Исследование гемостаза. исследование гемостаза. Лабораторная диагностика системы гемостаза

• Название: Лабораторная диагностика системы гемостаза
• Анкор: Исследование гемостаза
• Дата: 02.02.2021
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: исследование гемостаза.ppt
• Тип: Документы; #173363
• страница: 1 из 3

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Современное представление о гемостазе
Кровь - важнейшая интегрирующая система, которая обеспечивает обмен метаболитами и информацией между тканями и клетками, пластическую и защитную функции организма. Протекая по закрытому контуру, кровь контактирует со всеми органами.
Общая поверхность капилляров человеческого организма составляет около 1000 м2.
Многообразие и важность функций, огромная протяженность приводят к значительной уязвимости системы кровообращения.
Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови.


Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самыми разными заболеваниями.
Огромное значение системы гемостаза в патогенезе заболеваний современного человека доказывается статистикой:
Такие гемостатические нарушения, как атеротромбоз и ДВС, являются причиной смерти более чем в половине всех случаев.
Неправильно и несвоевременно диагностированные геморрагические заболевания также вносят свою печальную лепту в смертность, особенно в практике акушеров-гинекологов и педиатров.


Неконтролируемое применение препаратов, прямо или косвенно воздействующих на гемостаз, может оказаться опаснее самого заболевания.
Таким образом, лабораторная диагностика состояния системы гемостаза – важнейший фактор эффективности лечения многих заболеваний и снижения смертности населения. Исследованию гемостаза в последние годы уделяется большое внимание.
Появляются новые диагностические методы, лекарственные препараты, схемы лечения больных.
Необходима качественная подготовка как специалистов клинической лабораторной диагностики, так и клиницистов, для которых проблемы свертывания крови зачастую остаются «камнем преткновения».


Общее представление о гемостазе,
гемостатический баланс
Гемостаз - это функция организма, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение крови в кровеносном русле в жидком агрегатном состоянии, а с другой стороны - остановку кровотечения и предотвращение кровопотери при повреждении кровеносных сосудов.
Органы и ткани, участвующие в выполнении этих функций образуют систему гемостаза.
Элементы системы гемостаза участвуют также в таких важных процессах жизнедеятельности, как воспаление, репарация тканей, поддержание гомеостаза и др.
Система гемостаза активно реагирует на различные экзогенные и эндогенные воздействия, может иметь врожденные и приобретенные функциональные нарушения - «болезни системы гемостаза».


Составляющие систему гемостаза компонен­ты условно можно разделить на морфологические и функциональные.
Морфологические компоненты системы гемостаза:
Сосудистая стенка.
Тромбоциты и клеточные элементы крови.
Плазменные компоненты - белки, пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны.
Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться как компоненты системы гемостаза, поскольку в них синтезируются и пулируются тромбоциты и плазменные компоненты системы гемостаза.


Функциональные компоненты системы гемостаза:
Прокоагулянты.
Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты.
Профибринолитики.
Ингибиторы фибринолиза
На гемостаз могут оказывать влияние как физиологические, так и нефизиологические (патологические) факторы.
К последним относятся бактериальные токсины, яды животных, собственные протеолитические ферменты, в физиологических условиях отсутствующие или имеющиеся в крови в незначительных концентрациях, лекарственные препараты.


Сохранение общей активности гемостаза в физиологических пределах можно определить как поддержание гемостатического баланса.
При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов.
Хотя механизмы работы системы гемостаза сложны, итог нормальной ее работы прост.
При отсутствии повреждения система препятствует свертыванию крови.
Часто говорят, что она интактна, однако на сохранение жидкого состояния крови затрачивается много энергии.


. Гемостатический баланс: за счет компенсаторного взаимодействия система гемостаза поддерживает кровь в жидком состоянии в течение всей жизни, в то же время при повреждении кровь быстро сворачивается, купируя кровотечение. При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов


При возникновении повреждения запускается процесс остановки кровотечения:
происходит спазм сосуда, в зоне повреждения начинается процесс свертывания крови.
Через короткое время сформированный гемостатический тромб закрывает повреждение и прекращает кровопотерю.
На поврежденном участке, защищенном тромбом, происходят процессы репарации.
По мере восстановления повреждения тромб лизируется.
Система гемостаза возвращается в исходное состояние.
Система гемостаза великолепно отрегулирована и способна эффективно функционировать в самых различных физиологических и патологических условиях.
Система гемостаза изменяется в процессе онтогенеза, и при ее исследовании необходимо учитывать возраст человека.


Поскольку в организме различные мелкие повреждения возникают часто, в системе практически постоянно происходят локальные процессы.
При нормальном гемостатическом балансе чувствительная для организма кровопотеря происходит лишь при массивном повреждении.
Однако при нарушении гемостатического баланса значимая кровопотеря может возникнуть при незначительных повреждениях.
Либо, наоборот, патологическое тромбообразование или неконтролируемое распространение процесса роста тромба приводят к нарушению кровообращения в жизненно важных органах.
Возможно также возникновение смешанной проблемы: неконтролируемое тромбообразование приводит к потреблению прокоагулянтов и развитию ишемии и одновременно патологического кровотечения.


Представление о нормальном функционировании системы гемостаза очень условно и не имеет четких рамок.
Клинически трудно определить нормальную кровопотерю при каждой конкретной травме.
А резистентность к протромботическим воздействиям вообще клинически оценить нельзя.
Человек, не имевший в течение своей жизни ни одной тяжелой травмы, может никогда не узнать, что у него легкая форма коагулопатии.
Относительно низкий уровень ингибитора свертывания крови может клинически проявиться тромбозом в старости или во время тяжелого заболевания, и развившийся тромбоз не будет оценен врачом правильно.


В последнее десятилетие под давлением накопившихся фактов взгляд на механизмы гемостатических реакций изменился.
Наиболее значимым шагом явилась разработка каскадно-матричной теории свертывания крови, в которой учтены не только реакции взаимодействия белков плазмы и тромбоцитов, но влияние компонентов сосудистой стенки и других клеток крови.
Реакции гемостаза привязали к конкретным структурам на мембранах клеток и субэндотелия.
Были учтены особенности мембранных рецепторов клеточных компонентов гемостаза и микроокружения, в котором происходят реакции.


В организме запуск всех процессов происходит в течение нескольких секунд после возникновения травмы, но каждый процесс имеет различную скорость развития.
При этом различные внешние воздействия и особенности организма могут менять соотношение скоростей разных гемостатических реакций.
В первый момент после повреждения сосуда развиваются следующие реакции:
Вазоконстрикция (в сосудах, имеющих мышечный слой).
Она механически ограничивает кровопотерю, создает условия для более эффективного тромбоцитарного гемостаза и позволяет теснее сопрягать гемостатические реакции в зоне повреждения.
Активация эндотелиоцитов с последующим экзоцитозом под воздействием стимуляторов: тромбина, гистамина, фибрина, компонентов комплемента, гипоксии.


Экзоцитоз содержимого пулов хранения эндотелиоцитов приводит к локальному повышению концентрации прокоагулянтов, в первую очередь фактора Виллебранда, на поверхности активированных эндотелиоцитов появляется тканевой фактор.
Таким образом, антикоагулянтные свойства эндотелия сменяются на прокоагулянтные в зоне повреждения.
Однако прокоагулянтный потенциал уменьшается по мере удаления от области повреждения и меняется на антикоагулянтный в области интактного эндотелия.
Немедленно после повреждения происходит контакт крови с субэндотелиальными структурами и развиваются события, которые описывает каскадно-матричная теория свертывания крови.


Последовательность развития гемостатических реакций в системе кровотока после повреждения сосудис­той стенки


Каскадно-матричная теория свертывания крови
Условно процесс свертывания крови можно разделить на три перекрывающих друг друга фазы.
1-я фаза - инициация процесса свертывания крови.
Сразу же после повреждения эндотелия кровь контактирует с матриксом субэндотелия и клетками субэндотелия (фибробластами, макрофагами, гладкими мышечными клетками).
ТФ (тканевой фактор), фиксированный на мембране этих клеток, образует комплекс с плазменным фVII.
Поскольку около 1% фVII присутствует в кровотоке в активной форме, сразу после повреждения эндотелия образуется некоторое количество активных комплексов ТФ – фVIIа, которые активируют фХ до фХа.
фХа на поверхности субэндотелия образует комплекс со своим кофактором фVа.
При этом превращение фактора V в активную форму осуществляется фактором Ха на поверхности клеток, несущих ТФ.


Сформировавшийся протромбиназный комплекс приводит к образованию незначительного стартового количества тромбина.
Одновременно с фХа комплекс ТФ – фVIIа активирует фIХ.
Большинство ТФ образует комплекс с неактивным фVII и не способно активировать фХ.
Однако этот процесс имеет положительную обратную связь за счет следующих механизмов:
1) активации фVII в комплексе с ТФ образовавшимся фактором Ха;
2) активации фVII тромбином.


Активированного на этом этапе тромбина недостаточно для образования фибринового сгустка, поскольку активация протромбина на мембранах субэндотелиальных клеток ограничивается целым рядом механизмов:
Комплекс ТФ – фVIIа – фХа быстро подавляется ингибитором пути тканевого фактора (ИВП).
фХа, поступающий в плазму с поверхности мембраны, также очень быстро ингибируется антитромбином III.
Неактивированный фVII, который конкурирует с фVIIa за места связывания на ТФ, также вносит вклад в ограничение процесса образования тромбина.
Его ингибиторный эффект наиболее значителен при минимальной концентрации ТФ.


2-я фаза - усиление процесса свертывания крови.
Образовавшееся в первой фазе небольшое количество тромбина не приводит к интенсивному образованию фибрина, однако это количество важно для активизации других компонентов системы гемостаза.
Тромбин более устойчив к инактивации, чем фХа.
Он сохраняет свою активность в токе крови и играет ключевую роль в усилении процесса свертывания крови.
фIХ, активизированный на клетках субэндотелия в 1-й фазе процесса свертывания крови, так же как и тромбин, имеет относительно высокую устойчивость к ингибированию AT.


Он преодолевает расстояние между мембраной клеток субэндотелия и мембраной активированного и адгезированного тромбоцита.
Там он фиксируется на тромбоцитарном фЗ и образует с фVIIIа теназный комплекс.
Адгезированные к субэндотелию в области повреждения сосуда тромбоциты активируются за счет сигнала с рецепторов адгезии.
Однако наиболее сильным стимулом является тромбин.
Неактивированные и активированные тромбоциты имеют несколько рецепторов для тромбина: рецептор, активируемый протеазой (PAR1), гликопротеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и др.


Активированные тромбоциты экспонируют на своей поверхности тромбоцитарный ф3, или тромбоцитарный тромбопластин, и специфические рецепторы к различным факторам свертывания крови.
Помимо изменений клеточной поверхности, тромбоциты секретируют содержимое пулов хранения, увеличивая локальную концентрацию прокоагулянтов.
GPIb-V-IX является рецептором не только тромбина, но и фактора Виллебранда, оба этих белка реагируют с различными частями рецептора, поэтому они могут связываться с одним рецептором одновременно.
Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, вычленяет фVIII из комплекса с фактором Виллебранда и активирует его.
фVIIIa остается на тромбоцитарной поверхности, формируя теназный комплекс.


Тромбин активирует фV, который выделяется в процессе секреции из α-гранул тромбоцитов; фVa также остается на поверхности активированных тромбоцитов, формируя протромбиназный комплекс.
Еще одним фактором свертывания, активируемым тромбином, образовавшимся под воздействием комплекса
ТФ–фVIIа, является фХIа, который связывается с поверхностью активированных тромбоцитов через цепь GPlba комплекса GPlb-V-IX.
Таким образом, небольшие количества тромбина, образовавшиеся в ходе первой фазы, обеспечивают в течение второй фазы свертывания крови распространение процесса активации свертывания крови на активированную тромбоцитарную поверхность с одновременной трансформацией в активную форму фXI, IX, VIII и V.


3-я фаза –
распространение процесса свертывания крови.
Активированные тромбоциты име­ют на своей поверхности рецепторы для фXI, ХIа, IX, IХа, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, протромбина и тромбина.
В 3-й фазе на их поверхности происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов.
фVIIIa/IХа начинают ограниченный протеолиз фХ до фХа, последний с фVa образует протромбиназный комплекс и наращивает количество тромбина в зоне повреждения.
Однако активированного на этом этапе тромбина еще недостаточно для образования полноценного фибринового сгустка.


Критическое количество активного фIХа, которое необходимо для остановки кровотечения, образуется под влиянием фХIа. Показано, что фХI связывается с GPIba тромбоцитов и активируется образовавшимся тромбином.
Эта положительная обратная связь усиливает коагуляционный потенциал в 5000-10 000 раз.
Образование теназного комплекса, состоящего из энзима IХа и кофактора VIII, на поверхности тромбоцитов приводит к активации фактора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз активацию фактора X под влиянием комплекса ТФ-фVIIа.
Кроме того, факторы в этом комплексе относительно защищены от инактивации.
Вследствие этого процесса образуется значительное количество тромбина, которого достаточно для формирования гемостатического тромба.


Одновременно с фибриногеном тромбин активирует фXIII (фибрин-стабилизирующий фактор).
Параллельно тромбин активирует тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза (TAFI), который тормозит развитие фибринолиза и позволяет сформироваться плотному гемостатическому тромбу, достаточному для надежной остановки кровотечения и развития репаративных реакций сосудистой стенки.
Таким образом, в зоне повреждения возникают условия для формирования и стабилизации адекватного гемостатического тромба.


В нормальных условиях процесс развития тромба ограничивается несколькими механизмами:
Тромбин в токе крови ингибируется антитромбином III.
На интактных эндотелиальных клетках тромбин связывается с тромбомодулином (ТМ), при этом тромбин теряет свои коагуляционные свойства и одновременно приобретает способность активировать антикоагулянт протеин С.
Эндотелиальные клетки усиливают инактивацию коагуляционных факторов антитромбином и TFPI, преимущественно за счет наличия на своей поверхности гепариноподобных гликозаминогликанов.
По мере удаления от места повреждения снижается прокоагулянтный стимул и возрастает антикоагулянтный.
В зоне неповрежденного эндотелия он преобладает и ограничивает рост сгустка.


Параллельно с развитием реакций коагуляции адгезированные активированные тромбоциты выбрасывают содержимое своих гранул.
Следствием этого является местное нарастание концентрации прокоагулянтов, в первую очередь фV, XIII, vWF, фибриногена.
Тромбоцитарный фактор 4 (ТФ4) локально ингибирует гепарин и гепарансульфаты, усиливая процесс свертывания крови.
Поступающие в кровь стимуляторы агрегации тромбоцитов активируют и рекрутируют из тока крови новые тромбоциты.


Полноценный гемостатический тромб формируется через 10-15 минут после начала полимеризации фибрина за счет стабилизации фибринового скелета фХIII и ретракции.
Активация фибринолиза, видимо, происходит в первые секунды повреждения сосуда.
Однако нарастание процесса фибринолиза в области формирования сгустка происходит медленнее, чем реакции свертывания, вследствие «работы» ингибиторов фибринолиза.
Это необходимо для эффективной остановки кровотечения и репарации поврежденных тканей.


Однако на периферии, в области неповрежденного эндотелия, фибринолиз значительно более выражен и ограничивает распространение сгустка.
Постепенно, по мере репарации сосудистой стенки, интенсивность воздействия прокоагулянтных стимулов снижается и нарастает активность фибринолитических реакций, что приводит в конечном итоге к лизису сгустка и восстановлению кровотока в сосуде.
В процессе развития ответной реакции на повреждение сосудистой стенки эндотелий и тромбоциты выбрасывают не только вещества, обладающие гемостатической активностью, но и стимуляторы репарации, хемотаксические вещества для фагоцитов, иммуномодуляторы, что обеспечивает комплексный ответ на повреждение.


В свертывании крови различают два звена:
клеточный (сосудисто-тромбоцитарный)
плазменный (коагуляционный) гемостаз.
Клеточным гемостазом понимают :
адгезию клеток (т.е. взаимодействие клеток с чужеродной поверхностью, в том числе и с клетками иного вида), агрегацию (склеивание одноименных клеток крови между собой), а также высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз
Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования.
Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).


Клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз
Очень важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка.
Эндотелиальные клетки сосудов способны синтезировать и/или экспрессировать на своей поверхности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование.
К ним относятся фактор Виллебранда, эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота), простациклин, тромбомодулин, эндотелии, активатор плазминогена тканевого типа, ингибитор активатора плазминогена тканевого типа, тканевый фактор (тромбопластин), ингибитор пути тканевого фактора и др.


Сосудистая стенка у всех сосудов состоит из трех слоев:
внутренней оболочки (интимы), средней оболочки (медии)
наружной оболочки (адвентиции).
Интима.
На всем протяжении кровеносного русла в физиологических условиях кровь контактирует с эндотелием, образующим внутренний слой интимы.
Эндотелий, который состоит из монослоя клеток эндотелиоцитов, играет активную роль в гемостазе.
Свойства эндотелия несколько различаются на разных участках кровеносной системы, определяя разный гемостатический статус артерий, вен и капилляров.


Под эндотелием находится аморфное межклеточное вещество с гладкими мышечными клетками, фибробластами и макрофагами. Также встречаются вкрапления липидов в виде капель, чаще расположенных внеклеточно.
На границе интимы и медии находится внутренняя эластичная мембрана.
Медия состоит из гладких мышечных клеток и межклеточного вещества. Ее толщина значительно варьирует в различных сосудах, обуславливая их разную способность к сокращению, прочность и эластичность.
Адвентиция состоит из соединительной ткани, содержащей коллаген и эластин.


Сосудистая стенка состоит из интимы, поверхность которой покрыта однослойным эндотелием, медии (гладкомышечные клетки)
адвентиции (соединительно-тканный каркас):
На рисунке
А - крупная мышечно-эластичная артерия (схематическое изображение),
Б - артериолы (гистологический препарат),
В - коронарная артерия в поперечном разрезе


Функция сосудов в гемостазе:
Механическое ограничение кровотока.
Регуляция кровотока по сосудам, в том числе спастическая реакция поврежденных сосудов.
Регуляция гемостатических реакций путем синтеза и представления на поверхности эндотелия и в субэндотелиальном слое белков, пептидов и небелковых веществ, непосредственно участвующих в гемостазе.
Представление на поверхности клеток рецепторов для энзиматических комплексов, вовлеченных в коагуляцию и фибринолиз.


При отсутствии каких-либо повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способствует поддержанию жидкого состояния крови.
Тромборезистентность эндотелия обеспечивается:
контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда поверхности этих клеток;
синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов — простациклина;
высоким содержанием на внутренней поверхности сосудов мукополисахаридов и фиксацией на эндотелии комплекса гепарин—антитромбин III;


4. наличием на мембране эндотелиоцитов тромбомодулина, который связывает тромбин; при этом последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших физиологических антикоагулянтов — протеинов С и S;
способностью секретировать и синтезировать тканевый активатор плазминогена,обеспечивающий фибринолиз;
способностью стимулировать фибринолиз через систему протеинов С и S.


Нарушение целости сосудистой стенки и/или изменение функциональных свойств эндотелиоцитов могут способствовать развитию протромботических реакций — антитромботический потенциал эндотелия трансформируется в тромбогенный.
Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают в себя как экзогенные факторы (механические повреждения, лучевое воздействие, гипер- и гипотермия, токсические вещества, в том числе и лекарственные препараты, и т.п.), так и эндогенные факторы.
Такой механизм поражения сосудистой стенки характерен для многих заболеваний, сопровождающихся склонностью к тромбообразованию


Абсолютно все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов) прокоагулянтная функция является основной.
Тромбоциты не только являются главными клеточными участниками процесса тромбообразования в артериях и важными компонентами, обеспечивающими флеботромбоз, но также обладают существенным влиянием на другие звенья гемокоагуляции, представляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свертывания, модулируя фибринолиз и нарушая гемодинамические константы


Жизненный цикл тромбоцитов.
Тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов, примерно 2/3 периферического пула находится постоянно в системе циркуляции, 1/3 - в селезенке.
При стимуляции адренорецепторов может возникнуть временный тромбоцитоз из-за выброса тромбоцитов в систему циркуляции из костного мозга и селезенки.


Опустошение тромбоцитов в селезенке происходит и при ДВС-синдроме при тромбоцитопении потребления, в последнем случае могут появляться макротромбоциты с недостаточными функциональными свойствами адгезии и агрегации - возникает тромбоцитопатия


Около 1/3 всей массы тромбоцитов находится в селезенке (селезеночный пул): при спленомегалии этот пул возрастает, что может приводить к перераспределительной тромбоцитопении.
При стимуляции адренорецепторов (физическая нагрузка, стресс) происходит выброс тромбоцитов в циркуляцию, что приводит к кратковременному тромбоцитозу.
После спленэктомии также в течение некоторого времени наблюдается тромбоцитоз, который иногда достигает очень больших величин (до 800-1200 х 109л).
Остальные 2/3 тромбоцитов циркулируют в крови.
Средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет до 9-10 суток.


Структура тромбоцитов
Тромбоцит - безъядерная сферическая клетка диаметром 2-4 мкм, средний объем 7,5 мкм3 (от 3 до 10 мкм3, или фл–фемтолитры).
Микроформы тромбоцитов имеют диаметр менее 1,5 мкм,
Макроформы могут достигать 6-10 мкм.
Интактные тромбоциты имеют форму диска или пластины
Диаметром 2,8-3,4 мкм, толщиной 0,8-1,2 мкм и объемом от 5,7 до 8,9 мкм3.
В циркулирующем пуле преобладают зрелые пластинки диаметром 2-3 мкм (80-95%),
«молодые» формы - 3 мкм - составляют 1-10%,
«старые» - микротромбоциты менее 2 мкм - 3-15%.
макротромбоциты размером свыше 6-10 мкм


Тромбоциты в периферической крови:
А - нормальные тромбоциты,
Б - анизоцитоз тромбоцитов при хроническом моноцитарном лейкозе (нарушение дифференцировки на уровне полипотентных коммитированных предшествен­ников мегакариоцитопоэза),
В - гигантские тромбоциты (макротромбоциты) при аутоиммунной тромбоцитопении


Функция тромбоцитов
Основными функциями тромбоцитов являются:
формирование первичной тромбоцитарной пробки в зоне повреждения сосуда за счет адгезии и последующей агрегации;
катализ гуморальных реакций гемостаза за счет:
а)предоставления фосфолипидной поверхности (фактор 3 тромбоцитов или тромбоцитарный тромбопластин), необходимой для взаимодействия большинства плазменных белков гемостаза;


б)выброса прокоагулянтов из пулов хранения;
ретракция сгустка крови;
стимуляция локальной вазоконстрикции, репарации тканей, регулирование местной воспалительной реакции за счет высвобождения соответствующих медиаторов из пулов хранения тромбоцитов.
Формирование первичной тромбоцитарной пробки в зоне повреждения сосудов возникает вследствие процесса, который можно условно разделить на 3 стадии:
1 - адгезия тромбоцитов к субэндотелиаль- ным структурам;
2 - активация этих тромбоцитов с выбросом медиаторов из гранул хранения;
3 - агрегация тромбоцитов.


При инициации тромбогенеза происходит активация тромбоцитов (т.е. активация тромбоцитарных гликопротеинов и фосфолипаз, обмен фосфолипидов, образование вторичных посредников, фосфорилирование белков, метаболизм арахидоновой кислоты, взаимодействие актина и миозина, Na+/Н+-обмен, экспрессия фибриногеновых рецепторов и перераспределение ионов кальция)
и индукция процессов их адгезии, реакции высвобождения и агрегации; при этом адгезия предшествует развитию реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов и является первой ступенью формирования гемостатического процесса


При нарушении эндотелиальной выстилки субэндотелиальные компоненты сосудистой стенки (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, эластин, протеогликан и др.) вступают в контакт с кровью и образуют поверхность для связывания фактора Виллебранда, который не только стабилизирует фактор VIII в плазме, но и играет ключевую роль в процессе адгезии тромбоцитов, связывая субэндотелиальные структуры с рецепторами клеток.
Следует отметить, что взаимодействие тромбоцитарных рецепторов с фактором Вилебранда возможно только при наличии сил, создаваемых кровотоком.


Адгезия тромбоцитов к тромбогенной поверхности сопровождается их распластыванием.
Помимо взаимодействия с чужеродной (в том числе и поврежденной сосудистой) поверхностью, тромбоциты способны прилипать друг к другу, т.е. агрегировать.
Агрегацию тромбоцитов вызывают различные по своей природе вещества, например тромбин, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота, тромбоксан А2, простагландины G2 и Н2, серотонин, адреналин, фактор активации тромбоцитов и др.


На рис. показаны адгезированные тромбоциты на участке деэндотелизации. Через несколько минут после повреждения сосудистой стенки формируется сплошной слой адгезированных и агрегированных тромбоцитов, которые являются основой тромбоцитарного тромба.


Адгезированные тромбоциты
на поврежденной (деэндотелизированной)
сосудистой стенке
Тромбоцитарный тромб,
сформированный на поврежденной сосудистой стенке


При контакте рецепторов адгезии тромбоцитов с субстратом и под воздействием синтезированного в области повреждения сосуда тромбина начинается процесс активации тромбоцитов.
Видимо, основную роль в первичной активации тромбоцитов играет сигнал с рецепторов GPIa-IIa, GPIb-V-IX и GPVI, которые контактируют, в первую очередь с коллагеном, фактором Виллебранда и тромбином.
Помимо коллагена, свойством активировать тромбоциты обладают и другие субэндотелиальные структуры.
Активация тромбоцитов лежит в основе выполнения ими своих функций.


Стадии контактной активации тромбоцитов:
А - неактивный тромбоцит (дискоцит, пластинка);
Б - тромбоциты в обратимой стадии контактной активации (шаровидные формы с псевдоподиями);
В - тромбоцит в необратимой стадии адгезии (распластанная форма без внутреннего содержимого - «тень тромбоцита»)


Агрегация тромбоцитов


Процесс агрегации заключается в присоединении активированных тромбоцитов, находящихся в токе крови, друг к другу и ранее фиксированным в области повреждения. Основным рецептором агрегации является GPIIb-IIIa (интег-рин αIIbβ3).
После активации тромбоцита GPIIb-IIIa значительно повышает свою аффинность по отношению к фибрину и меняет антигенную структуру (что свидетельствует о значительных конформационных изменениях). После этого происходит соединение тромбоцитов, опосредованное фибрином и фактором Виллебранда .


Вследствие распространения активирующего сигнала на агрегированные тромбоциты, удаленные от места повреждения, образуется толстый слой тромбоцитов, армированный фибрином.
Этот процесс лежит в основе образования тромбоцитарного тромба.
По мере удаления от зоны повреждения концентрация агонистов активации и агрегации тромбоцитов снижается и соответственно уменьшается активация тромбоцитов. Дистально расположенные частично активированные тромбоциты отрываются от сгустка и возвращаются в кровоток.
Таким образом, периферическая дезагрегация тромбоцитов предотвращает неограниченный рост сгустка.


Ретракция сгустка
Ретракцией сгустка крови называют уплотнение сгустка с выделением из него избытка сыворотки.
Ретракция способствует улучшению механических характеристик сгустка и снижению активности фибринолиза внутри него.
Ретракция сгустка связана с контрактильными свойствами тромбоцитов. Фибриллы миозина, расположен­ные в цитоплазме тромбоцитов, фиксированы к мембранному гликопротеину GPIIb-IIIa. В активированных тромбоцитах за счет миозина происходит процесс постепенного «сжимания» цитоплазмы, что приводит к уплотнению всего сгустка крови.
При врожденной недостаточности GPIIb-IIIa -тромбастении Гланцмана - грубо нарушается ретракция сгустка крови.
Следствием этого является не только грубый дефект тромбоцитарного гемостаза, но и качественный дефект образовавшегося сгустка крови.


Плазменный (коагуляционный) гемостаз
Плазменные белки гемостаза образуют 2 ферментативные системы крови, целью, которых является поддержание гемостатического баланса:
Система свертывания плазмы.
Система состоит из ферментов, неферментативных белковых катализаторов (кофакторов) и ингибиторов свертывания. Конечной целью этой системы является образование важнейшего фермента тромбина, а в конечном итоге - фибринового сгустка, составляющего основу гемостатического тромба.
2. Система фибринолиза.
Конечной целью этой системы является образование главного фермента фибринолиза плазмина и лизис фибринового сгустка.


Обе эти системы имеют сходные черты:
• В обеих системах происходит многоэтапный ферментативный процесс активации, в котором участвует ряд белков - протеаз.
По крайней мере, in vitro имеется несколько путей запуска каждого процесса, а в итоге образуется один конечный продукт.
Многие реакции нуждаются в наличии специфической поверхности и ионов кальция.
In vivo твердой фазой для фиксации реагирующих белков служат кислые фосфолипиды клеточных мембран, в частности мембран тромбоцитов, фибробластов, возможно лейкоцитов.
Кроме каскадных систем свертывания плазмы и фибринолиза, к плазменным белкам гемостаза относятся многочисленные ингибиторы и активаторы, эффекты которых проявляются как действие антикоагулянтов или прокоагулянтов и соответственно ингибиторов или активаторов фибринолиза.

Плазменные факторы свертывания крови