Задачи по фармакологии. Задачи по фарме. Задачи по клин фарме Задача 1
 Скачать 82.13 Kb.
|
|
Ответ: А:При длительном приеме могут возникать гипофосфатемия (особенно при низком содержании фосфатов в пище), гиперкальциурия, нефрокальциноз, гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция. Алюминия гидроксид при низком содержании фосфатов в пище может приводить к развитию недостаточности фосфора в организме. Поэтому при применении алюминия гидроксида, особенно длительном, следует обеспечить достаточное поступление фосфатов с пищей. В:Отмена антацидов, обеспечить достаточное поступление фосфатов с пищей,и пищи богатой кальцием. Назначение препаратов кальция и витамина D3. Задача № 30 Больной Л., 21 год, поступил с жалобами на изжогу, боли в эпигастрии, усиливающиеся ночью и купирующиеся приёмом соды на короткое время с последующим возобновлением болевого синдрома При ФГДС выявлена язва (0,3 см) в луковице 12-перстной кишки; Helicobacter pylori +++. Диагноз – язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori в фазе обострения. Больной получал трехкомпонентуную эрадикационную терапию (омепразол, кларитромицин, амоксициллин), при контрольном исследовании – при ФГДС – рубцующаяся язва, единичные эрозии, тест на Н.p.- (отриц) Вопросы: А. Объясните причину возобновления болевого синдрома при приеме соды. Ответ:Так как при приеме соды происходит взаимодействие соды с соляной кислотой,и это приводит к образованию СО2 и Н2О,в результате растяжения желудка идет стимуляция париетальных клеток фундального отдела-секреция НСI. Б. Назначьте лекарственную терапию: 1. альмагель 1 ст. л. 6 р\сут через 1,5-2 часа после еды 2. фосфалюгель 1 пакет 3 р\сут + 1 пакет на ночь 3. омепразол 20 мг 2 р/сут. 4. де-нол 2 таб. 2 р/сут. 5. фамотидин 40 мг 2р/сут 6. амоксициллин + кларитромицин В. Укажите возможные побочные реакции от выбранного(ых) Вами препарата(ов): Нарушение стула 2. остеопороз 3. образование эрозий в ЖКТ 5. окрашивание стула в черный цвет 6. энцефалопатия 7. снижение либидо Сухость во рту 9. тахикардия 10. нарушение аккомодации Задача №31 Пациентка П. 65 лет поступила на отделение урологии в связи с впервые выявленным эпизодом гематурии. Из анамнеза: длительно страдает артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, персистирующая форма, по поводу чего принимает варфарин в подобранной дозе 5,0 мг/сутки (связь с белками плазмы 97-99%). МНО при этом поддерживается на уровне 2-3. Также принимает эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки (связь с белками плазмы 50%), соталол 80 мг 2 раза в сутки (практически не связывается с белками плазмы). Недавно после диспансеризации произведена смена антиаритмической терапии. Назначен амиодарон в насыщающей дозе 200 мг 3 раза в сутки (связь с белками плазмы 95%). Клинический анализ крови: эритроциты 3,5 х1012/л; гемоглобин 95 г/л; лейкоциты 6,2 х 109/л (п/я 2; с/я 67; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 25%; моноциты 3%); тромбоциты 210 х 109/л. По данным биохимического анализа крови мочевина 7 ммоль/л; креатинин 65 мкмоль/л. В коагулограмме МНО 7; АЧТВ 25 с. Не лихорадит. Консультирована гинекологом – гинекологической патологии не выявлено. Проведена цистоскопия – патологии не выявлено. Вопросы: 1.Проведите дифференциальный диагноз Ответ: с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек,опухоли почек,МКБ,заболевания крови??,Инфекционные заболевания?? 2.Какое (какие) из лекарственных средств могло (могли) явиться причиной появления вышеописанных симптомов? Ответ: Варфарин. 3.Объясните вероятный механизм возникновения гематурии Ответ: На фоне амиодарона значимо усиливается эффект варфарина, что может вызвать тяжелое кровотечение; при сочетанном применении дозу антикоагулянта необходимо снизить на 1/3–1/2 и постоянно контролировать МНО. 4.Какие терапевтические мероприятия следует назначить? араты. Ответ: при сочетанном применении дозу антикоагулянта необходимо снизить на 1/3–1/2 и постоянно контролировать МНО. Или отменить варфарин пока МНО не снизится до 2-3 и на назначение викасола по 1 мл.(я бы так сделал PS) Как-то так ….простите за ошибки,спешил …еще протокол писать..)) Лучше хоть что-то чем ваще ниче…) Задача № 32 Пациентка 30 лет, длительное время наблюдается у эндокринолога по поводу токсического зоба, в связи, с чем получает мерказолил 20 мг х 2 раза в сутки. В последнее время беспокоит слабость, мелькание мушек перед глазами, одышку, периодические носовые кровотечения, кровоточивость десен. При осмотре – кожные покровы бледные, пульс – 98 ударов в минуту, АД- 110/70, тоны сердца приглушены, слабый систолический шум во всех точках аускультации, при аускультации легких – везикулярное дыхание, хрипов, побочных дыхательных шумов нет, живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, периферических отеков нет. По результатам обследования: Клинический анализ крови: эритроциты 3,5 х1012/л; гемоглобин 95 г/л; ретикулоциты –1%, гематокрит – 22% лейкоциты 3,2 х 109/л (нейтрофилы – 40%; эозинофилы 3%; базофилы 1%; лимфоциты 48%; моноциты 8%); тромбоциты 50 х 109/л, СОЭ - 40 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок– 72 г/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, АсТ – 15 Е/л, АлТ – 16 Е/л, билирубин общ -10 мкмоль/л, К+ - 4,5 ммоль/л, Na+ - 141 ммоль/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, креатинин 79 мкмоль/л, мочевина – 4,0 ммоль/л Общий анализ мочи – цвет - желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1015, белок - нет, эпителий - 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – нет. Гормоны щитовидной железы: ТТГ – 3,5 мк/МЕ/мл; Т3 – 2 нмоль/л; Т4 – 140 нмоль/л. УЗИ брюшной полости, почек – без особенностей Рентген легких - органы грудной клетки в пределах возрастных изменений Вопросы: Поставьте предварительный диагноз, ответ обоснуйте Предложите дополнительные диагностические методы для подтверждения диагноза Назначьте соответствующую терапию ОТВЕТ: Апластическая анемия (выражающихся в анемии (уменьшение количества эритроцитов), лейкопении (уменьшение лейкоцитов), тромбоцитопении (уменьшение тромбоцитов) и лимфопении (уменьшение лимфоцитов). Для больных характерны общие признаки анемического синдрома: бледность кожи, слабость, утомляемость, одышка и учащение сердцебиения при нагрузках. В результате тромбоцитопении развивается геморрагический синдром, который выражается в виде мелких и крупных кровоизлияний различной локализации, а в тяжелых случаях, даже кровотечений (носовых, маточных, кишечных и др.) Дополнительно :Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Необходима отмена лекарства. С заместительной целью применяют трансфузии эритроцитной массы, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора. Кортикостероидные гормоны, в частности преднизолон,дозы преднизолона должны быть достаточно велики (60 - 80 мг в сутки), при отсутствии эффекта - в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.Применяются также иммуносупрессанты (циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин 15-20 мг/кг в течение 5 дней. ) Задача № 33 Пациентка 64 лет обратилась к врачу терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Была обследована - при осмотре выявлено увеличение также шейных, подмышечных лимфоузлов, в клиническом анализе крови было выявлен лейкоцитоз 45 х 109/л за счет абсолютного лимфоцитоза, анемия, тени Боткина-Гумпрехта. Выполнена биопсия лимфоузла - выявлена диффузная инфильтрация лимфоузла зрелыми лимфоцитами. Установлен диагноз хронический лимфолейкоз. Была назначена полихимиотерапия: циклофосфамид+винкристин+преднизолон. Вопросы: Предложите методы оценки эффективности и безопасности схемы назначенной терапии Оцените взаимодействие предложенных препаратов Предложите методы оценки эффективности и безопасности схемы назначенной терапии: эфф -клинический (исчезновение клиники), лабораторный, микроскопия л.у–какая ремиссия, полная или частичная, есть ли стабилизация процесса, анализ выживаемости. Безопасность – токсичность, (особенно гемо), тошнота, рвота, аллопеция, поражения ЖКТ. До начала и во время лечения (с небольшими интервалами) необходимо определение уровня гемоглобина или гематокрита, числа лейкоцитов (общее, дифференциальное), тромбоцитов, азота мочевины, билирубина, креатинина, концентрации мочевой кислоты, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, измерение диуреза, удельной плотности мочи, выявление микрогематурии, ур-ня К Оцените взаимодействие предложенных препаратов : циклофосфамид - алкилир. цитостатик+винкристин – противоопух. алкалоид из барвинка розового, блокирует метафазу митоза+преднизолон (ГК ослабляют токс. Д-е циклофосфамида, однако повыш. Возм. Вторич инф-й.) Вообще это стандартная схема терапии, наз. CVP Задача № 34 Пациент 52 лет находится на отделении травматологии после проведенной операции протезирование тазобедренного сустава, страдает сопутствующей кардиологической патологий: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ГБ 3ст АГ 2ст, риск 3. В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений получает гепарин п/к 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7 дней, из кардиологической терапии – тромбо асс 100 мг 1 раз в сутки, метопролол 12,5 мг 2 раза в сутки, каптоприл 25 мг 2 раза в сутки, нитроминт по требованию. В послеоперационном периоде беспокоит слабость, периодическая кровоточивость десен. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание снижение уровня тромбоцитов до 155 х 109/л (при поступлении 230 х 109/л) в коагулограмме АЧТВ - 45с В связи, с чем на консультацию был вызван врач-терапевт. Вопросы: Укажите возможные причины изменения состояния у пациента Предложите дополнительные диагностические методы Предложите меры помощи в данном случае При одновременном применении с антикоагулянтами (гепарин антикоагулянт прямого действия)отмечается увеличение риска кровотечений в результате синергизма основных терапевтических эффектов применяемых средств.
Задача № 44 Пациент Р. 52 лет, обратился за медицинской помощью в связи с жалобами на сухой удушливый кашель без отхождения мокроты. За последний год отмечает повышение цифр артериального давления до 150/90 мм рт. ст., также беспокоит одышка при физической нагрузке, был установлен диагноз гипертоническая болезнь, ХСН по поводу чего около недели получает периндоприл 5 мг 1 раз в сутки. Аллергологический анамнез не отягощен, привычные интоксикации отрицает. ЧСС 50 ударов в минуту. АЧТВ 28 секунд; D-димер – отрицательно; Rg-грамма органов грудной клетки – усиление легочного рисунка, явления застоя. Вопросы: 1. С чем может быть связано развитие сухого кашля у данного пациента? Объясните патогенез. Прием иАПФ периндоприла приводит к угнетению разрушения брадикинина, соответственно он накапливается в организме, вызывает дилатацию сосудов и отек слизистой оболочки бронхов. 2. Какую терапию следует назначить данному пациенту Валсартан 80 мг 1 раз/сут -Является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II. Не ингибирует АПФ, следовательно, накопления брадикинина не происходит. 3.В случае недостаточной эффективности выбранной терапии, объясните ее причину? Какая группа препаратов может быть добавлена к терапии? Не знаю, почему не эффективна. Если так, добавляем диуретик в небольших дозах- индапамид 1.25 мг/сут. Задача №45 Пациентка А. 53 лет длительно страдает артериальной гипертензией, максимальные подъемы артериального давления до 170/90 мм рт ст, эмоционально лабильна, часто на фоне эмоциональной нагрузки возникают сердцебиения, экстрасистолия. К врачам не обращалась, терапии не получала. В последние 6 месяцев эпизодически стали беспокоить боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при большой физической нагрузке и купирующиеся в покое. Недавно выявлен сахарный диабет 2 типа. Контролирует диетой. При биохимическом анализе крови обращает внимание повышение холестерина до 7 ммоль/л, дислипидемия. Вопросы: Выберите наиболее подходящие для данной пациентки лекарственные препараты (выбор обоснуйте с точки зрения патогенеза симптомов) 1) Бета-адреноблокатор. • блокада бета-рецепторов сердца от влияния катехламинов →уменьшение сердечного выброса и ЧСС, вследствие чего снижается потребность миокарда в кислороде и снижается АД (антиишемический и гипотензивный эффект) • антиаритмический эффект. Эффективны в лечении суправентрикулярных аритмий, в частности симптоматической синусовой тахикардии на фоне психоэмоционального стресса. • предупреждают процесс ремоделирования миокарда, а в данном случае он неизбежен, т.к. у пациентки очень высокие показатели АД и судя по всемуанамнез довольно длительный. • Уменьшение ОПСС при длительном приеме → гипотензивный эффект Недостаток: Ухудшают липидный профиль, ↑ уровень триглицеридов и ЛПНП (кроме β-а\б с СМА - пиндолол). 2) Ингибитор АПФ • антигипертензивное действие • кардио- и вазопротективное действие ( предупреждают ремоделирование) • антиишемическое действие (увеличивают объемную скорость коронарного кровотока и уменьшают напряжение стенок желудочков). • метаболический эффект : липидный профиль не изменяется • выраженное нефропротективное действие ( очень важно, т.к. при СД почки являются органом-мишенью) 3) Антагонист кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, нифедипин) · Антигипертензивный и антиангинальный эффект (Антигипертензивное действие обусловлено прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Антиангинальное действие со способностью расширять периферические артериолы → уменьшение ОПСС → снижение преднагрузки → снижение потребности миокарда в кислороде) · гиполипидемическая активность 4) Статины • Снижение ЛПНП и аполипопротеидов • Снижение триглециридов и увеличение ЛПВП • Улучшение функции эндотелия • Уменьшение процессов окисления ЛПНП • Физико-химическая стабилизация и истощение липидного ядра бляшки • ингибирование тромбообразования • Противовоспалительный эффект 5) Антиагрегант (аспирин) обязательно. препарат первого ряда при лечение ИБС. 6) Диуретик Нет необходимости. Отеков нет, застойные явления по малому кругу не выявлены. Для снижения АД уже назначены б-адреноблокаторы и иАПФ. (могу ошибаться)). 7)нитраты по требованию обязательно. • Расширение венозных сосудов – снижение преднагрузки – уменьшение объема наполнения камер сердца – облегчение работы сердца – снижение потребности миокарда в кислороде • Расширение артерий – снижение постнагрузки – выключение рефлекса с барорецепторов – уменьшение силы сокращений – облегчение работы сердца – снижение потребности в кислороде • Улучшение питания миокарда (особенно субэндокардиальных отделов) в фазу диастолы за счет снижения давления в коронарных сосудах • Увеличение коллатерального кровотока мелкие коронарные артериолы расширяются больше, чем крупные – нет эффекта обкрадывания Какие неблагоприятные побочные эффекты можно ожидать от назначенной терапии, как контролировать их развитие? При приеме б- адреноблокаторов ухудшается липидный профиль, необходимо контролировать у ровень ЛПНП, триглициридов крови; обязателен контроль АД, ЧСС, ЭКГ ввиду возможного усиленного гипотензивного эффекта из-за сочетанной терапии БАБ и иАПФ; контроль трансаминаз, креатинкиназы, т.к. характерно их повышение при приеме статинов; корректируем при необходимости дозы гипотензивных препаратов, т.к. аспирин снижает их эффективность. Задача № 46 Пациентка И. 48 лет. Протезирован митральный клапан после перенесенного эндокардита. Назначен варфарин в подобранной дозе 2,5 мг в сутки, МНО на уровне 3. Страдает ожирением, стала отмечать подъемы артериального давления до 150/90 мм рт ст. Обратилась к врачу, было рекомендовано изменение образа жизни. Пациентка стала придерживаться диеты. Резко изменила рацион питания – заменила мучную пищу на зеленые салаты в большом количестве, снизила употребление соли. Заменила черный чай и кофе на зеленый чай. Спустя 3 недели появился внезапный удушливый кашель, одышка, возник эпизод кровохарканья. Госпитализирована в стационар. Из обследования: ЧСС 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт ст. Аускультативно акцент второго тона на легочной артерии, звук работы протезированного клапана. На рентгенограмме органов грудной клетки снижение воздушности легочной ткани в форме клина. В биохимическом анализе крови повышен уровень D-димера. МНО - 0,8. Вопросы: 1)Поставьте диагноз |