Задачи по фармакологии. Задачи по фарме. Задачи по клин фарме Задача 1
 Скачать 82.13 Kb.
|
|
ТЭЛА 2)Объясните причину возникновения данного состояния. ТЭЛА возникает по 4-м причинам: нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. В данном случае большую роль сыграло недостаточный фибринолиз из-за низкой эффективности варфарина. 3)Объясните механизм снижения эффективности варфарина При повышении употребления пищевых продуктов, богатых витамином К, на фоне подобранной стабильной дозы Варфарина сильно ослабляется его действие и образуются тромбы. Максимальное количество витамина К (3000 - 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. 4) Определите тактику лечения пациентки Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. 1) вспомогательная оксигенотерапия 2) увеличение ОЦЖ. 3) инотропные препараты: эфедрин в/в, 5—10 мг, повторить при необходимости; адреналин в/в, 10—50 мкг, повторить при необходимости 3) При наличии легочной гипертензии в сочетании с правожелудочковой недостаточностью возможность инфузии НТГ (0,25—1 мкг/кг/мин) в качестве легочного вазодилататора. 4) Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при наличии внутренних источников кровотечения или неудовлетворительном хирургическом гемостазе. Гепарин в/в, 5000 ЕД болюсно, с последующей инфузией 1000 ЕД/ч, с коррекцией для поддержания АЧТВ на уровне, по крайней мере вдвое превышающем нормальный. Тромболитическая терапия является спорным приемом. Задача № 47 Пациент К. 78 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с внезапно развившимся отеком легких. При обследовании АД 60/30 мм рт ст, ЧСС 110 ударов в минуту. Пульс слабый, регистрируются желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. Из анамнеза: длительно страдает артериальной гипертензией, осложнившейся хронической сердечной недостаточностью, в последнее время на уровне 4 ф.кл. Камеры сердца дилатированы. Фракция выброса левого желудочка 18%. Вопросы: Выберите наиболее оптимальный инотропный препарат для пациента: Допамин Адреналин Дигоксин Строфантин Объясните Ваш выбор с точки зрения патогенеза. Выберите дозу и способ введения препарата Ответ: нам необходимо увеличить сократительную способность миокарда и поднять АД. Лучше всего подойдет допамин. Вводить в/в в дозе 2-4 мкг/кг в мин. Лечение начинают с малых доз, которые при необходимости постепенно увеличивают до получения оптимального эффекта. Допамин влияет на допаминэргические рецепторы, что приводит к расширению чревных артериол и сосудов почек. Сердечные гликозиды оказывают положительный ионотропный эффект только в высоких дозах (для дигоксина больше 0,375 мг/сут, однако в таком случае высок риск развития интоксикации и ухудшения прогноза. Особенно высок риск интоксикации у пожилых пациентов (обусловлено более высокими концентрациями гликозидов в крови). По этому считаю что сердечные гликозиды данному пациенту не показаны. При неэффиктивности допамина вводят адреналин п/к 0,2 мл. Задача № 48 Пациентка А. 56 лет поступила в стационар в связи с ухудшением течения ИБС стенокардии напряжения. Длительно получает комплексную терапию: ацителсалициловая кислота (тромбо асс 100 мг per os); бета-блокаторы – метопролол 50 мг 2 раза в сутки; мононитраты – эфокс 20 мг 2 раза в сутки per os, и-АПФ – периндоприл 10 мг 1 раз в сутки. На этом фоне состояние было стабильным, стенокардия напряжения на уровне 3 ф.кл., артериальное давление – 130/80 мм рт ст. Всю терапию получала в полном объеме. В последнее время отмечает появление ангинозных приступов, в связи с чем госпитализирована в стационар. Вопросы: 1.С чем может быть связано ухудшение течения стенокардии напряжения? 2.Выберите тактику дальнейшего ведения пациентки 3.Какие меры профилактики подобных явлений следует предпринять? Ответ: 1. Связано с развитием ишемии, которая возникла из-за окклюзии сосудов. Скорее всего здесь имеется атеросклеротическое поражение сосудов. 2. Снижение содержания липидов в крови является обязательным компонентом в лечении стабильной стенокардии. Эти препараты назначают независимо от исходного уровня холестерина в крови, цель – снизить холестерин ЛПНП менее 2,5 ммоль/л. Препараты: симвастатин 20-40 мг в день, розувастатин (начальная доза 10 мг 1 раз в сутки, при необходимости доза м.б. увеличена до 20 мг в сутки через 4 недели). При лечении статинами следует контролировать функцию печени (обычно уровень трансаминаз) и не комбинировать их с фибратами во избежании миопатий. Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться оптимального контроля уровня липидов, то возможно присоединение ингибитора обратного всасывания холестерина – эзетимиба. Фоном, повышающим эффективность этой группы лекарств, является гипохолестериновая диета с ограничением желтков, печени, жирных сортов мяса. 3. меры профилактики - следим за уровнем АД, ЧСС, липидным профилем. Задача №49 Пациент М. 68 лет поступил в стационар в связи с недавно выявленной стенокардией напряжения. Была назначена терапия – ацетилсалициловая кислота 100 мг; метопролол 25 мг 2 раза в сутки внутрь; симвастатин 10 мг на ночь внутрь, нитросорбид сублингвально по требованию. На 3й день терапии отметил головокружение, частота пульса составляла 45 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Ангинозные боли не беспокоят. Знает, что у сестры и матери была чрезмерно выраженная седативная реакция на амитриптилин. Вопросы: С чем может быть связана брадикардия? проявление ИБС индивидуальная реакция на симвастатин индивидуальная реакция на ацетилсалициловую кислоту результат лекарственного взаимодействия Какой генетический полиморфизм может быть у данного пациента Мутация в гене CYP2D6 мутация в гене CYP3A4 мутация в гене CYP2C9 Какие меры следует предпринять отменить метопролол Подобрать дозу метопролола отменить симвастатин подобрать дозу симвастатина отменить ацетилсалициловую кислоту подобрать дозу ацетилсалициловой кислоты Задача №50 Пациентка 68 лет. Длительно страдает артериальной гипертензией, осложнившейся фибрилляцией предсердий, хронической сердечной недостаточностью; полгода назад перенесла инфаркт миокарда. Постоянно принимает метопролол, варфарин, эналаприл, гипотиазид, дигоксин, нитраты короткого действия по требованию. На этом фоне фракция выброса ЛЖ – 50%; ЧСЖ – 66/мин; явлений застоя нет. В ходе выполнения суточного мониторирования ЭКГ были обнаружены частые желудочковые экстрасистолы, несколько пробежек желудочковой тахикардии. Концентрация дигоксина в плазме крови – 1 нг/мл. К – 4,1 ммоль/л Вопросы: Какова причина возникновения аритмии? дигиталисная интоксикация: концентрация дигоксина в крови должна быть 0,5-0,8 нг/мл Как следует скорригировать антиаритмическую терапию? увеличить дозу метопролола Какие параметры оценки эффективности и безопасности терапии следует включить в план обследования? повтор суточного мониторирования ЭКГ повтор анализа на концентрацию дигоксина оценка интервала QT Контроль МНО Можно ли в данном случае ожидать какие-либо лекарственные взаимодействия? метопроло+дигоксин -угнетение ав проводимости метопролол +энап ; гипотиазид+энап; гипотиазид+метопролол- усиление гипотензивного действия гипотиазид+дигоксин -повышение токсичности дигоксина за счёт потери к |