Задачи по фармакологии. Задачи по фарме. Задачи по клин фарме Задача 1
 Скачать 82.13 Kb.
|
|
А. Предположите возможного (возможных) возбудителя (ей) данного заболевания S.pneumoniae (H.influenza) Б. Назначьте эмпирическую антибактериальную терапию на основании данных о возможных возбудителях и данных анамнеза; обоснуйте свой выбор. Средняя степень тяжести (поражение 1 доли, температура 39,5°С) => внутрь респ.ФХ (Левофлоксацин) по 1 т. (0,5г) – 2 р/д до еды 7 – 14 дней. В. Какие исследования необходимо сделать до назначения антибактериальных препаратов; какие исследования необходимо провести для оценки эффективности и безопасности назначенной антибактериальной терапии, и в какие сроки. Общий анализ крови, мочи. Рентгенография легких в двух проекциях. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму. Посев мокроты с количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам. Г. По какому(им) критерию(ям) Вы будете оценивать эффективность проводимой терапии? Критерии эффективности: 1) Клиническая эффективность: положительная динамика на 2-3 сутки, 2) микробиологические критерии – посевы во время и после терапии, 3) положительная рентгенологическая динамика, 4) снижение лейкоцитов и ПЯЛ. Д. При эффективности назначенной схемы лечения укажите критерии достаточности антибактериальной терапии. Клинико-лабораторные критерии достаточности а/б терапии, после чего препарат м.б отменен: • 2-3 дня нормальной температуры • Отсутствие интоксикации • Стабильная гемодинамика (отсутствие артер гипотензии, тахикардии) • ЧДД не выше 20 в мин • Полож динамика основных симптомов - кашель, количество мокроты, хрипы в легких, болезненность живота, отделяемое по дренажу • Отсутствие гнойной мокроты (при бронхолегочных инф), пиурии и лейкоцитурии при мочевых инф • Полож рентгенограф динамика • Количество лейкоцитов в крови < 9*109/л • Кол-во п/я нейтрофилов <7%. Задача № 8 Пациентка А., 77 лет, поступила на хирургическое отделение с явлениями острой кишечной непроходимостью. При экстренной операции была обнаружена опухоль левой половины сигмовидной кишки, обтурирующая просвет; перфорации кишки выявлено не было. Произведена левосторонняя гемиколэктомия. Перед операцией был введён цефуроксим 1,5 г в/в за 30 минут до операции. В послеоперационном периоде, в ОРИТ, получала в/в ципрофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки. В связи с дыхательной недостаточностью продолжала находиться на ИВЛ. На 2-е сутки после операции температура тела – в пределах 36,8-37,2 °С; лейкоциты – 10 x 109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 75%, палочкоядерные – 5%. На 8-е сутки послеоперационного периода (на продолжающейся ИВЛ) отмечено повышение температуры до 38,2-39°С; нарастание уровня лейкоцитов до 17,2 x 109/л (сегментоядерные нейтрофилы – 83%, палочкоядерные – 14%). При санации трахео-бронхиального дерева получено умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. На рентгенограмме грудной клетки – инфильтрация легочной ткани в средних отделах правого легкого. Диагностирована поздняя вентилятор-ассоциированная нозокомиальная пневмония. А. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? 1) рентгенологические признаки абсцедирования (деструкция на месте предсуществовавшей легочной инфильтрации); 2) гистологические признаки пневмонии (по данным прижизненной биопсии лёгкого); 3) или в сочетании с двумя из следующих: а - лихорадка (>38,3°С), б - лейкоцитоз (>10·109/л), в - гнойная трахеобронхиальная секреция. Для повышения ценности результатов микробиологических исследований предложено использовать забор материала инвазивными методами («защищённая» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ, мини-БАЛ) Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии [1].
* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, «в/в наркоманы» - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillusspp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз - P.aeruginosa, Enterobacter spp.,Acinetobacter spp. Б. Укажите возможных возбудителей данного заболевания. В. Выберите антибактериальный(е) препарат(ы) для лечения данной патологии. Задача № 9 Пациент Л., 43 лет, поступил в ОРИТ с жалобами на удушье. Контакт с больным затруднён из-за выраженной экспираторной одышки, однако со слов родственников установлено, что пациент в течение длительного времени (около 20 лет) страдает атопической бронхиальной астмой средней степени тяжести, по поводу чего наблюдается в поликлинике. Обострения происходят обычно в конце весны-начале лета, во время цветения растений. В последние несколько лет в периоды обострений обычно принимает ингаляционно беклометазон (беклоджет) по 250 мкг 2 раза в сутки, формотерол по 200 мкг 2-3 раза в сутки и сальбутамол по требованию. Настоящее обострение возникло на даче: в течение недели беспокоили приступы удушья (сначала – 1-2 в день), купировавшиеся ингаляциями сальбутамола. Кроме сальбутамола использовал формотерол и кромогликат натрия (интал) по 10 мг 4 раза в сутки (бекламетазона с собой не было). Однако частота приступов постепенно увеличивалась. В день госпитализации использовал около 15-ти разовых доз сальбутамола, но состояние прогрессивно ухудшалось: очередной приступ удушья не купировался, стала нарастать одышка, появился акроцианоз, по поводу чего была вызвана неотложная помощь, и пациент был госпитализирован. Объективно: положение вынужденное (сидит, наклонившись вперёд, опираясь на руки), кожа влажная, лицо цианотичное, слышны дистантные хрипы, ЧДД – около 40 в минуту; при аускультации – многочисленные сухие хрипы, над отдельными участками лёгких дыхание не выслушивается. В клиническом анализе крови – высокая эозинофилия; при исследовании кислотно-основного состояния – гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз. При спирографии – ОФВ1 = 18% от должного. А. Охарактеризуйте состояние больного; обоснуйте Ваш ответ.-приступ ба тяжелый Б. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи: 1. Назначение флутиказона ингаляционно 2. Введение фенотерола (беротека) в/в капельно 2- 3. Ведение аминофиллина (эуфиллина) в/в капельно 1-4. Назначение сальбутамола ингаляционно через небулайзер 5. Введение натрия гидрокарбоната в/в капельно 6. Проведение инфузионной терапии полиионными растворами 7. Назначение ипратропия бромида (атровента) ингаляционно 8. Введение дексаметазона в/в капельно 9. Введение хлоропирамина (супрастина) в/в 10. Назначение амброксола перорально 11. Проведение оксигенотерапии увлажнённой кислородно-воздушной смесью Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл). Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оценитеэффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. Ипратропия бромид (атровент) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл). Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин. В. Определите совместимость выбранных лекарственных препапартов Сальбутамол* Аминофиллин усиливает (взаимно) бронхолитический эффект и повышает риск развития гипокалиемии. Г. Какова будет Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента? Критерии эффективности лечения После купирования приступа повторить определение ПСВ (пиковой скорости выдоха). Хороший ответ на проводимую терапию: состояние стабильное; уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких; ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной). Неполный ответ на проводимую терапию: состояние нестабильное; симптомы выражены в прежней степени; сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания; нет прироста ПСВ. Плохой ответ на проводимую терапию: симптомы выражены в прежней степени или нарастают; ПСВ уменьшается. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при: тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе; подозрении на развитие осложнений; отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию; дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов. В стационар также следует направлять пациентов: несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы; страдающих психическими заболеваниями. При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильномсостоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами. Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей:курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку. Запретить приём р-адреноблокаторов. Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога)для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии). Обучение в астмашколе. Задача № 14 Пациент 68 лет с сахарным диабетом, синдромом диабетической нефропатии, хроническим пиелонефритом. Из сопутствующей патологии ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК, ГБ 3 ст, АГ 3 ст, риск 4. В настоящее время обратился в поликлинику в связи с субфебрилитетом (температура тела 37,5-37,8 в течение 2 недель), также беспокоит небольшая болезненность в поясничной области. При осмотре – обращает на себя внимание АД -150/90, незначительная болезненность при поколачивании по поясничной области, по остальным органам и системам – без особенностей. Выполнены следующие исследования: клинический анализ крови: лейкоциты - 9,3 x 109/л, нейтрофилы – 80%, эритроциты - 4,1 x 1012/л, гемоглобин - 128 г/л, тромбоциты – 310 x 109/л, СОЭ -40 мм/ч Биохимический анализ крови общий белок– 58 г/л, глюкоза - 9,1 ммоль/л, АсТ – 15 Е/л, АлТ – 16 Е/л, билирубин общ -15 мкмоль/л, К+ - 4,5 ммоль/л, Na+ - 138 ммоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л, креатинин 148 мкмоль/л, мочевина – 9,0 ммоль/л Общий анализ мочи – цвет - желтый, прозрачность - мутная, относительная плотность - 1004, белок - 0,3 г/л, эпителий - 3-5 в поле зрения, лейкоциты – 30-40 в поле зрения, бактерии +++ Посев мочи - рост Ps.aeruginosa 10 x 106 КОЕ/мл (антибиотикограмма - цефтриаксон - Р, цефотаксим – Р, цефтазидим - УЧ, ципрофлокссацин –Ч, гентамицин -Ч) Вопросы: 1. Укажите причину обращения пациента в поликлинику, ответ обоснуйте Пиелонефрит проявляется тупыми болями в пояснице, ноющего характера низкой или средней интенсивности, повышением температуры тела до 38-40°С, ознобами, общей слабостью, снижением аппетита и тошнотой (могут иметь место как все симптомы сразу, так и лишь часть из них) 2 Предположите возможные причины латентного течения данного заболевания? Всвязи с сопутсвующими заболеваниеями и зарактером течения основого заб-я. 2. Предложите антибактериальные препараты для лечения данного пациента? Фторхинолоны Цефалоспорины 3 с антисинегнойной активностью Карбапенем+аминогликозид Флуконазол . Все препараты назначают на 3-5 дней 3. Какую группу антибактериальных препаратов не желательно использовать в данном случае? имипинем + циластатин (1:1) Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином Амикацин Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения ??? Для адекватной антибактериальнойтерапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14]. Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%. 4. Учитывая наличие сопутствующей кардиологической патологии - предложите лекарственную терапию Задача № 15 Пациентка 24 лет, на сроке беременности 20 недель предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,1С, болезненность в поясничной области, болезненное и учащенное мочеиспускание. Вышеуказанные жалобы появились 3 дня назад после переохлаждения. Из анамнеза известно, что с 15 лет страдает хр. пиелонефритом. При осмотре - кожные покровы бледные, пульс – 79 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны сердца – звучные, шумов нет, в легких – везикальное дыхание, хрипов нет, периферических отеков нет, поколачивание по поясничной области – болезненное. По результатам обследования: в биохимическом анализе крови - без особенностей, в клиническом анализе крови - лейкоциты - 12,3 x 109/л, нейтрофилы – 90%, эритроциты - 3,1 x 1012/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты – 310 x 109/л, СОЭ -9 мм/ч в общем анализе мочи - лейкоцитурия, бактериурия, в остальном без особенностей посев мочи – рост Klebsiella pneumonia 10 x 104 КОЕ (антибиотикограмма - амоксициллин/клавуланат – Ч, цефтриаксон - Ч, цефотаксим -Ч, цефтазидим –Ч, ципрофлоксацин –Ч, гентамицин –Ч, имипенем/циластатин - Ч ) Был установлен диагноз хронический пиелонефрит, обострение Вопросы: 1. Какие группы антибактериальных препаратов противопоказаны в данном случае и почему? При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие. 2. Подберите безопасную этиотропную антибактериальную терапию для беременной пациентки учитывая выявленного возбудителя. Укажите группы препаратов и препараты выбора полусинтетические пенициллины (метициллин); пенициллины (ампициллина, оксациллина, метициллина)); Нитрофураны (фурадонин, фурамаг) сульфаниламидные препараты (бисептол). 3. Предложите методы контроля эффективности антибактериальной терапии Ан крови, мочи, посев. Задача № 16 Пациент 22 лет поступил на нефрологическое отделение с диагнозом хронический гломерулонефрит. Для верификации формы заболевания была выполнена пункционная биопсия, на 4 сутки после процедуры появление жалоб на озноб, повышение температуры тела до 39 °С. При осмотре обращает на себя внимание - профузное потоотделение, тахикардия (ЧСС - 102 уд в минуту), резкая болезненность при пальпации области правой почки, болезненность и защитное напряжение мыщц спины справа, болезненность при пальпации живота, преимущественно справа. По результатам обследования: клинический анализ крови: лейкоциты - 17,3 x 109/л, нейтрофилы – 95%, эритроциты - 4,1 x 1012/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты – 310 x 109/л, общий анализ мочи – лейкоциты – все поле зрения, эритроциты -1-2 в поле зрения, бактерии ++; УЗИ - абсцесс правой почки В экстренном порядке пациент прооперирован Вопросы: 1. Требуется ли проведение антибактериальной терапии? Ответ обоснуйте да как профилактика осложнений 2. Если «Да», то предложите возможные схемы антибактериальной терапии фторхтнолоны(левофлоксацин по 0,5 2 р/с), аминопениц-ны(амокиклав 0,375 3раза в сутки),ЦС 3-4 поколение(цефтриаксон, цефтазидим по 1-2 г в сутки в 3 приема), карбопенемы(меропенем по 0,5 3р/сутси), комбинированная терапия |