Задачи по фармакологии. Задачи по фарме. Задачи по клин фарме Задача 1
 Скачать 82.13 Kb.
|
|
Задача № 17 Пациентка 48 лет в течение длительного времени страдает системной красной волчанкой, волчаночным нефритом, терминальной ХПН, в настоящее время находится на гемодиализе. В связи с основным заболеванием постоянно принимает метилпреднизолон 40 мг/сутки. В последнее время беспокоит слабость, утомляемость, изжога. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, пульс ритмичный - 90 ударов в минуту, болезненность в эпигастральной области при пальпации, по другим органам и системам – без особенностей. По данным клинического анализа крови - лейкоциты - 8,1 x 109/л, нейтрофилы – 45%, эритроциты - 2, 8 x 1012/л, гемоглобин - 95 г/л, ЦП - тромбоциты – 250 x109/л. Вопросы: 1. Предположите возможные причины состояния у данной пациентки? Стероидная(симптоматическая) язва как побочныцй эф при приеме преднизолона. Механизмы их развития? 2. Предложите дополнительные методы диагностики для подтверждения диагноза ФГДС? 3. Назначьте соответствующую терапию омепрозол 20мг 2 раза в день Задача № 20 Пациент 38 лет с системной красной волчанкой, люпус – нефритом, находится на гемодиализе в режиме 3 раза в неделю в связи с терминальной ХПН. Поступил на нефрологическое отделение в связи с появлением жалоб на слабость, постепенное нарастание температуры 37,2°С→ 37,8°С→38,2°С. При осмотре – кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Пульс – 98 ударов в минуту, удовлетворительных характеристик, АД -140/95, тоны сердца звучные, в точке аускультации митрального клапана - систолический шум, в остальных точках аускультации - без особенностей, в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Выполнены следующие исследования: Клинический анализ крови лейкоциты - 15,1 x 109/л, нейтрофилы – 95%, эритроциты - 3, 1 x 1012/л, гемоглобин - 100 г/л, тромбоциты –300 x 109/л Биохимический анализ крови общий белок - 60 г/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, АсТ – 15 ЕД/л, АлТ – 16 ЕД/л, билирубин – 15 ммоль/л, креатинин - 480 мкмоль/л ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС – 100 ударов в минуту Рентген легких – легочный рисунок усилен, корни не расширены, инфильтративных изменений не выявлено, синусы свободны ЭХО-КГ – сократительная способность миокарда сохранена (ФВ -60%), на митральном клапане выявляются вегетации, в остальном без особенностей Посев крови - на 2 сутки рост S.aureus (антибиотикограмма – бензилпенициллин –Р, оксациллин –Р, цефтриаксон – Р, цефотаксим – Р, гентамицин -Ч, ципрофлоксацин –УЧ, ванкомицин – Ч) Вопросы: 1)Поставьте диагноз, ответ обоснуйте Дз: Инфекционный эндокардит. Обоснование: систолический шум в области митрального клапана, наличие вегетаций на митральном клапане, бактериемия крови ( зол. стаф.) + симптомы интоксикации: фебрильная температура, лейкоцитоз, тахикардия. 2)При необходимости назначьте антибактериальную терапию с режимом дозирования На основании чувствительности к АБ: ципрофлоксацин –УЧ Учитывая, что у пациента терминальная ХПН, доза ципрофлоксацина должна быть уменьшена в 2 раза. Из побочных эфф-в: лейкопения, гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, тромбоцитоз, гемолитическая анемия. Назначим наверное его. Препарат следует вводить в/в капельно в течение 30 мин (доза 100 мг -уже уменьшена в 2 раза) и 60 мин (доза 200 мг- тоже уменьшена). Раствор для инфузии можно совмещать с 0.9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера, 5% и 10% раствором декстрозы (глюкозы). Кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения. гентамицин -Ч ванкомицин – Ч И у гентамицина и ванкомицина в противопоказаниях стоит тяжелая почечная недостаточность. 3)Предложите методы контроля эффективности проводимой антибактериальной терапии Оцениваем клинику и симптомы, должны исчезнуть признаки интоксикации. бак посев крови на наличие/отсутствие возбудителя клинический анализ крови: следим , чтобы не прогрессировала анемия и уходил лейкоцитоз Укажите длительность антибактериальной терапии см.выше Задача 21. Пациент 25 лет предъявляет жалобы на изменение консистенции стула (кащецообразный), частоты стула до 2 раз в день. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гайморитом, часто рецидивирует (за последний год обострения 1 раз в месяц, за это время принимал бесконтрольно различные антибактериальные препараты – ампициллин таб, цефтриаксон в/м, линкомицин в/м, азитромицин таб, амоксиклав таб). Также страдает хроническим панкреатитом. По результатам обследования: клинический анализ крови – L- 7,8*109 /л, Er- 4,3*10 12 /л, Hb -130г/л, СОЭ -10 мм/ч биохимический анализ крови АсТ -18 ммоль/лч, АлТ -22 ммоль/лч, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза -5,7 ммоль/л копрограмма - цвет – коричневый, слизь +, детрит +, растительная клетчатка (неперев ++, перев +), жир (нейтральный +,ж.к. + мыла+), крахмал (внеклеточный +, внутриклеточный +), йодофильная флора ++ УЗИ брюшной полости перегиб желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы Кал на дизбактриоз – патогенной флоры не обнаружено, снижение количества бифидобактрий и лактобактерий Вопросы: Предположите возможные причины изменения стула у данного пациента Выберите лекарственные средства, которые могли быть использованы в данном случае. Ответ обоснуйте Панкреатин (мезим-форте, креон) Бифидумбактерин Аципол Бификол Линекс Хилак –форте Энтерол Ответ: Т.к. по результатам УЗИ – диффузные изменения поджелудочной железы, в копрограмме – стул непереваренный, есть крахмал (Присутствие крахмала (амилорея) и клетчатки говорит о плохом расщеплении углеводов) все это свидетельствует о недостаточной экзокринной функции поджелудочной железы (выработка трипсина, амилазы, лактазы и др ферментов). По этому считаю, что данной пациентке необходимо назначить панкреатин. Панкреатин – это ферментное средство. Содержит панкреатические ферменты - амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. При заболеваниях поджелудочной железы компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции и способствует улучшению процесса пищеварения. В связи с тем, что данный пациент злоупотреблял антибактериальными средствами, у него имеется дисбиоз кишечника, о чем свидетельствует анализ кала на копрограмму. В копрограмме мы видим большое количество клетчатки, есть крахмал. Йодофильная флора в кале также является признаком нарушения микрофлоры кишечника. Бродильный дисбиоз превращается в дисбактериоз (колит), если в поле зрения появляются слизь с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. Кроме того, появляется патологическая йодофильная флора (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковидная флора). Также появление йодофильных бактерий возможно при функциональной недостаточности поджелудочной железы и желудочного переваривания. По этому данному пациенту необходимы пробиотики – аципол. Аципол – пробиотик, который представляет собой лиофилизированную смесь живых лактобацилл и кефирных грибков, которые предварительно были инактивированы путем прогревания. В состав препарата входят живые ацидофильные лактобактерии. Препарат Аципол обладает противомикробной активность относительно микроорганизмов вызывающих инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта. Антибактериальный эффект препарата объясняется антагонизмом представителей кишечной микрофлоры относительно других бактерий. Лактобактерии способствуют синтезу жирных кислот в просвете кишечника, что приводит к изменению рН. Снижение рН среды кишечника приводит к снижению роста патогенных микроорганизмов, улучшению перистальтики кишечного тракта и изменению метаболизма аммиака. Аципол, восстанавливая нормальную микрофлору кишечника, способствует нормализации синтеза витаминов группы В, витамина К и других эндогенных биологически активных веществ. Препарат стимулирует процесс переваривания пищи и способствует усилению абсорбции питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. За счет улучшения моторики и перистальтики кишечного тракта, препарат Аципол препятствует застою пищи в кишечнике и, соответственно, уменьшает процессы гниения в просвете толстой кишки. Задача № 22 Больной С., 45 лет, поступил в стационар по скорой помощи с подозрением на прогрессирующую стенокардию. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет страдает хроническим панкреатитом. При осмотре предъявляет жалобы на жгучие боли за грудиной без иррадиации, возникающие после еды и длящиеся в течение 30 – 40 минут, также отмечает появление неприятных ощущений за грудиной после приема пищи и последующего принятия горизонтального положения. На боли впервые обратил внимание неделю назад. Самостоятельно принимал валидол без эффекта. Последний болевой синдром длился более часа. Бригадой скорой помощи были введены анальгин с папаверином внутримышечно, нитроглицерин под язык. Боль постепенно купировалась. На ЭКГ – синусовый ритм, НБПНПГ. А. Определите необходимые методы исследования для уточнении диагноза. Рентгенологическое исследование лежа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в пищевод Эндоскопическое исследование с биопсией Эзофаготонокимография (манометрия) Суточная рН-метрия - основной метод контроля эффективности лечения. Билиметрию проводят для выявления щелочных (желчных) рефлюксов Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода Омепразоловый тест (3-7-дневное лечение омепразолом) Тест Бернстайна (тест Бернстайна - введение в пищевод соляной кислоты, положителен,если симптомы появляются) Б. Определите целесообразность назначении спазмолитиков в данной клинической ситуации . Не целесообразно (т.к. расслабит сфинктер пищевода, что приведёт к усугублению лчения болезни). В. Какие препараты наиболее предпочтительны для лечении данного пациента: 1. Альмагель перорально при болях 2. Омепразол перорально за 30 минут до еды 3. Фамотидин внутривенно 120 мг 2 раза в сутки 4. Метоклопрамид перорально 5. Изосорбида мононитрат 2 раза в сутки перорально 6. Калия аспаргинат перорально 3 раза в сутки 7. Домперидон (мотилиум) перорально Обоснуйте Ваш выбор. Задача № 23 Больная К., 60 лет, год назад получила эрадикационную терапию амоксициллином, метронидазолом и омепразолом по поводу Нelicobacter pylori(H.p.) - ассоциированного дуоденита. В анамнезе хронический токсический гепатит. В течение последних двух недель пациентку беспокоили ноющие боли в эпигастрии, возникающие через 30 минут после еды. Ежедневно употребляет алкоголь 25 мг в перерасчете на этиловый спирт, курит в течение 40 лет до 20 сигарет в сутки. При проведении уреазного дыхательнного теста получен положительный ответ. Клинический анализ крови –Er- 2.5*10 12 /л; L- 5,8*109 /л; Hb -100г/л; ЦП – 1,2; СОЭ -10 мм/ч биохимический анализ крови АсТ -48 ммоль/лч, АлТ - 50 ммоль/лч, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза -5,7 ммоль/л А. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для данной пациентки? Уточните диагноз. Обязательные лабораторные исследования (однократно): общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; гистологическое исследование биоптата; цитологическое исследование биоптата; два теста на HP (уреазный и дыхательный); общий белок и белковые фракции; ПЦР кала на НP бактериоскопия; общий анализ мочи. Обязательные инструментальные исследования (однократно): Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и щёточным цитологическим исследованием. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчных путей и поджелудочной железы. Диагноз: Основной: Диффузная форма хр гатсрита типа В (ассоциированного с H.pylori). Осложнение: В12-деф.анемия. Б. Какое значение имеют ее вредные привычки для развития и прогноза заболевания? Курение и алкоголь – факторы, способствующие обострению и прогрессированию ХГ. В. Какое лечение вы назначите? Лечение ХГ - 14 дней: Омепразол 20 мг 2 р/д. Субсалициллат Висмута 120 мг 4 р/д. Тетрациклин 500 мг 4 р/д Метронидазол 500 мг 3 р/д. Лечение В12-деф.анемии: Кобаламид по 1000 мкг в/м до ретикулоцитарного криза, далее – по 1000 мкг в/м 1-2 раза в месяц пожизненно. Задача № 24 Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически стул черного цвета. В анамнезе ИБС и остеоартрит коленного сустава, по поводу которых в течение последних 2-х лет принимает метопролол 75 мг 2 раза в день; симвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки; диклофенак 50 мг 3 раза в день. При ФГДС – слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидерином, уреазный дыхательный тест – отрицательный. Гемоглобин – 85 г\л, сывороточное железо – 7 ммоль\л. А. Определите причину развития гастропатии у данной пациентки. Поражение НПВС Б. Какие препараты необходимо назначить для лечения (указать дозы, пути введения и длительность назначения)? Обоснуйте Ваш выбор. Омепразол 20-40мг/сут или мизопростол 800мгк/сут на 4 приема внутрь Недели 2 вероятно В. Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки. Обоснуйте Ваш выбор. Селективные нпвс – целекоксиб, ГКС Г. Оцените взаимодействие подобранных препаратов после коррекции терапии остеоартрита между собой. Задача № 25 Больной Т., 63 лет, по поводу стенокардии 2 ф.к и бронхиальной астмы более 5 лет постоянно принимает дилтиазем 60 мг 2 раза в сутки per os, аспирин 100 мг per os, теофиллин замедленного высвобождения 500 мг перед сном per os и беклометазон 200 мкг 2 раза в сутки ингаляционно. При ухудшении бронхиальной астмы добавляет ингаляции сальбутамола. Поступил в стационар с жалобами на загрудинные боли. При ФГДС – эрозивный эзофагит дистального отдела пищевода. Тест с физической нагрузкой отрицательный. Вопросы: 1. Проведите диф. диагностику появления загрудинных болей, определите причину. Походу токсическое действие на сердце дилтиазема и сальбутамола 2. Определите тактику лечения имеющегося заболевания. Сменить дилтиазем на верапамил, симбикорт? 3. Определите возможность развития нежелательной побочной реакции. 4. При необходимости проведите коррекцию назначенной терапии. Задача № 26 Пациентка 26 лет страдает Неспецифическим язвенным колитом, в связи с чем принимает сульфасалазин 500 мг 4 раза в день. Через 3 месяца от начала лечения больная поступила в стационар с жалобами на сохранение болей в животе, диарею, примесь крови в стуле и появление ярко-оранжевого окрашивания мочи. При ФКС было обнаружено наличие язв проксимального отдела толстого кишечника. Вопросы: 1. Какое дополнительное обследование необходимо провести больной? Биопсия??? 2. Определите критерии эффективности и безопасности проводимой терапии сульфасалазином. Неэффективен, обострение произошло. Клиника НЯК сохранена. Необходим ОАК для контроля явлений гематотоксичности. 3. Какую информацию о препарате врач обязан был сообщить пациентке? Окрашивание мочи 4. Дополните лекарственную терапию. Преднизолон 15-60мг/сутки 5. Какие мероприятия Вы можете предложить для профилактики гематотоксичности сульфасалазина? Ответ обоснуйте. Назначение фолиевой кислоты 0.002 г 3 раза в день. Сульфасалазин уменьшает ее всасывание в тонком кишечнике, первым от нехватки фолиевой кислоты страдает костный мозг. Задача № 27 Больной Б., 36 лет страдает диареей, возникающей в каждой командировке. По работе выезжает в отдаленные регионы на короткий срок от 3 до 6 дней, 10 – 12 раз в год. При нарушении стула самостоятельно принимает антибиотики и лоперамид. В последнее время диарея сохраняется и при возвращении домой, в связи с чем обратился к врачу. При обследовании кала на дисбактериоз избыточный рост Сlostridium difficile. Проведена фиброколоноскопия. Установлен диагноз псевдомембранозный колит. Вопросы: Какова причина сохраняющейся диареи у пациента? Антибиотик-ассоциированная диарея вследствие бесконтрольного приема антибиотиков Назначьте лекарственную терапию пациенту. Препаратом первого выбора для терапии антибиотик-ассоциированной диареи является метронидазол, прием внутрь каждые 8 часов (взрослые 0,25—0,5 г; ). При неэффективности терапии метронидазолом показано назначение ванкомицина в виде питья каждые 6 часов (взрослые 125 мг на прием) Затем сорбенты (полифепан), затем эу- и про- биотики (Бактисубтил, Бифидумбактерин). Показано ли продолжение применения лоперамида? Нет, это не этиотропная терапия Задача № 28 Пациентка Р., 27 лет была госпитализирована с диагнозом желтуха в инфекционное отделение. При обследовании – билирубин 331 ммоль/л, протромбиновое время по Квику – 61 сек, АЛТ – 635 Е/л, АСТ – 599 Е/л, щелочная фосфотаза – 213 Е/л. АД – 160/80 мм.рт.ст. Вирусологические исследования не дали результата. При сборе анамнеза выявлено, что больная в течение месяца принимала диклофенак по поводу ушиба правой стопы и постоянно принимает пероральные контрацептивы: этинилэстрадиол/гестоден (линдинет). Был поставлен диагноз гепатит лекарственного генеза. Вопросы: Объясните причину развития желтухи . Вероятнее всего, этинилэстрадиол повлиял на метаболизм диклофенака (он, например, ускоряет глюкуронирование, что могло привести к повышению концентрации диклофенака в крови и усилению гепатотоксического эффекта). Также, эстрогены могут являться причиной развития холестаза. Ваша тактика лечения? Отмена выуказанных препаратов, дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы ( Гептрал по 1 таблетке 2-4 раза в день в течение 2-3 недель, или Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 недель) Задача № 29 Пациентка 58 лет, жалуется на боли в левом подреберье, возникающие через 10 мин. после приёма жареной, острой пищи. Кроме того беспокоят ноющие боли в тазобедренных суставах. По данным гастроскопии выявлен антральный гастрит, обнаружен Helicobacter pylori; при рН-метрии – повышенная секреция соляной кислоты. Самостоятельно в течение длительного времени принимала антациды (альмагель, маалокс). По данным рентгенографии – остеопороз бедренных костей. Вопросы: А. Объясните причину развития остеопороза у данной пациентки? Б. Подберите лекарственную терапию для лечения гастрита 1. альмагель 1 ст. л. 6 раз через 1-2 часа после еды 2. фосфалюгель по 2 пакетика за 30 мин. до еды 3. де-нол 1 таб. 3 раз/сут. + 1 таб. на ночь 4. фамотидин по 40 мг на ночь 5. панкреатин (мезим-форте) 10 000ЕД 3 раза во время еды |