, изредка пользуется дозированными аэрозолями сальбутамола по требованию. В последние полгода у больной появились боли в области спины, усиливающиеся при движениях. Объективно: рост – 160 см, масса тела – 87 кг, гирсутизм, симптомокомплекс Иценко-Кушинга, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88/мин; при лабораторном исследовании: биохимический анализ крови: глюкоза – 7,8 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л, ионизированный кальций – 1,06 ммоль/л. А. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для данного пациента – спирограмма, пробы с ам коротким, Б. Какие нежелательные побочные реакции наблюдаются у данной больной и с применением какого препарата они связаны? Иц-кушинга, триамсилон (гкс) В. Как можно уменьшить проявления нежелательных побочных реакций препарата? 3. Изменить режим дозирования триамцинолона: по 8 мг в 8, 13 и 18 часов 4. Отменить триамцинолон, назначить дексаметазон – об фторированные гкс, смысла нет. 5. Попытаться снизить суточную дозу триамсинолона на фоне ингаляционных ГКС 6. Назначить препараты кальция, кальцитонин + антитела к иммуноглобулину е + лейкотриентовые Г. Как можно нормализовать имеющиеся у больной метаболические нарушения? 1. Назначить соответствующую диету (стол №9) при сд - да 2. Полностью исключить жиры из рациона 3. Назначить пероральные гипогликемизирующие средства (гкс снижают их эффективность) Д. Оцените взаимодействие принимаемых препаратов между собой. Задача № 3 Больной И., 58 лет, поступил с жалобами на выраженную одышку экспираторного характера, периодические приступы удушья, кашель с мокротой сероватого цвета (преимущественно по утрам). Одышка беспокоит в течение 6 лет, интенсивность её постепенно нарастала. Ухудшение состояния – в течение недели, после перенесённого ОРВИ. Удушье купирует приёмом аминофиллина (эуфиллина) по 150 мг перорально, к врачам не обращался. Часто болеет простудными заболеваниями. Курит с 16-летнего возраста, сейчас – по 2 пачки сигарет в день; алкоголь употребляет умеренно. Гиперстеник, грудная клетка бочкообразная, цианоз. ЧДД – 26/мин; при перкуссии лёгких – коробочный звук; дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС – 80/мин; АД – 160/100 мм рт. ст; отеки голеней. ОФВ1 = 45% от должного; прирост ОФВ1 после ингаляции фенотерола (беротека) – 4%; ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,5. А. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Рентгенограмма (признаки гиперинфляции: уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение ретростернального пространства, повышенная прозрачность легких, быстрое исчезновение легочного рисунка) Составьте представление о больном, определите тяжесть заболевания. ХОБЛ тяж степ эмфизематозный тип (30<офв<50, офв/фжел<0.7) Б. Какие препараты необходимо назначить для купирования обострения (указать дозы, пути введения и длительность назначения)? Кислородотерапия ,бронхолитики короткого действия (фенотерол дозированнный ингалятор, сальбутамол дозированный ингалятор) возможно добавление эуфиллина ((вводить медленно) — по 5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина, содержимое ампулы растворяют в 10–20 мл 40% раствора глюкозы.) если бронхолитики не помогли. преднизалон перорально от 30 до 40 мг\день в течние 7-10 дней, антибиотики: амоксиклав В. Необходимо ли продолжение лечения после купирования обострения? Один бронхолитик длительного действия (формотерол, сальметерол) + теофиллины медленного высвобождения (для усиления эффекта), при обострениях – ИГКС (будесонид, флутиказон). Сальметерол+флутиказон Г. Если да – то выберите необходимые и наиболее предпочтительные препараты и/или мероприятия: 1. Теофиллин пролонгированный (теопек) перорально регулярно 2. Сальбутамол ингаляционно по требованию 7. Беклометазон ингаляционно регулярно 9. Вакцинация против гриппа 11. Римантадин (ремантадин) курсами при обострении Окситропия бромид (оксивент) ингаляционно регулярно(м-хб) в схеме лечения тяж стадии нет. Д. Оцените взаимодействие назначенных препаратов между собой. Синергизм Задача № 4 Больная, 33 лет, страдает преимущественно аллергической (атопической) формой бронхиальной астмы в течение 7 лет. В детстве страдала диатезом на цитрусовые и шоколад, с 16-летнего возраста – поливалентная пищевая аллергия и крапивница. Обострения астмы обычно возникают поздней весной и летом, в период цветения растений или после погрешности в диете, и часто сопровождаются крапивницей. Приступы удушья купирует ингаляциями сальбутамола по 1-2 дозы. В осенне-летний период с целью профилактики приступов применяет кромогликат натрия (интал) по 2 ингаляции 3-4 раза в сутки, что недостаточно снижает частоту приступов бронхоспазма. Для лечения крапивницы обычно принимает хлоропирамин (супрастин) по 25 мг (1 таб.) 3 раза в день, с хорошим клиническим эффектом, однако отмечает при этом слабость и сонливость. В настоящее время наблюдается ухудшение самочувствия: приступы удушья возникают 3-4 раза в неделю. На коже – уртикарная сыпь. ОФВ1 = 82% от должного, проба с фенотеролом (беротеком) положительна. В крови – эозинофилия (12%). Сейчас пользуется только сальбутамолом. Обратилась в поликлинику с целью подбора терапии. А. Определите степень контроля бронхиальной астмы. БА,Легкая персистирующая степ.тяжести( чаще 1 раза в неделю, но не каждый день),частично контролируемая (более 2х эпизодов в неделю) Б. Определите необходимость назначения препаратов для базисной противовоспалительной терапии; обоснуйте Ваш ответ. Необходимо:» . В настоящее время наблюдается ухудшение самочувствия:» В. Если она необходима, то назовите наиболее предпочтительный(ые) препарат(ы) препаратов и обоснуйте Ваш выбор: Ступень 2: препарат неотлож. Помощи (инг. Бам быстрого действия или ингаляционные антихолинергические лс) + 1 препарат для контроля течения заболевания: ИГКС в низкой дозе или антилейкотриеновые ЛС) 2. Фенспирид (эреспал)- НЕТ!Противовоспалительное средство, оказывает антиэкссудативное действие, препятствует развитию бронхоспазма. Проявляет антагонизм с медиаторами воспаления и аллергии: серотонином, гистамином (блокада H1-гистаминовых рецепторов), брадикинином. Обладает миотропным спазмолитическим эффектом. При назначении в больших дозах снижает продукцию различных факторов воспаления (цитокины, производные арахидоновой кислоты, свободные радикалы). 4. Зафирлукаст (аколат) 5. Клемастин (тавегил) в/в с последующим переходом на пероральный приём – зачем если есть зафирлукаст? 6. Флутиказон (фликсотид) Г. Выберите оптимальную(ые) группу(ы) бронхорасширяющих препаратов, обоснуйте Ваш выбор, определите режим применения. 3. β2-агонисты короткого действия 5. М-холинолитики Д. Необходима ли замена антигистаминного препарата, если «да», то выберите препарат. Ответ обоснуйте 3. лоратадин (кларитин) Задача № 5 Больная Д., 20 лет, доставлена машиной скорой помощи. Дома после приёма ацетилсалициловой кислоты по поводу повышенной температуры тела (болеет ОРВИ) возник приступ удушья, купирован в машине введением аминофиллина (эуфиллина) в/в. Ранее ацетилсалициловую кислоту не принимала, обычно при гипертермии принимает парацетамол, но на этот раз его не оказалось. В анамнезе – детские инфекции. При расспросе выяснено также, что пациентка страдает вазомоторным ринитом. ЧДД – 20/мин, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧСС – 86/мин, АД – 130/80 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные, шумов нет. При ЛОР-обследовании – острый катаральный ринофарингит, полипоз носа. ОФВ1 = 78% от должного, проба с фенотеролом (беротеком) положительна. В остальном по органам и системам – без особенностей. А. Каково Ваше представление о больной? Аспириновая астма Б. Необходимо ли назначение пациентке противовоспалительных препаратов? Если да – то какая группа будет наиболее предпочтительной. Обоснуйте Ваш ответ. Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат.[5] Следует также принимать парацетамол с осторожностью.[1] В. Если подобный приступ повторится, то какой препарат и какой путь введения будет наиболее показан для его купирования? бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ингаляционные глюкокортикостероиды занимают лидирующее место в терапии. Преимущественно при аспириновой астме используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Г. Какие меры необходимо принимать для профилактики приступов? Десенситизация аспирином развития невосприимчивости больного к повторным дозам НПВП в период 24—72 часов послеприступа удушья, вызванного первой дозой. Stevenson показал, что метод улучшает контроль симптомов риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ИБС, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально. Задача № 6 Больной В., 49 лет, поступил в пульмонологическое отделение с частыми приступами удушья и эксператорной одышкой. Страдает бронхиальной астмой в течение 12 лет. Приступы удушья стали беспокоить после перенесённой ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Обычно обострения возникают в осеннее-весенний период, чаще – после простудных заболеваний. Три года назад, при выраженном обострении БА, принимал преднизолон в течение месяца (30 мг/сут, с постепенным снижением дозы и последующей отменой). Постоянно противовоспалительных препаратов не получает. В последние 2 недели, после заболевания гриппом, наблюдается ухудшение состояния, увеличивалась потребность в бронхолитиках: до 8-10 доз/сут сальбутамола в последние 2 дня, вместо обычных 2-4 доз; наросла одышка, кашель стал малопродуктивным. Температура тела нормальная. Акроцианоз, ЧДД – 28/мин. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 8 x 109/л (п/яд. – 3%, с/яд. – 57%, моноциты – 2%, лимфоциты – 28%, эозинофилы – 8%, базофилы – 2%), СОЭ – 12 мм/ч. При рентгенологическом исследовании в легких – без очаговых и инфильтративных изменений. ОФВ1 – 47%; при фармакологической пробе с фенотеролом (беротеком) - увеличение ОФВ1 на 16%. А. Определите патогенетический вариант и степень контроля бронхиальной астмы. Инфекционнозависимый вариант Неконтролируемая бронхиальная астма Б. Ваша тактика по купированию обострения заболевания: 1. Фенотерол (беротек) в/в капельно 2. Аминофиллин (эуфиллин) в/в капельно 3. Беклометазон ингаляционно 500 мкг – 2 р/с 4. Ипратропия бромид (атровент) ингаляционно 0,5 мг (2мл) – 4 р/с 5. Клемастин (тавегил) в/в 6. Кромогликат натрия (интал) ингаляционно 7. Дексаметазон в/в капельно 8. Преднизолон перорально 90 мг (мл) – 2 р/с – до 16 дней 9. Инфузионная терапия полиионными растворами В. Выберите режим дозирования выбранных препаратов и определите приблизительную длительность их назначения. См.п.2. Г. Определите необходимость назначения препаратов для базисной противовоспалительной терапии. Если она необходима, то назовите наиболее предпочтительную(ые) группу(ы) препаратов и обоснуйте Ваш выбор. Начинаем с 3 ступени: В-АМ быстрого д. (Фенотерол/Сальбутамол) Малые дозы иГКС (Будесонид/Флутикозон) В-АМ длит.д (Формотерол/Сальметерол) К примеру: Симбикорт (Будесонид 320 мкг, Формотерол 9 мкг – 1 доза 2 р/д), Сальбутамол 2 дозы (по 100 мкг) 4 р/с. Д. Выберите бронхорасширяющий(ие) перепарат(ы) для амбулаторного применения: 1. Ипратропия бромид (атровент) ингаляционно регулярно 2. Сальбутамол ингаляционно при приступах 3. Фенотерол (беротек) ингаляционно регулярно 4. Аминофиллин (эуфиллин) перорально при приступах 5. Теофиллин пролонгированный (теопек) перорально регулярно 6. Формотерол (форадил) ингаляционно регулярно Обоснуйте Ваш выбор. Задача № 7 Пациентка Д., 22 года, предъявляет жалобы на повышенную температуру тела (до 39,5°С), кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, резкую слабость, потливость, ломоту в икроножных мышцах. Данные жалобы появились после переохлаждения, 7 дней назад, состояние прогрессивно ухудшалось. К врачам не обращалась, в домашних условиях лечилась жаропонижающими и отхаркивающими средствами без значительного эффекта. В связи с ухудшением самочувствия и нарастанием симптомов была госпитализирована на пульмонологическое отделение. При обследовании: в клиническом анализе крови – лейкоциты – 13,2 x 109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 78%, палочкоядерные – 14%; эритроциты 4,2 x 1012/л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 24 мм/ч при рентгенологическом исследовании легких – корни легких не расширены, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны Из анамнеза известно, что у пациентки в анамнезе – аллергическая реакция на ампициллин в виде крапивницы. Установлен диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. |