Исследование гемостаза. исследование гемостаза. Лабораторная диагностика системы гемостаза
 Скачать 1.43 Mb.
|
Методические основы лабораторной оценки плазменного гемостаза Коагуляционные методыКоагуляционные, или клоттинговые, методы основаны на определении промежутка времени от добавления стартового реактива, запускающего каскад свертывания плазмы, до момента образования сгустка (выпадения фибрина). При постановке коагуляционных тестов необходимо перемешать плазму с реактивом до гомогенной суспензии и поддерживать стабильной температуру реакции. Коагуляционные тесты - в настоящее время наиболее распространенный методический подход для оценки плазменного гемостаза в клинико-диагностических лабораториях. Коагуляционные методы являются скрининговыми, тем не менее на их основе сконструирован ряд методов для оценки активности факторов плазмы. Ручные методы Ручные методы обнаружения момента выпадения сгустка проводятся на водяной бане. Автоматическая регуляция температуры воды только частично решает проблему поддержания постоянной температуры. Частое вынимание пробирки во время исследования для наблюдения за появляющимся сгустком является причиной того, что температура реакции не соответствует температуре водяной бани. При визуальной оценке времени появления сгустка даже опытному лаборанту невозможно точно установить момент появления сгустка, что является главной причиной плохой повторяемости результатов. Однако следует помнить, что в ситуациях, в которых отсутствуют или подводят автоматические методы (формируется неплотный сгусток), применение этого метода обоснованно. Точность определения времени больше зависит от исследователя, чем от типа используемого в исследованиях секундомера. Удовлетворительной следует считать точность определения времени до 0,5 с. К недостаткам этого метода можно отнести длительность его выполнения и необходимость максимального внимания во время проведения исследования. Автоматизированные коагулометры Автоматизированные коагулометры существенно улучшили точность и повторяемость результатов коагуляционных тестов, уменьшили влияние человеческого фактора. В настоящее время имеется большой выбор различных приборов для исследования гемостаза, начиная от самых простых, в которых автоматизирован лишь процесс фиксации момента свертывания крови, до сложных машин, требующих лишь установить отцентрифугированные пробирки в штатив и задать программу исследований. В последние годы появляются биохимические анализаторы, в которых предлагаются программы для регистрации коагуляционных тестов методом турбидиметрии по резкому изменению светопропускания в момент свертывания плазмы. Все это значительно расширило возможности оценки гемостаза в клинико-диагностических лабораториях. В то же время исследование гемостаза по-прежнему предъявляет высокие требования к преаналитическому этапу, качеству подготовки проб, квалификации лаборантов, проводящих исследования. Ограничения коагуляционных методов Ограниченное время регистрации. Тест должен быть проведен в течение примерно 10-200 с. Это возможно далеко не для всех анализов. Далеко не все компоненты гемостаза можно исследовать по времени образования сгустка. Компоненты системы фибринолиза, ингибиторы не оказывают прямого влияния на время свертывания, и их количественная оценка не поддается исследованию клоттинговым методом. Метод чувствителен к различным неспецифическим внешним воздействиям. Например, исследование активности ф.VIII клоттинговым методом невозможно у пациента, получающего терапию гепарином или непрямыми антикоагулянтами, хотя ни те ни другие не оказывают непосредственного влияния на этот фактор. Метод малочувствителен для определения повышенной активности компонентов системы свертывания крови. Для ряда тестов сложно создать устойчивые реактивы, удобные для применения в диагностических лабораториях. Существеннойпроблемой на этом пути является использование активаторов плазменных факторов, в частности использование на первом этапе активаторов протеолитических реакций. Активаторы могут быть нефизиологическими, которые имитируют твердую фазу поверхности (каолин, целит), или физиологическими (экстракты тканей, очищенные или рекомбинантные активаторы факторов свертывания). Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
Коагулометры фирмы «Sysmex» Принцип латекс-агглютинации. Латексные частицы, покрытые антителами против фактора гемостаза, при взаимодействии с этим фактором (антигеном) образуют агрегаты, видимые визуально или регистрируемые на соответствующих приборах Принцип ELISA. На плашке, покрытой антителами против фактора гемостаза, связывается антиген, Проявляющие антитела, конъюгированные с ферментом, связываются с антигеном. Фермент меняет цвет хромогена пропорционально количеству антигена Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых дорогостоящих в лабораторной практике. Выполнение всех возможных тестов для уточнения характера нарушений для всех пациентов - практически недоступная задача. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать этапность проведения тестов, исходить из клинических данных и анамнеза пациента. Однако существует набор тестов, традиционно называемых (и рекомендуемых) скрининговыми для диагностики состояния системы гемостаза. Обычно к ним относят определение времени кровотечения и несколько тестов, оценивающих состояние плазменного звена гемостаза, которые входят как основной компонент в понятие коагулограммы. Скрининговые тесты: Время кровотечения. Количество тромбоцитов. АЧТВ. Протромбиновое время (по Квику). Тромбиновое время и/или фибриноген. Диагностическое значение АЧТВ Укорочение АЧТВ иногда определяется у больных с тромбофилией. Это может быть связано с резистентностью фактора V к активному протеину С, повышенным уровнем фактора VIII или активированных факторов свертывания. Однако чаще всего укорочение АЧТВ объясняется нарушениями работы с кровью на преаналитическом этапе. Удлинение А ЧТВпроисходит при: врожденном или приобретенном дефиците факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII, прекалликреина; снижении активности фVIII на фоне болезни Виллебранда; лечении гепарином, гирудином; присутствии в крови ПДФ, волчаночного антикоагулянта; нарушении функции печени; коагулопатии потребления (ДВС-синдром);тяжелой дисфибриногенемии или афибриногенемии. Использование АЧТВ для контроля гепаринотерапии Лечение гепарином контролируется тестом АЧТВ. Общепринято, что при использовании нефракционированного гепарина «терапевтический диапазон» достигается при удлинении АЧТВ в 1,5-2,5 раза. АЧТВ - тест более чувствительный к присутствию гепарина, чем ПВ, в то же время сильно зависит от качества применяемых реактивов. Это связано с тем, что реактивы при выполнении АЧТВ добавляются последовательно. Сначала вводится каолин и кефалин и проводится преинкубация в отсутствии ионов Са. В этот период происходит: 1) максимальная активация факторов XII и XI; 2) инактивация антитромбином и гепарином следов тромбина и других активных факторов. Затем при добавлении Са практически отсутствует активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V по механизму обратной связи. Если же в пробе не было гепарина, то активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V сохранен. Такое же объяснение справедливо к оценке действия гирудина, эффект которого также регистрируется тестом АЧТВ, но не ПВ. Реактивы в тесте АЧТВ имеют разную чувствительность к гепарину и ингибитору внешнего пути (ИВП, TFPI), который повышается в пробах пациентов, леченных гепарином. Это приводит к тому, что при использовании малочувствительных гепаринов однотипное удлинение АЧТВ достигается при разных концентрациях гепарина, а при использовании высокочувствительных реактивов нетерапевтические малые дозы будут существенно удлинять АЧТВ-тест Протромбиновое время Протромбиновое время (ПВ) - широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф.VII, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, редко для количественного определения фибриногена (в автоматических коагулометрах, имеющих специальную программу). ПВ удлиняется при: дефиците факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена, в том числе при тяжелых заболеваниях печени, при наличии аутоантител против факторов свертывания. Чувствительность к недостатку протромбина и фибриногена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку других вышеперечисленных факторов; иногда в присутствии волчаночных антикоагулянтов. ПВ удлиняется при: При приеме непрямых антикоагулянтов меняются как внешний, так и внутренний пути активации протромбиназы, однако эффект непрямых антикоагулянтов в большей степени сказывается на внешнем каскаде, и соответственно больше меняется ПВ, чем АЧТВ. При терапии непрямыми антикоагулянтами использование MHO позволяет оценивать степень гипокоагуляции независимо от используемого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями. Для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2). Способы выражения протромбинового теста ПВ по Квику рекомендуется использовать при постановке коагулограммы для выявления механизмов нарушения свертывания крови Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами При приеме непрямых антикоагулянтов меняются как внешний, так и внутренний пути активации протромбиназы, однако эффект непрямых антикоагулянтов в большей степени сказывается на внешнем каскаде, и соответственно больше меняется ПВ, чем АЧТВ. При терапии непрямыми антикоагулянтами использование MHO позволяет оценивать степень гипокоагуляции независимо от используемого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями. Для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2). Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать: время свертывания в секундах; протромбиновый индекс (ПИ), который оп ределяется как время свертывания нормальной плазмы *100% ПИ = время свертывания плазмы больного протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как время свертывания плазмы больного ПО = время свертывания нормальной плазмы ПТ по Квику - % от нормы, которая определяется по калибровочному графику; международное нормализованное отношение (MHO), которое представляет собой ПО, возведенное в степень Международного индекса чувствительности (МИЧ): Первые три выражения, хотя и представляются в виде цифр, но из-за отсутствия калибровки являются, по сути, качественными показателями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения протромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость из-за использования нестандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного пациента, полученные в разных лабораториях, на разных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количеством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости. Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими. Протромбиновый тест (ПТ) по Квику Методика выполнения ПТ-теста была предложена Квиком (Quick AJ. и соавт.) в 1935 г. и состоит в определении времени свертывания цитратнои плазмы после добавления тромбопластина и Са2+. В тесте протромбиновое время по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровочный график с использованием разведений стандартной плазмы. График имеет форму логарифмической зависимости. Для вычислений вручную можно использовать линелизацию графика в координатах «1/% протромбина» (т. е. 100% —0,01; 75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее разведение нежелательно, так как возможно отклонение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПВ является то, что разведение плазмы моделирует только снижение концентрации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в печени или развитии коагулопатии потребления. При дефиците витамина К или приеме его антагонистов (непрямых антикоагулянтов) концентрация факторов может быть близкой к норме, но их функциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПВ по Квику рекомендуется использовать при постановке коагулограммы для выявления механизмов нарушения свертывания крови. При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не решена до настоящего времени. Две основные причины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте активируется ряд последовательных и взаимовлияющих реакций, и суммарная скорость зависит от многих параметров. Во-вторых, время свертывания нормальной и патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина. Ограничения использования MHO Имеются достаточно значительные ограничения в использовании MHO в лабораторной практике: MHO не может использоваться на начальном этапе лечения непрямыми антикоагулянтами, так как существующие различия между разными тромбопластинами вносят слишком большие флуктуации на этом этапе, которые не могут быть компенсированы производителями реагентов. MHO не используется для контроля и мониторинга состояния внешнего каскада активации протромбиназы в общей популяции пациентов, не принимающих непрямых антикоагулянтов. В этом случае нужно использовать ПТ, различия в определении которого сохраняются между разными лабораториями. Интерпретация результатов ПВ удлинено (ПИ снижен, ПО и MHO повышены) – врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, хронические заболевания печени с нарушением функции, дефицит витамина К (холестаз, мальабсорбция, дисбактериоз), лечение антикоагулянтами непрямого действия, гипофибриногенемия (менее 0,5 г/л), дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина, ДВС-синдром, присутствие ингибиторов свертывания (гепарин, ПДФ). ПВ укорочено (ПИ увеличен, ПО и MHO снижены) - состояние гиперкоагуляции, массивное поступление тканевого тромбопластина в кровоток (травма, некроз), повышенная свертываемость во время беременности и после родов. Мониторинг терапии непрямыми антикоагулянтами Для мониторинга терапии непрямыми антикоагулянтами используют определение протромбинового времени (ПВ), результат которого выражается в виде MHO - международного нормализованного отношения. ПВ следует определять ежедневно (в крайнем случае, через день) до тех пор, пока не будет подобрана индивидуальная поддерживающая доза и не станут стабильными показатели теста. Затем ПВ оценивают 1 раз в неделю в течение первого месяца лечения, в дальнейшем 1-2 раза в месяц и реже. При необходимости быстрого достижения антикоагулянтного эффекта одновременно назначают гепарин и несколько большую дозу непрямого антикоагулянта . В этом случае необходим мониторинг гепаринотерапии по АЧТВ и ежедневный мониторинг терапии антикоагулянтом непрямого действия по MHO. По достижении необходимого терапевтического уровня значений ПВ переходят на поддерживающую дозу препарата, а гепарин отменяют только тогда, когда поддерживающая доза непрямого антикоагулянта не менее 2 дней подряд обеспечивает необходимый уровень гипокоагуляции. Осложнения терапии непрямыми антикоагулянтами Наиболее тяжелым осложнением является усиление тромбоза или возникновение тромбоза подкожных сосудов с развитием некроза тканей - «кумудинового некроза». Возникают эти осложнения у лиц с низкой активностью протеинов S и С. Поскольку эти белки являются витамин-К-зависимыми, их активность быстро снижается после начала приема непрямых антикоагулянтов, тогда как их субстрат - факторы V и VIII - не меняет своей активности. Нарушение соотношения фактор-ингибитор может приводить к усилению тромбозов и развитию «кумудинового некроза». Лечение «кумудинового некроза» заключается в назначении прямых антикоагулянтов и свежезамороженной плазмы как источника протеинов С и S. Другая группа осложнений - геморрагические проявления при передозировке антикоагулянтов. При этом возможны выраженные кожные геморрагические проявления, преимущественно по гематомному типу, носовые кровотечения, кровотечения из мест инъекций, гематомы мягких тканей, желудочно-кишечные, почечные кровотечения и даже внутричерепные кровоизлияния. Лечение геморрагических проявлений заключается в снижении дозы или временной отмене непрямых антикоагулянтов, применении свежезамороженной плазмы, криопреципитата или неактивированных препаратов протромбинового комплекса. Во время подбора дозы антикоагулянта непрямого действия следует периодически определять АЧТВ: оптимальными считаются значения в 1,5-2 раза превышающие верхнюю границу референтной величины. Меньшие результаты свидетельствуют о недостаточном уровне гипокоагуляции, что может наблюдаться при гиперактивации факторов внутреннего пути, чаще фактора VIII. В этом случае следует несколько увеличить дозу препарата или временно усилить лечение назначением гепарина. Увеличение АЧТВ более чем в 2 раза резко усиливает риск кровотечения, что требует снижения дозы препарата или прекращения терапии непрямыми антикоагулянтами. Тромбиновое время Тромбиновое время (ТВ) - скрининговый тест на полимеризацию фибриногена/фибрина и на антикоагулянтную активность в плазме. ТВ регистрируется по свертыванию плазмы при добавлении к ней низкой или средней концентрации тромбина (бычьего или человеческого). ТВ определяется в основном количеством и качеством фибриногена и присутствием антикоагулянтов в плазме. Если в плазме присутствует гепарин, то комплекс гепарин-антитромбин быстро нейтрализует добавленный тромбин и ТВ будет удлиняться. Среди скрининговых тестов ТВ - наиболее чувствительный тест на присутствие гепарина.. Чувствительность к гепарину у ТВ зависит от рН, ионной силы тест-системы, свойств тромбина (происхождение и степень очистки), т. е. в значительной степени определяется составом набора реагентов. Увеличение ТВ происходит также в присутствии относительно высокой концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ), наблюдаемой при назначении тромболитической терапии, при ДВС-синдроме, заболеваниях печени и при дисфибриногенемиях. Результат определяется не только общим количеством ПДФ, но и их составом. Непрямые антикоагулянты не влияют на результаты теста. Иногда удлинение ТВ наблюдается в присутствии аутоантител к тромбину или парапротеинов при миеломной болезни, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина. Ингибиторами полимеризации фибрин-мономеров могут быть IgG или IgM, которые удлиняют как ТВ, так и рептилазное время. Аутотела к тромбину подавляют только ТВ и не влияют на рептилазное время. К увеличению ТВ приводят: •снижение концентрации фибриногена менее 0,5 г/л (врожденная или приобретенная гипо/афибриногенемия); качественные изменения молекулы фибриногена (дисфибриногенемия); присутствие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные белки) ингибиторов тромбина и фибринообразования; наличие парапротеинемии, уремии, в некоторых случаях волчаночных антикоагулянтов. Пределы нормальных значений ТВ зависят от условий постановки метода и должны определяться в каждой лаборатории самостоятельно. Тест не стандартизован, в разных лабораториях могут использоваться разные концентрации тромбина. Тест может выполняться в модификациях, в частности после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом. Тест практически не пригоден для мониторинга за лечением гепарином или гирудином, так как результаты зависят от состояния системы фибриноген-фибрин, кроме того, ТВ характеризуется очень малым временным интервалом. Результаты во многом зависят от того, на каком коагулометре проводилось исследование - механическом или оптическом, но в любом исполнении характеризуются низкой воспроизводимостью. Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение изменения активности факторов Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение изменения активности факторов Определение фибриногена один из рутинных тестов коагулограммы, выполняемый разными методами. Определение по Клауссу Определение фибриногена по Клауссу считается наиболее адекватным тестом, выполняется на коагулометрах. Он основан на определении времени выпадения сгустка при добавлении очень высокой концентрации тромбина к разбавленной в 10-20 раз плазме. При этом логарифм времени выпадения сгустка прямо пропорционален логарифму концентрации фибриногена. В этих условиях критической для свертывания становится концентрация фибриногена. Калибровочная кривая показывает укорочение времени свертывания при увеличении концентрации фибриногена. Если время свертывания очень короткое (<5 с), то тест проводится на разведенной плазме. Гепарин не оказывает влияния на результаты определения фибриногена. Основными ограничениями метода определения фибриногена по Клауссу является чувствительность результатов к гипо-, дис- и гиперфибриногенемии, а также к ПДФ, которые влияют на процесс полимеризации фибрин-мономеров и могут быть причиной ложно низких результатов. Интерпретация результатов Референтный диапазон для фибриногена в плазме в норме составляет 1,8-3,5 г/л (часто приводят значения 2-4 г/л), практически не зависит от возраста и пола. Печень синтезирует 2-5 г фибриногена в день, время полувыведения фибриногена из крови составляет около 4 дней. Фибриноген - острофазный белок. Концентрация его может превышать 10 г/л при тяжелых бактериальных инфекциях, при травме и тромбозе. Повышение уровня фибриногена в острой фазе воспаления, как правило, имеет транзиторный характер. У курящих людей уровень фибриногена в плазме крови несколько выше, чем у некурящих. К значительному росту фибриногена приводят заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром), коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит), ночная пароксизмальная гемоглобинурия, новообразования (рак легкого). При атеросклерозе наблюдается устойчивое увеличение фибриногена, трудно корригируемое лекарственными препаратами. В результате риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается с возрастанием исходного уровня фибриногена в интервале 3,0-4,5 г/л. Обнаружено, что повышение уровня фибриногена в плазме крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предшествует развитию инфаркта миокарда и инсульта. Снижение концентрации фибриногена в плазме наблюдается при врожденном дефиците фибриногена, печеночно-клеточной недостаточности, ДВС-синдроме, острых фибринолитических состояниях, поражениях костного мозга (лейкоз, опухолевые метастазы), при инфекционном мононуклеозе. Гипофибриногенемию могут вызвать такие лекарственные препараты, как вальпроат натрия, фибраты, фенобарбитал, стрептокиназа, урокиназа, L-acnapaгиназа. Физическая перегрузка снижает фибриноген. Лекарственную дефибринизацию плазмы можно достичь, используя ферменты змеиного яда (Reptilase® или анкрод), которые применяются для улучшения реологии крови за счет снижения вязкости. Корреляция между уровнем фибриногена и развитием этих осложнений особенно четко прослеживается у пациентов молодого и среднего возраста. Определение уровня фибриногена - наиболее чувствительный тест для выявления бессимптомных стадий заболевания периферических артериальных сосудов. Дисфибриногенемия - относительно часто встречающееся заболевание, причем это состояние может определяться несколькими мутациями, одни из которых не сопровождаются, другие сопряжены с кровотечениями, а при некоторых -развиваются тромбозы. Определение D-димеров D-димеры - это специфические продукты деградации фибрина, входившего в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Повышение уровня D-димеров в крови определяется при возникновении венозных тромбозов, атеротромбозе, тромбоэмболии легочной артерии, ДВС-синдроме, после операций, особенно при большом операционном поле и других состояниях с повышенным образованием фибрина Характеристики методов определения D-димеров D-димеры достаточно долго циркулируют в крови, время их полувыведения составляет более 24 ч, повышение D-димеров может персистировать в течение нескольких недель после острого тромбоза. Уровень D-димеров повышен у больных с тромбозом глубоких вен бедра, с тромбоэмболией легочной артерии, он может повышаться после обширных хирургических вмешательств, травм, при онкологических заболеваниях. На значение D-димеров влияют такие факторы, как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димеров постоянно снижается. Поэтому более важной для исключения диагноза тромбоза является отрицательная диагностическая значимость теста. Причем для разных тестов отрицательная диагностическая значимость колеблется от 78 до 100%, она выше у более чувствительных методов, что характерно для ИФА-диагностики. D-димеры определяются в моче, но их появление интерпретируется как маркер почечной дисфункции. Продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) Продукты деградации фибрина/фибриногена определяются традиционно в общей группе с использованием поликлональных антител. При этом антитела могут взаимодействовать с эпитопами фибриногена, поэтому требуется не только использование сыворотки, но и полное удаление фибриногена с добавлением к крови тромбина или змеиного яда с тромбиноподобным эффектом. В последнее время для метода ELISA стали использовать моноклональные антитела к неоэпитопам, которые образуются при деградации фибрина или фибриногена под влиянием плазмина. Тем не менее трудно отдифференцировать ПДФ, образующиеся при деградации фибрина из тромба, от ПДФ, сформировавшихся при деградации фибриногена, особенно при использовании активаторов фибринолиза. Для определения ПДФ широко распространен метод латекс-агглютинации. Этот метод легко автоматизируется на турбидиметрах, но характеризуется относительно низкой специфичностью. Положительная проба - содержание ПДФ в плазме/сыворотке свыше 0,5 мкг/мл - указывает на: ДВС-синдром; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболию легочной артерии; метастазы в легкие, рак яичников; фибринолитическую терапию. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибриногена. В норме в крови из пула фибриногена присутствует практически только сам фибриноген в количестве 1,8-3,5 г/л. Все остальные продукты находятся в минимальном количестве, которое практически не определяется лабораторными тестами. При ДВС-синдроме за счет свободного тромбина происходит постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин с появлением в крови фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием ПДФ. ПДФ взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). РФМК - это фибрин-мономеры и олигомеры, а также их комплексы с ПДФ Гемофилия А Гемофилия А - геморрагическая коагулопатия, связанная со снижением активности фактора VIII в крови. Выделяют наследственную форму гемофилии, связанную с мутациями гена фактора VIII и приобретенную гемофилию. Наследственная гемофилия А Ген фактора VIII расположен в Х-хромсоме, наследственная гемофилия А - заболевание, сцепленное с полом. Тяжелый врожденный дефицит ф.VIII встречается у лиц мужского пола. Женщины являются носителями гена, но у них очень редко возникают геморрагические проявления, связанные с дефицитом ф.VIII. Девочки могут иметь клинические проявления врожденной гемофилии в нескольких случаях: если обе Х-хромосомы с дефектным геном ф.VIII (отец болен гемофилией, а мать является носителем гена гемофилии и передала ей дефектную хромосому); если активна только одна Х-хромосома с дефектным геном ф.VIII (например, при синдроме Шерешевского-Тернера) и др. Гемофилия А - наиболее распространенная геморрагическая коагулопатия. Встречается, по разным данным, с частотой от 3 до 20 случаев на 100 000 мужского населения. Примерно в половине случаев диагностируется тяжелая форма заболевания. В настоящее время существует несколько классификаций гемофилии по тяжести. Все они основаны на определении активности ф.VIII в крови. Генетическое древо наследственной гемофилии. Поскольку ген ф.VIII и ф.IХ находится в Х-хромосоме и отсутствует в Y-хромосоме, риск передачи его от матери составляет 50%, а риск рождения мальчика - 25% . У женщины-носителя гена гемофилии есть 25 шансов из 100 родить дочь-носителя гена гемофилии и 50 из 100 - родить здорового мальчика или девочку, не являющуюся носителем гена гемофилии Клиническая классификация гемофилии А Гемофилия В Гемофилия В - геморрагическая коагулопатия, возникающая вследствие снижения активности фактора IX. Частота встречаемости приблизительно 1 на 30 000 мальчиков. Заболевание сцеплено с полом, клинически сходно с гемофилией А. Классификация по тяжести аналогична классификации гемофилии А, основана на определении активности фактора IX в крови: тяжелая форма - ГХа <1%, среднетяже-лая - 1-5%, легкая форма - >5-30%. Встречаются врожденные и приобретенные формы . Причина меньшей частоты врожденных и приобретенных форм кроется в меньшем размере гена и молекулы ф.IХ, чем гена и молекулы ф. VIII По этой же причине, вероятно, частота развития ингибиторных форм гемофилии В также значительно меньше, чем при гемофилии А. |