Лабораторная диагностика сифилиса. Лабораторная диагностика сифилиса. Шевченко А.А.. Лабораторная диагностика различных форм сифилиса
 Скачать 41.3 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО Волгоградский Государственный Медицинский университет Лабораторная диагностика различных форм сифилиса Выполнила: студентка 6 курса 4 группы Медико-биологического факультета Шевченко Алина Андреевна Волгоград, 2021 ОглавлениеМетоды лабораторной диагностики сифилиса 3 Прямые методы 3 Обнаружение бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии 3 Метод ДНК-зондирования или гибридизации нуклеиновых кислот 3 Непрямые методы 4 Трепонемные тесты 4 Постановка реакции Вассермана с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4 Реакция иммобилизации бледных трепонем 6 Реакция иммунофлюоресценции 8 Реакция пассивной гемагглютинации 10 Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) является распространенным серологическим тестом, прочно укоренившимся в лабораторной практике. обладает достаточно высоким уровнем эффективности при исследовании. 10 Нетрепонемные тесты 12 Литература 13 Методы лабораторной диагностики сифилисаВсе методы лабораторной диагностики сифилиса можно условно разделить на следующие: 1. Методы непосредственного выявления возбудителя в материале из очагов поражения (прямые тесты): − темнопольная микроскопия; − молекулярно-биологические методы детекции ДНК бледной трепонемы (полимеразная цепная реакция или ДНК-зондирование); − заражение кроликов инфицированным материалом от больных. 2. Методы серологической диагностики сифилиса, базирующиеся на выявлении антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови (или в спинномозговой жидкости). Прямые методыОбнаружение бледной трепонемы методом темнопольной микроскопииПолученный серум исследуют в нативном препарате в темном поле зрения или в виде окрашенных препаратов. Каплю полученного серозного экссудата помещают в центр тонкого обезжиренного предметного стекла и покрывают покровным стеклом. Между линзой темнопольного микроскопа и покровным стеклом помещают маленькую каплю иммерсионного масла, с которой и контактирует линза микроскопа. Яркого освещения препарата добиваются поворотами зеркала и движениями тубуса микроскопа. В темном поле должны появиться движущиеся светящиеся частицы, эпителиальные клетки, лейкоциты. Бледная трепонема выглядит в виде тонкой спирали или тонкого нежного пунктира с серебристым оттенком. Метод ДНК-зондирования или гибридизации нуклеиновых кислотМетод ДНК-зондирования или гибридизации нуклеиновых кислот базируется на использовании, как и в методе ПЦР, искусственно синтезированных нуклеотидов, которые называются зондами. Вначале из образцов клинического материала выделяют ДНК, потом ее денатурируют и фиксируют на нитроцеллюлозном фильтре. Затем происходит этап гибридизации с ДНК-зондом, способным специфически гибридизироваться с ДНК искомого возбудителя. На концах зонда имеются метки в виде сульфоновых групп или биотина, напротив которых имеются моноклональные антитела. После окончания гибридизации фильтр проявляют иммуноферментным методом путем последовательного добавления коньюгата и субстрата. Окрашивание в соответствующих точках свидетельствует о наличии тестируемой ДНК в исследуемом образце. Непрямые методыТрепонемные тестыТрепонемные тесты - используются специфические АГ трепонем, обязательные для подтверждения диагноза. Являются более сложными и дорогостоящими, но и более специфичными и чувствительными. К ним относятся: − реакция связывания комплемента (реакция Вассермана) с трепонемным антигеном (РСКт); − реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ); − реакция иммунофлюоресценции (РИФ); − реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); − иммуноферментный анализ (ИФА); − иммуноблотинг. Постановка реакции Вассермана с трепонемным и кардиолипиновым антигеномВ основе реакции Вассермана (РВ, RW) с трепонемным антигеном лежит реакция связывания комплемента (РСК; Complement Fixation Test, CFT). Трепонемный вариант теста принципиально отличаются по своим антигенам от классической реакции Вассермана, однако традиционно имеет то же название. Модификации РВ, в которых использовались трепонемные антигены, были разработаны в конце 60-х годов. За рубежом РСК с протеиновой фракцией из патогенных и культуральных бледных трепонем вошла в практику как TPCF (Treponema pallidum complement fixation test) и RPCF (Reiter protein complement fixation test). В нашей стране Н.М.Овчинников и соавт. (1959) предложили применять для постановки РСК ультраозвученный трепонемный антиген из культуральных бледных трепонем, который в дальнейшем стал изготавливаться производственным путем. Реакция Вассермана, которая широко используется и в настоящее время, обычно ставится с двумя или тремя антигенами. В качестве антигенов используются трепонемный антиген (убитые ультразвуком бледные трепонемы) и кардиолипиновый антиген (из сердца быка). В такой постановке РВ отличается более высокой чувствительностью, чем аналогичный нетрепонемный тест. Для постановки реакции параллельно используют кардиолипиновый и трепонемный антигены. Кардиолипиновый антиген — это очищенный от балластных примесей спиртовый экстракт из мышц бычьего сердца, обогащенный холестерином и лецитином. Активность этого антигена обусловливается присутствием трех компонентов - фосфолипида, лецитина и холестерина. Так как составные компоненты (фосфолипин, лецитин) кардиолипинового антигена освобождены от балластных нейтральных жиров, этот антиген высоко чувствителен и достаточно специфичен. Кардиолипиновый антиген выпускается заводским образом. Ультраозвученный трепонемный антиген приготовлен из нескольких штаммов культуральных бледных трепонем, отличающихся по своим антигенным свойствам и подвергнутых действию ультразвука. Этот антиген содержит протеиновый, полисахаридный и липоидный компоненты. Он также изготавливается предприятиями, занятыми в производстве биомедицинских препаратов и диагностических наборов. Комплемент — группа белков, которые циркулируют в крови и являются частью иммунной системы. В РСКт в качестве комплемента применяют смесь сыворотки крови морских свинок, обработанной особым образом. Реагины, находящиеся в сыворотке крови больных сифилисом, обладают свойством вступать в соединение с кардиолипиновым антигеном. Специфические антитрепонемные антитела вступают в соединение со специфическими трепонемными антигенами. Упомянутые антигены образуют совместно с антителами сыворотки крови больного иммунные комплексы «антиген-антитело», способные адсорбировать, связывать комплемент, вводимый в реакцию. Образованные комплексы (антитела + антигены + комплемент) невидимы, поэтому их индикация достигается введением гемолитической системы (смесь «гемолитическая сыворотка + эритроциты барана»). Используемая в РВ гемолитическая сыворотка (гемолизин)— это сыворотка крови кролика или осла, иммунизированных эритроцитами барана. Гемолиз — это разрушение оболочки эритроцитов в результате чего гемоглобин выводится в окружающую эритроциты среду. Гемолизин — это вещество, вызывающее гемолиз. Исследование каждой испытуемой сыворотки крови проводят в трех пробирках с двумя антигенами. Одновременно исследуют для контроля заведомо положительные (4+, 2+) и отрицательную сыворотки крови. РВ ставится в две фазы. В первую фазу, в пробирки с испытуемой инактивированной сывороткой крови (разведенной изотоническим раствором хлорида натрия) добавляют каждый из антигенов. В первую пробирку — добавляют трепонемный антиген, во вторую — разведенный кардиолипиновый антиген, а в третью контрольную — изотонический раствор хлорида натрия. Затем во все опытные и контрольные пробирки добавляют комплемент и проводят первичную 45-минутную инкубацию в термостате при 37°C. Во вторую фазу во все пробирки добавляют гемолитическую систему (представляющую собой подготовленную особым образом смесь гемолитической сыворотки и эритроцитов барана). Содержимое пробирок перемешивают легким встряхиванием и помещают их в термостат при 37° на 45-50 минут до наступления полного гемолиза в контрольной пробирке. Регистрируют результат реакции по наличию или отсутствию гемолиза в опытных пробирках. Если комплемент связан в первой фазе реакции и образован комплекс «антитела + антиген + комплемент», то гемолиз не наступит. Эритроциты выпадут в осадок, легко заметный на дне пробирки невооруженным глазом. Это будет означать, что РВ положительная. Если в испытуемой сыворотке нет противосифилитических антител, то комплемент не будет связан в первой фазе. Тогда он будет использован гемолитической системой и произойдет гемолиз. В пробирке – красная жидкость, без осадка. (РВ отрицательная). Для обозначения степени позитивности реакции Вассермана пользуются системой четырех плюсов (или крестов): полная задержка гемолиза - 4+ (резко положительная реакция); значительная задержка гемолиза - 3+ (положительная реакция); частичная задержка гемолиза - 2+ (слабоположительная реакция); незначительная задержка гемолиза - 1+; сомнительная реакция - +/-. Отрицательный результат реакции характеризуется полным гемолизом во всех пробирках опыта. Имеются модификации постановки реакции Вассермана в качественном и количественном вариантах, на холоде, со спинномозговой жидкостью. Модификация РВ на холоде оказалась более чувствительной. Особенностью методики постановки реакции Вассермана на холоде является трехфазность температурных режимов, при которых протекает связывание комплемента. Эта реакция также ставится с кардиолипиновым и трепонемным антигеном. Кроме качественной оценки РВ, имеется метод ее количественной постановки с различными разведениями сыворотки крови (1:10, 1:20, 1:80, 1:160, 1:320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резко положительный результат (4+). Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике некоторых форм сифилиса и при контроле за эффективностью терапии. Реакция иммобилизации бледных трепонемРеакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ; Treponema pallidum immobilization test, TPI) — классический метод, который служит для выявления специфических трепонемных антител. Реакция РИБТ использует в качестве антигена патогенные бледные трепонемы T. pallidum (штамм Nichols), выращенные в яичке кролика. РИБТ основывается на потере подвижности живых бледных трепонем после воздействия антител из сыворотки крови пациента и комплемента. Результаты оцениваются посредством темнопольной микроскопии. Несмотря на то, что тест РИБТ был введен в клиническую практику в качестве специфического теста на сифилис, он является трудоемким, технически сложным, времязатратным и дорогим в применении. В реакции участвуют испытуемая сыворотка, комплемент и антиген. К живым трепонемам, полученным из тканей яичка кролика после искусственного заражения, добавляют сыворотку крови исследуемого. При наличии в сыворотке противотрепонемных антител-иммобилизинов, бледные трепонемы прекращают движение (иммобилизируются). Антитела-иммобилизины относятся к поздним антитрепонемным антителам. Реакция ставится с инактивированными прогреванием сыворотками или с образцами сывороток, высушенных на вощеной бумаге (сухие капли). Инактивацию сыворотки прогреванием проводят 30 минут при температуре 56°С. Перед взятием крови обследуемый не должен получать медикаменты, особенно препараты пенициллина. Прием препаратов отменяют на срок их возможной задержки в организме. В качестве антигена используются бактерии штамма Никольса, полученные из 7–10-дневного кроличьего сифилитического орхита (воспаления яичка). Период от момента постановки реакции до регистрации ее результатов длится 18-20 часов, поэтому для сохранения жизнеспособности и хорошей подвижности микроорганизмов необходима среда выживания. В РИБТ применяют комплемент морских свинок. Для получения комплемента кровь берут обязательно в условиях стерильности у нескольких морских свинок. В случае бактериального загрязнения комплемент бракуют. Нельзя применять в реакции иммобилизации бледных трепонем консервированный комплемент, т.к. он токсичен для микроорганизмов. В реакции иммобилизации используют избыток комплемента. Количество его в значительной степени зависит от среды выживания для бледных трепонем. РИБТ ставят в стерильных боксах, предварительно облученных бактерицидной кварцевой лампой в течение 45-60 минут. Каждую сыворотку крови исследуют в двух пробирках: опытной и контрольной. В обе пробирки вносят исследуемую сыворотку и антиген в необходимых количествах. В опытную пробирку наливают активный комплемент, а в контрольную такое же количество инактивированной сыворотки крови морской свинки. После заполнения содержимое пробирок перемешивают легким встряхиванием. РИБТ протекает в анаэробных условиях. Пробирки с ингредиентами помещают в микроанаэростат, из которого вакуумным насосом отсасывается атмосферный воздух и нагнетается газовая смесь из баллона (95 частей азота и 5 частей углекислого газа). Микроанаэростат с пробирками помещают в термостат (35°С) на 18-20 часов. Оценку результатов РИБТ производят после извлечения пробирок из термостата и микроанаэростата (т.е. через 18-20 часов опыта). Пастеровской пипеткой на предметное стекло наносят каплю содержимого пробирки, которую накрывают покровным стеклом и исследуют в темном поле микроскопа (объектив 40, окуляр 10X). Просматривают несколько полей зрения в разных участках препарата, подсчитывая в каждом число подвижных и неподвижных бледных трепонем. Подсчет начинают с препарата из контрольной, а затем из опытной пробирки. При постановке реакции применяют 5 контрольных исследований: с заведомо положительной и отрицательной сыворотками крови, с активным и инактивированным комплементом и средой выживания для бледных трепонем. Контрольную отрицательную сыворотку крови применяют для суждения о степени подвижности бледных трепонем в данном опыте. Контрольную положительную сыворотку крови - для оценки степени иммобилизирующей активности в условиях данного опыта. Исследование активного и инактивированного комплемента и среды проводят для определения их влияния на подвижность бледных трепонем. При недостатке комплемента в опыте, иммобилизирующие антитела не проявляют свою активность должным образом и трепонемы остаются подвижными. Поэтому, после опыта проводят определение остаточного комплемента, чтобы оценить, не была ли подвижность бледных трепонем в опытных пробирках обусловлена отсутствием комплемента. Для этого применяется гемолитическая система — выдержанная в термостате смесь из взвеси эритроцитов барана и разведённой гемолитической сыворотки. Остаточный комплемент определяют добавлением в каждую пробирку гемолитической системы в нужном объеме. Пробирки помещают в термостат при 37° на 45 минут. В опытных пробирках должен наступить гемолиз эритроцитов, в контрольных должна быть задержка гемолиза. Отсутствие в опытных пробирках гемолиза указывает на недостаточное количество комплемента, в этих случаях исследование надо повторить. Повторное исследование сыворотки крови не производят только в том случае, если отмечена 100% иммобилизация бледных трепонем. Подсчет утративших подвижность, иммобилизованных трепонем ведется под микроскопом, методом темнопольной микроскопии. От исследователя требуется навык оценки движения трепонем. Ему следует обращать внимание на интенсивность движений, совершаемых бледной трепонемой. У этой бактерии не всегда можно наблюдать волнообразные сокращения и сгибательные движения, иногда только вращательные. Следует также уметь отличать активные движения трепонем от движения с током жидкости. Для оценки результатов реакции рассчитывается процент иммобилизации бледных трепонем, т. е. соотношение подвижных и неподвижных трепонем в опыте (с активным комплементом) и контроле (с неактивным комплементом) по формуле: X = (М – С)×100/М где М — количество подвижных трепонем в контроле; С — количество подвижных трепонем в опыте; X — % иммобилизации. В практической работе процент иммобилизации определяют по заранее составленной таблице с применением вышеуказанной формулы. Реакция иммобилизации бледных трепонем оценивается как положительная при иммобилизации 51 — 100% трепонем, слабоположительная: 31 — 50% неподвижных трепонем, сомнительная: 21 — 30% неподвижных трепонем, отрицательная: 0 — 20% неподвижных трепонем. Реакция иммунофлюоресценцииРеакция иммунофлюоресценции (РИФ) - метод экспресс-диагностики для выявления антигенов микробов или определения антител. Тесты, основанные на детекции флюоресцентного сигнала, считаются одними из лучших тестов на сифилис. Метод РИФ основан на том, что антигены тканей или микробы, обработанные иммунными сыворотками с антителами, меченными флюорохромами, способны светиться в УФ-лучах люминесцентного микроскопа. Бактерии в мазке, обработанные такой люминесцирующей сывороткой, светятся по периферии клетки в виде каймы зеленого цвета. В качестве антигена в РИФ используется взвесь живых патогенных бледных трепонем штамма Никольс из орхита кролика, которая высушивается на предметном стекле и фиксируется ацетоном. К высушенным и фиксированным ацетоном к стеклу бледным трепонемам добавляется сыворотка крови больного. После промывания препарат обрабатывается сывороткой, содержащей антитела против иммуноглобулинов человека, меченные флюоресцином. Еще раз промывают препарат и смотрят его под люминесцентным микроскопом. Если в исследуемой сыворотке есть противотрепонемные антитела-флюоресцины, будет отмечаться желто-зеленое свечение трепонем. Фиксированный на предметном стекле антиген (патогенные бледные трепонемы) обрабатывается испытуемой сывороткой. После промывания препарат обрабатывается люминесцентной сывороткой против иммуноглобулинов человека, меченной флюорохромом. При этом образующийся флюоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин + флюоресцеин тиоизоционат) связывается с человеческим глобулином на поверхности бледной трепонемы, обеспечивая свечение бледной трепонемы под люминесцентным микроскопом. Для выявления комплексов антиген-антитело применяют люминесцирующую сыворотку, представляющую конъюгированные с ФИТЦ антивидовые (противочеловеческие) иммуноглобулины. Наличие в сыворотке антител к трепонемам определяют по свечению трепонем при исследовании в люминесцентном микроскопе. Тест проводят в качественном и полуколичественном вариантах. Визуализация результатов РИФ проводится с помощью люминесцентного микроскопа. Результаты оцениваются по степени свечения трепонем в препарате. При наличии антител видно свечение трепонем, если же в сыворотке не было противотрепонемных антител, то трепонемы не видны. Степень свечения фиксированных к стеклу высушенных бледных трепонем обозначаются в «плюсах» (от «–» до «++++»). Отрицательный результат — отсутствие свечения или уровень фона — 1+. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) – это группа методов, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. РИФ чувствительна во всех стадиях инфекции, начиная от периода инкубации и заканчивая поздним сифилисом. По данным ВОЗ, чувствительность РИФ при первичном сифилисе – 70-100%, при вторичном и позднем – 96–100%, специфичность – 94–100%. По данным ЦНИКВИ, чувствительность РИФ при всех формах сифилиса составляет 99,1%. Специфичность РИФ может быть повышена путем предварительной обработки исследуемой сыворотки сорбентом — ультраозвученным трепонемным антигеном, связывающим групповые антитела (РИФ-абс). Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) достаточно чувствительна на всех стадиях инфекции, с окончания периода инкубации до позднего сифилиса. Первичный период сифилиса при классическом течении начинается через 3-4 недели после заражения. РИФ становится положительной в первые дни первичного периода или даже в конце инкубационного периода, с 3-й недели после инфицирования. Результаты РИФ остаются положительными во всех периодах, в том числе при поздних формах. РИФ становится положительной несколько раньше, чем РВ. По некоторым данным, положительная РИФ бывает у 80% больных первичным серонегативным сифилисом. Во вторичном периоде РИФ положительная почти в 100% случаев. Она всегда положительная при латентном сифилисе и дает 95 — 100% положительных результатов при поздних формах заболевания и врожденном сифилисе. Реакция пассивной гемагглютинацииРеакция пассивной гемагглютинации (РПГА) является распространенным серологическим тестом, прочно укоренившимся в лабораторной практике. обладает достаточно высоким уровнем эффективности при исследовании. Из подготовленной однородной взвеси эритроцитов, «нагруженных» антигенами, при добавлении исследуемой сыворотки, содержащей антитела, выпадает осадок в виде хлопьев. Полученный осадок состоит из эритроцитов, "склеенных" антителами, и называется «гемагглютинат». Взвесь эритроцитов подготавливается заранее и поставляется в составе диагностических тест-систем. Процесс склеивания эритроцитов, на поверхности которых присутствуют антигены, называется «гемагглютинация». Склеивание происходит под действием специфических антител (агглютининов). Реакция называется «пассивной», т.к. собственные антигены эритроцитов не вступают в реакцию, а сами эритроциты выполняют исключительно вспомогательную индикаторную функцию. Реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации — это разновидность реакции агглютинации, в которой в качестве носителей антигенов используются именно эритроциты (от греч. háima — кровь), а не другие частицы. В общем случае, в реакции агглютинации под действием антител происходит склеивание и выпадение в осадок микробов или других клеток — не обязательно эритроцитов, а, например частиц латекса, бактерий или других антигеннесущих корпускулярных частиц. При реакции пассивной гемагглютинации для диагностики сифилиса, в качестве антигена используются эритроциты барана или птиц, покрытые антигенами бледных трепонем. При добавлении сыворотки, содержащей специфические антитела, происходит склеивание эритроцитов (агглютинация). Реакцию РПГА относят к иммунологическим методам, т.к. она основана на специфическом взаимодействии антигена патогенной бледной трепонемы с антителом. В соответствии с «теорие решетки» агглютинация является результатом «сшивки» поверхностных молекул антигена молекулами антител (иммуноглобулинов). РПГА ставят в пластиковых планшетах или в пробирках с разведениями сыворотки крови больного, к которым добавляют эритроцитарный диагностикум. Процесс соединения антигена с эритроцитами называют сенсибилизацией, а полученный таким образом искусственный корпускулярный антиген — сенсибилизированными эритроцитами. Эритроцитарными диагностикумами называются эритроциты, сенсибилизированные антигеном. Для приготовления диагностикума применяют обработанные вначале формалином, затем танином эритроциты барана или птиц (чаще куриные), которые подвергают сенсибилизации ультра-озвученным антигеном патогенной бледной трепонемы (штамм Никольса) или рекомбинантными белками бледной трепонемы (TpN15, TpN17, TpN47). Также могут использоваться эритроциты барана, сенсибилизированных ультраозвученным антигеном культуральных бледных трепонем. Исследуется только сыворотка (не использовать плазму крови) . Не подходят гемолизированные и мутные образцы. Отрицательным контролем служат несенсибилизированные эритроциты (для исключения наличия антиэритроцитарных антител). В каждой серии постановок используют положительный и отрицательный контроль. В лунки (ячейки) иммунологического планшета вносят образцы исследуемой сыворотки крови и тест-эритроциты. Если в сыворотке крови пациента содержатся специфические противотрепонемные антитела, то при добавлении исследуемой сыворотки в лунку с антигеном происходит образование комплексов "антиген-антитело", связанных с поверхностью носителей (эритроцитов). Визуально это проявляется склеиванием эритроцитов, т. е. гемагглютинацией, которая видна невооруженным глазом. Иммунные комплексы "антитело-антиген-эритроцит", которые под действием сил тяжести постепенно опускаются вниз, распределяются по всей поверхности дна лунки и формируют характерную картину «перевернутого зонтика». В зависимости от количества антител, содержащихся в исследуемом образце, изображение «перевернутого зонтика» варьируется от максимального, занимающего всю поверхность дна лунки, до небольшого участка в центральной, самой низко расположенной его части (с просветлением в центре и формированием более интенсивного кольца из осевших эритроцитов по периферии). Иммунные комплексы не образуются, если в образце нет специфических антител или при добавлении в реакцию контрольных (интактных) эритроцитов. При этом, эритроциты постепенно собираются в самой нижней точке дна лунки, формируя фигуру в виде компактного пятна или «пуговки», иногда с незначительным просветлением в центре. Если сыворотка крови человека содержит антиэритроцитарные антитела, то «зонтик» сформируется в любом случае — как в реакции с тест-эритроцитами, так и с контрольными эритроцитами. В этом случае для выявления специфических антитрепонемных антител рекомендуют применять другие медицинские технологии. Возможен феномен прозоны (невозможность реакции из-за избытка антител), устраняемый разведением сыворотки. Результаты РПГА учитывают визуально через 60—120 минут при постановке микрометода и через 2–4 ч или на следующий день при постановке макроварианта. При использовании более крупных (ядросодержащих) эритроцитов птиц получают более четкую картину, учет результатов проводят в более ранние сроки. Нетрепонемные тестыНетрепонемные тесты - определяют АТ к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя. Реактивность в этих тестах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Отличаются простотой выполнения и низкой стоимостью. Используются как отборочные реакции при установлении предварительного диагноза сифилиса. Нетрепонемные тесты делятся на: — реакцию связывания комплемента (РСК) — реакцию Вассермана с липидными антигенами; — флокуляционные реакции: реакцию Канна, цитохолевую реакцию Закс–Витебского. ЛитератураАствацатуров К. Р. Сифилис. Его диагностика и лечение: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1965. — 448 с. Марданлы С. Г., Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика сифилиса (информационно-методическое пособие). — М.: Транзит-Икс, 2009. — 28 с. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1996. — Т. 4. — 352 с |