Структура патологоанатомического диагноза и клинико-анатомического эп. Структура патологоанатомического диагноза и клинико-анатомическ. Л. Д. Журавлева
 Скачать 142.5 Kb.
|
|
Ульяновская государственная сельскохозяйственная академия Факультет ветеринарной медицины Л.Д. ЖуравлеваСтруктура патологоанатомического диагноза и клинико- анатомического эпикриза. (Методическое пособие для студентов факультета ветеринарной медицины) Ульяновск 2007 УДК 619:616 Л.Д. Журавлева Структура патологоанатомического диагноза и клинико- анатомического эпикриза. (Методическое пособие для студентов факультета ветеринарной медицины) Ульяновск, ГСХА, 2006 Рецензент: к.в.н. Конова Л.Б. Утверждено на заседании методической комиссии факультета ветеринарной медицины УГСХА протокол №_________от________________2007 г. Ульяновская государственная сельскохозяйственная академия, 2007 Введение. Работа патологоанатома охватывает всю систему охраны здоровья животных, не замыкается в рамках только своей профессии. Поэтому патологоанатом должен обладать знаниями по всем ветеринарно- медицинским специальностям. Особые требования предъявляются к достоверности оформления заключения о смерти животных и патологоанатомического диагноза, который обозначается как «окончательный диагноз». Отменить патологоанатомический диагноз без согласия патологоанатома можно только после проведения независимой ветеринарно- медицинской экспертизы по решению суда. В методическом пособии представлены правила оформления патологоанатомического диагноза, клинико- анатомического заключения о смерти и приведены практические примеры оформления клинико- анатомического эпикриза при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти. Структура патологоанатомического диагноза. Правильно оформленный патологоанатомический диагноз служит:
Патологоанатомический диагноз записывается в виде трех рубрик:
Считается, что монокаузальный, бикаузальный варианты летальных исходов регистрируются в 50% секционных наблюдений, мультикаузальный- в 10- 15%.
монокаузальном генезе заболевания и смерти.
Основное заболевание (первоначальная причина смерти)- это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в терминах, которые сами по себе или через тесно связанные с ними или обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. К основным заболеваниям относятся отравления, травмы, патологическое состояние с общей этиологией и патогенезом, заболевание по поводу которого производилось лечение. Может быть несколько заболеваний, из которых выбирается то, которое имело большее значение в танатогенезе, или считается более тяжелым. Примеры основного заболевания: травматический перикардит, рожа, рак. Эквивалентом основного заболевания могут быть так называемые «вторые болезни» и обстоятельства несчастного случая. «Вторые болезни» возникают после излечения ранее бывшего заболевания, но которое оставило после себя органический дефект, который и привел к смерти. Примеры «вторых болезней»: послеоперационная грыжа после давней лапаротомии; цирроз печени вследствие длительного применения цитостатиков; сепсис на фоне туберкулеза. В ранге основного заболевания могут быть ятрогенные заболевания- это все патологические процессы, состояния или реакции, возникающие под влиянием ветеринарных действий и им обусловленных, наслаивающихся или сочетающихся с тем заболеванием, по поводу которого проводилось вмешательство, и требующее обособленного лечения. Примеры ятрогенных заболеваний: осложнения оперативных вмешательств; осложнения диагностических мероприятий; неправильное проведение лечебных мероприятий (септический шок на внутривенное введение бактериально загрязненного инфузионного раствора). Ятрогенные заболевания пишутся в рубрике основного заболевания, если от них наступила смерть.
Осложнением основного заболевания называют: патологический процесс, который патогенетически или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода. Примеры осложнений основного заболевания: разрыв сердца с гемотампонадой сердечной сумки в результате трансмурального инфаркта передней стенки миокарда; каловый перитонит при раке ободочной кишки. Из приведенных примеров видно, что все осложнения имеют иную от основного заболевания этиологию.
Сопутствующие заболевания- это те нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники и вскрытия не имели этиологической и патогенетической связи с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывали влияние на их течение и развитие неблагоприятных влияний, не играли существенной роли в генезе смерти. Примеры сопутствующих заболеваний: хронический калькулезный холецистит, не ущемленная паховая грыжа, хронический бронхит.
бикаузальном заболевании и генезе смерти. Основное заболевание может быть представлено 2-мя нозологическими единицами. В этом случае, в патологоанатомическом диагнозе оба заболевания пишутся в 1-ой рубрике как «комбинированное основное заболевание» в виде:
Расположение нозологических единиц в диагнозе основного комбинированного (конкурирующего) заболевания определяется танатологической значимостью, в то же время зависит и от решения патологоанатома. 2.1. Структура патанатомического диагноза при конкурирующем основном заболевании. К конкурирующему основному заболеванию относятся самостоятельные нозологические единицы, которые совпадают по времени, утяжеляют течение болезни, сокращают время патогенеза и ускоряют танатогенез. Примеры оформления бикаузального конкурирующего заболевания в патологоанатомическом диагнозе: обструктивный крупозный ларинготрахеит; двусторонняя крупноочаговая гнойно- фибринозная пневмония. В данном случае непосредственная причина смерти: двусторонняя крупноочаговая гнойно- фибринозная пневмония. 2.2. Структура патологоанатомического диагноза при сочетанном заболевании. Сочетанное заболевание характеризуется тем, что входящие в него нозологические единицы:
Пример оформления сочетанного основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе: косой чрезвертельный перелом правого бедра со смещением костных отломков, гематома мягких тканей верхней трети ребра; гипостатическая пневмония; истощение. Непосредственная причина смерти: пневмония. 2.3. Структура патологоанатомического диагноза при сочетании основного заболевания с фоновым. Фоновое заболевание имеет важное значение в развитии основного заболевания, так как:
Пример фонового заболевания: авитаминоз А становится фоном для развития инфекционных болезней (туберкулеза, сальмонеллеза, пиелонефрита, пневмонии). Пример оформления сочетания основного заболевания с фоновым в патологоанатомическом диагнозе. Основное заболевание: массивная двусторонняя пневмония. Фоновое заболевание: центральный узловато- разветвленный рак правого нижнедолевого бронха (гистологически- мелкоклеточный рак). Осложнение: острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Непосредственная причина смерти: острая легочно-сердечная недостаточность. Бронхопневмония. 3. Структура патологоанатомического диагноза при мультикаузальном заболевании и генезе смерти. Мультикаузальный диагноз включает в себя следующие полипатии: 1.Семейство болезней («синтропии»)- этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний (включает в себя более 2-х болезней, взаимно утяжеляют патологический процесс). 2.Ассоциация болезней («сходство»)- случайные сочетания нескольких болезней или состояний, которые этиологически и патогенетически не связаны друг с другом, но в совокупности приводят к смерти. При полипатиях на первое место в комбинированном основном заболевании выносится та нозологическая единица, которая по мнению патолога, при прочих равных условиях, играет наибольшую роль в танатогенезе. Пример оформления основного заболевания при полипатиях в патологоанатомическом диагнозе: Основное заболевание: бородавчатый митральный эндокардит: деформация и сращение створок клапана, сращение и укорочение сухожильных нитей. Фоновое заболевание: бронхоэктатическая болезнь, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких; Осложнение: гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, миогенная дилатация сердечных полостей, тромбоэмболия легочной артерии. Непосредственная причина смерти: тромбоэмболия легочной артерии. 4. Требования к составлению клинико- патологоанатомического эпикриза. Клинико- анатомический эпикриз является заключением ветврача после патологоанатомического вскрытия. Он представляет собой суждение о механизме и причине смерти, сделанные на основании сопоставления клинических и патологоанатомических данных. Составление эпикриза тесно связано с формулировкой патологоанатомического диагноза, поэтому эпикриз и диагноз взаимно дополняют друг друга. Клинико- анатомический эпикриз должен включать следующие разделы:
Примеры оформления клинико- анатомического эпикриза: Пример №1. При монокаузальном генезе смерти лошади на вскрытии установлено:
Оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае может быть следующим: на основании патанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (всякие другие, если они были) прихожу к выводу, что смерть лошади, 18 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (300 мл крови). При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом. Фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков, что говорит о давности инфаркта в пределах 5-6 суток. Обнаруженные при вскрытии камни в желчном пузыре значимой роли в танатогенезе не имели. По этой причине они отнесены в рубрику сопутствующих заболеваний. Пример №2. При бикаузальном генезе смерти кошки (комбинированном сочетанном заболевании) на вскрытии установлено:
При гистологическом исследовании опухоли установлена глиобластома, ишемический инфаркт с распадом ткани. Клинико- анатомический эпикриз можно изложить в такой редакции: на основании патанатомического вскрытия, гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть кошки, 12 лет, наступила от комбинированного основного заболевания в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга. Развился выраженный отек головного мозга и дислокация его ствола, отчего и наступила смерть больной кошки. В данном случае патологоанатомический диагноз оформлен в виде комбинированного основного заболевания (п.п 1 и 2). А найденный на вскрытии хронический обструктивный бронхит и камни почечной лоханки (п. 3) отнесены к сопутствующим заболеваниям, т.к. они не играли существенной роли в танатогенезе Пример № 3. При мультикаузальном генезе смерти на вскрытии собаки установлено:
Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка. Гистологически - множественные метастазы и абсцессы в легких. Причина смерти - септицемия. Первый вариант клинико- анатомического эпикриза. На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, бактериологического и гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть собаки, 5 лет, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: прогрессирующего гнойного тромбофлебита яремной вены, инфекционного бронхиолита и пахово- мошоночной грыжи, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть собаки. Второй вариант можно дать в такой редакции: Собака в возрасте 5 лет поступила в клинику для операции по поводу пахово- мошоночной грыжи. Через 1 неделю после операции в связи с ухудшением состояния, выраженной одышки и сердечной недостаточности, была проведена интенсивная терапия путем введения инфузионных растворов в яремную вену. Однако состояние животного ухудшилось, развился синдром яремной вены и сепсис, подтвержденный клинически. При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит яремной вены, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек мягких тканей шеи и плечевого пояса. При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, и признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5 суток. В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы. Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка. В данном случае анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита, пахово- мошоночную грыжу и ее операцию, а также инфекционный бронхит включить в основне заболевание (2-е и 3-ие места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии. В справке о смерти собаки следует указать:
2.
Заключение: непосредственная причина смерти – сепсис. Таким образом, в приведенных выше примерах оформления клинико- анатомического эпикриза, в 1-ом абзаце их сформулировано короткое и однозначное заключение патологоанатома о первичной причине смерти при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти. А текст клинико- анатомического эпикриза является развернутым описанием секционного наблюдения. 5. Требования к сопоставлению (сличению) клинического и патологоанатомического диагнозов. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов применяют понятие «совпадение» или «расхождение» для сличения только рубрики «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Отдельно приводится сопоставление диагнозов по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти) и основным сопутствующим заболеваниям, что записывается при их несовпадении как нераспознанное смертельное осложнение (сопутствующее заболевание) при совпадении диагнозов по первоначальной причине смерти. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозоологии из рубрики основного заболевания, если неправильно диагностированы:
Следовательно, при конкурирующем основном заболевании расхождение диагнозов будет любое недиагностированное основное заболевание. В патологоанатомическом диагнозе, по сравнению с клиническим диагнозом, может изменяться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, что было на 1-ом месте, перейдет на 2-ое, и наоборот). В случае совпадения диагнозов оставляют очередность, принятую в клиническом диагнозе. 5.1. Категории расхождения диагнозов. Категория расхождения диагнозов определяется как по значению диагностической ошибки для исхода заболевания, так и по возможности или невозможности правильной прижизненной диагностики заболевания. 1-ая категория расхождения диагнозов – заболевание не было распознано из-за тяжести состояния больного животного, распространенности патологического процесса. 2-ая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано в связи с отсутствием необходимых методов исследования. Правильный диагноз не был поставлен. 3-ья категория расхождения диагнозов – неправильная диагностика повлекла за собой ошибочные врачебные вмешательства, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. 5.2. Диагностические ошибки патологоанатомов могут быть объективного и субъективного характера. К объективным ошибкам следует отнести:
К субъективным ошибкам относятся:
При сличении диагнозов по основному заболеванию решение принимается единолично патологоанатомом. Без его согласия диагноз и заключение о смерти никто не может отменить, кроме судебного решения по результатам независимой судебной экспертизы. ПРИЛОЖЕНИЕ Практические примеры структуры патологоанатомических диагнозов и клинико- анатомических эпикризов. Пример №1. Патоморфология при сегментарной плевробронхопневмонии у поросенка.
пневмония.
Причина смерти: прогрессирующая сегментарная плевробронхопневмония. Клинико- анатомический эпикриз.На основании вскрытия поросенка установлена хроническая сегментарная бронхопневмония. Деструктивные изменения в легких привели к возникновению множества бронхоэктатических абсцессов из-за нарушения дренажной функции легких. Нагноению в бронхах способствовало некробиотическое воспаление легочной ткани. К воспалению легких присоединился хронический серофибринозный плеврит. Не рассосавшийся экссудат явился источником разрастания соединительной ткани и частичной облитерации левой плевральной полости. Пример №2.Патоморфология врожденной пневмопатии у поросенка.
Причина смерти: врожденная пневмопатия. Клинико- анатомический эпикриз. Поросенок новорожденный, зрелый, нежизнеспособный. В результате ослабления его дыхательной мускулатуры и частичного закрытия дыхательных путей слизью после рождения развился вторичный ателектаз легких, что сыграло ведущую роль в танатогенезе. Пример №3. Патоморфология острого серозно- катарального гастроэнтерита у поросенка.
Причина смерти: токсическая диспепсия, острый гастроэнтерит. Клинико- анатомический эпикриз. При вскрытии трупа поросенка основная патология установлена в желудке и тонком отделе кишечника- острое серозно- катаральное воспаление. В результате дегидратации организма, метаболического ацидоза возникло нарушение электролитного обмена, что привело к гипергликемии и аутоинтоксикации организма со стороны желудочно- кишечного тракта. Пример №4. Патоморфология при аскаридозе у свиньи.
Причина смерти: биотоксикоз в результате интенсивной инвазии аскаридами. Клинико- анатомический эпикриз. На вскрытии установлена интенсивная инвазия тонкого кишечника аскаридами. Они вызвали механическое, токсическое и дистрофическое воздействие на организм свиньи. Дистрофические расстройства выразились в исхудании животного, нарушении функции желудочно- кишечного тракта. Миграция личинок вызвала развитие очаговой бронхопневмонии. Пример №5. Патоморфология отравления кролика нитритом натрия.
Причина смерти: отравление нитритом натрия. Клинико- анатомический эпикриз. Из катамнеза установлено, что на кролике отрабатывался механизм действия метгемоглабинообразующего яда - нитрита натрия. Данное вещество в организме вызвало гемолиз эритроцитов, образование метгемоглобина, что привело к нарушению переноса кислорода к тканям и их кислородному голоданию, расстройству функции центральной нервной системы. В результате метгемоглобинемии возник острый бронхоспазм и остановка дыхания. Пример №6. Патоморфология острой формы сальмонеллеза у поросенка.
Причина смерти: острый сальмонеллез. Клинико- анатомический эпикриз. У поросенка в возрасте 2-х месяцев клинически был установлен сальмонеллез: высокая температура, септические явления, коньюнктивит, диарея. Диарея сопровождалась коликообразными болями. При патологоанатомическом вскрытии трупа установлена острая форма сальмонеллеза. Морфологическая картина воздействия сальмонелл проявилась катарально- геморрагическим энтеритом, мезентериальным лимфанодулитом, спленитом, общим цианозом с тяжелым ангидремическим расстройством кровообращения в желудочно- кишечном тракте и нарушением функции сердца из-за недостаточности его кровоснобжения (агональный цианоз). Клинический диагноз- сальмонеллез подтвержден и патологоанатомически Пример №7. Патоморфология внутриутробного хламидиоза у теленка.
Причина смерти: пневмония, внутриутробный хламидиоз. Клинико- анатомический эпикриз. При проведении иммунофлюоресцентной микроскопии гистосрезов легких, оболочек мозга, поджелудочной железы установлена патология, характерная для внутриутробного хламидиоза. Пневмонию следует рассматривать как основную причину смерти. Пример №8. Патоморфология плевроперитонита у курицы.
Причина смерти: хронический вторичный плевроперитонит. Клинико- анатомический эпикриз. При вскрытии курицы в возрасте 6 мес установлен хронический плевроперитонит, который осложнил течение бронхопневмонии, привел к развитию общего истощения и сепсису. Пример №9. Патоморфологические изменения у курицы от непосредственного действия травмы (расклев).
Причина смерти: постгеморрагическая анемия. Клинико- анатомический эпикриз. Смерть курицы наступила от вторичного наружного кровотечения из раны клоаки в результате распространившегося за пределы демаркационного воспаления травматического некроза. Кровопотеря привела к падению кровяного давления и остановке работы сердца. Пример №10. Патоморфология мочекислого диатеза у курицы
Причина смерти: хроническая гиперурекемии. Клинико- анатомический эпикриз. Несбалансированный аминокислотный рацион, авитаминоз В6 привели к развитию минеральной стромальной дистрофии. Избыток в крови мочевой кислоты привел к полисерозиту, образованию в мочеточниках уролитов. Пример №11. Патоморфология хронического сальпингита у курицы- несушки.
Причина смерти: первичный сальпингит. Клинико- анатомический эпикриз. Развитию серозно- фибринозного сальпингита у курицы способствовало неполноценное кормление, клеточное содержание, что привело к атонии яйцепровода и нарушению созревания фолликулов и яиц. Условнопатогенная микрофлора, распространившаяся по яйцепроводу, привела к снижению резистентности тканей органов яйцеобразования и развитию в них дистрофических и воспалительных процессов. Пример №12. Патоморфология перинатальной асфиксии плодов крольчат.
Причина смерти: асфиксия. Клинико- анатомический эпикриз. Во время родов асфиксия плодов была обусловлена слабостью родовой деятельности (нарушение сократительной способности матки) крольчихи. Пример №13. Патоморфология доношенного мертворожденного теленка..
Причина смерти: интранатальная асфиксия плода, обусловленная слабостью родовой деятельности (нарушение сократительной способности матки) у коровы. Пример №14. Патоморфология перинатальной смерти у котенка.. 1. Интранатальная асфиксия: жидкая темная кровь, сливные кровоизлияния на серозных покровах.
Причина смерти: аноксия. Клинико- анатомический эпикриз. На основании патанатомического вскрытия, анамнестических данных (патология родов: затылочное предлежание, родоразрешение с помощью щипцов), прихожу к заключению, что смерть котенка наступила от аноксии, в связи с затяжными родами, осложненными затылочным предлежанием плода. Пример №15. Патоморфология неонатальной смерти ягненка. 1. Травматическое субдуральное кровоизлияние. 2. Отек и набухание головного мозга с вклинением его стволовой части в шейную дуральную воронку.
Причина смерти: мозговая кома. Клинико- анатомический эпикриз. Из анамнеза установлено, что в процессе затрудненных родов на голову ягненка накладывали акушерские щипцы, что привело к возникновению субдурального кровоизлияния. Возник синдром отека головного мозга и смещение его стволовой части в шейную дуральную воронку. Смерть наступила в ранний неонатальный (третьи сутки- день 2), от мозговой комы. Список литературы.
Содержание. Введение.________________________________________________3 Структура патологоанатомического диагноза.
при монокаузальном генезе заболевания и смерти____________4
мультикаузальном заболевании и генезе смерти____________7
эпикриза_______________________________________________8
и патологоанатомического диагноза_______________________12 Приложение ____________________________________________15 Список литературы_______________________________________20 |