Исследование гемостаза. исследование гемостаза. Лабораторная диагностика системы гемостаза
 Скачать 1.43 Mb.
|
ДВС синдромВторичные комплексные нарушения гемостаза Крайним проявлением активации системы гемостаза с включением всех его звеньев является развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Комплекс в первую очередь клинических, а затем функциональных и лабораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром Диагноз ДВС-синдром ставится клиницистами. Лабораторные исследования предоставляют клиницисту объективные данные о состоянии системы гемостаза. В первом приближении можно сказать следующее: если система гемостаза и организм в целом способны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование. Если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром. Под ДВС понимают процесс усиленной внутрисосудистой коагуляции, при которой: в крови присутствует значительное количество тромбина, вызывающего системную активацию и последующее потребление «факторов-субстратов» (фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и др.), антикоагулянтов и тромбоцитов; имеется частичная обструкция наиболее мелких сосудов с ишемическими нарушениями в органах; обнаруживается реактивный фибринолиз. Этиология и патогенез ДВС ДВС-синдром возникает обычно в результате поступления в кровь или образования в ней веществ, инициирующих свертывание крови. Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома - чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина, сопровождающаяся падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови. К этому синдрому чаще всего могут приводить следующие состояния: 1.Повреждение тканей (массивный контакт крови с тканевым фактором): Механическая травма (краш-синдром, проникающие повреждения, например повреждения мозга). Термальные повреждения (ожоги, обморожения). Асфиксия и гипоксия. Оперативные вмешательства. Ишемия органов, инфаркты. ДВС-синдром - состояние, при котором развивается декомпенсация, динамическое равновесие не достигается из-за чрезмерной активации факторов, вызывающих гиперкоагуляцию К этому синдрому чаще всего могут приводить следующие состояния: 1.Повреждение тканей (массивный контакт крови с тканевым фактором): Механическая травма (краш-синдром, проникающие повреждения, например повреждения мозга). Термальные повреждения (ожоги, обморожения). Асфиксия и гипоксия. Оперативные вмешательства. Ишемия органов, инфаркты. Жировая эмболия. Гиповолемический/геморрагический/ анафилактический шок. Гипертермия. 2.Онкология (контакт с онкологическими прокоагулянтами, тканевым фактором, фактором некроза опухоли, клеточными протеазами): Солидные опухоли. Лейкозы. 3.Инфекция (воздействие эндотоксинов, повреждение эндотелиальных клеток, актива ция тромбоцитов): Бактериальные инфекции, вызванные менингококками, Е. coli, Salmonella, Pseudomonas, Haemophilus, Pneumococcus, Hemolytic streptococci, Staphylococcus. Вирусные инфекции, вызванные Dengue, Lassa, Ebola, Marburg, Hantaan, Rubella, Herpes и др. Протозойные - малярия. Другие - кандидозы, аспаргиллезы, клостридиозы, туберкулез. Токсический шок. Грамотрицательный сепсис. Патология сосудов и циркуляторные нарушения (поражение эндотелия, активация тромбоцитов): Гигантская гемангиома, сосудистые опухоли. Аневризма аорты. Хирургические вмешательства на сосудах, внутрисосудистые манипуляции. Опухоли сердца. Операции шунтирования сосудов сердца. Острый инфаркт миокарда. Васкулиты. Эмболия легочной артерии. 5. Иммунологические нарушения (активация комплемента, экспозиция тканевого фактора): Анафилактические реакции. Аллергические реакции. Острые гемолитические посттрансфузионные реакции. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Реакция отторжения трансплантата.Болезнь Кавасаки. 6. Прямая активация ферментов: Панкреатит. Укусы ядовитых змей. 7.Другие расстройства: Фульминантный некроз печени. Синдром Рейе. Цирроз печени. Респираторный дистресс-синдром у взрослых. Инфузия концентратов протромбинового комплекса. Гемолитико-уремический синдром. Воспалительные заболевания кишечника, перитонит. Саркоидоз, амилоидоз. Геморрагический шок. Гомозиготный дефицит протеинов С и S. 8.Осложнения беременности: Преждевременная отслойка плаценты. Эмболия амниотическими водами. Эклампсия и преэклампсия. Индуцированные аборты. Внутриутробная гибель плода или незаконченный аборт. Сросшаяся плацента. Разрыв матки. Хроническая трубная беременность. Дегенеративная фибромиома. Внутриутробная гибель одного из однояйцевых близнецов. 9. ДВС у новорожденных: Инфекции. Асфиксия в родах. Болезнь гиалиновых мембран. Аспирационный синдром, апноэ, ателектаз, пневмония. Легочное кровотечение. Переохлаждение. Глубокая недоношенность. Тромбозы крупных сосудов. Фульминантная пурпура. Некротизирующий энтероколит. Новообразования у плода и лейкозы. Повреждение головного мозга (некрозы и кровоизлияния). Фетальный эритробластоз. Поражение печени. Врожденное нарушение толерантности к фруктозе. Виды ДВС-синдрома Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и внутрисосудисто-го свертывания, меняются в зависимости от течения и стадии процесса. По течению ДВС-синдром подразделяют на: Острый, включая молниеносную (катастрофическую) форму. Острый ДВС-синдром проявляется комплексом аномалий, включающим нарушение микроциркуляции, повреждение сосудистой стенки, тромбоцитопению и тромбоцитопатию, анизоцитоз и гемолиз эритроцитов, нейтрофильную реакцию, гиперкоагуляцию и геморрагический синдром на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, нарушения в системах фибринолиза, антикоагулянтов, калликреин-кининовой и других протеолитических систем. Фазы острого ДВС-синдрома: гиперкоагуляция и гиперагрегация; коагулопатия и тромбоцитопатия потребления с активацией фибринолитической системы; генерализация фибринолиза; восстановление. Подострый с длительным периодом гиперкоагуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов. Подострый ДВС-синдром, характеризующийся вялотекущим, скорее хроническим течением, лабораторно проявляется тромбоцитопенией, нормальным или несколько удлиненным ПВ, укорочением АЧТВ, нормальным или несколько сниженным фибриногеном и повышением уровня в плазме продуктов деградации фибрина (ПДФ). Следует отметить, что фибриноген, как острофазный белок, при инфекционных и травматических формах ДВС может быть повышенным. Это состояние может приводить к тромбоэмболи-ческим осложнениям, в том числе к тромбозам вен, артериальной тромбоэмболии. Кровоточивость встречается нечасто. Хронический. Для хронической формы ДВС-синдрома характерно постоянное, но менее сильное активирующее воздействие на систему гемостаза. Это обуславливает малую скорость генерации тромбина, однако достаточную для развития микроциркуляторных нарушений. Хроническая форма ДВС-синдрома наблюдается при хронических заболеваниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии и другихзаболеваниях. Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и фазы ДВС-синдрома Диагностика ДВС-синдрома Диагностика острого ДВС-синдрома начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к развитию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена до нормальных величин является серьезным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, провести общие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а также исследовать активность естественных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов следует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специальные тесты на повышенное образование тромбина и плазмина. Диагностика хронического ДВС-синдрома требует тщательной оценки клинических и лабораторных данных. Для хронического ДВС-синдрома характерно повышение маркеров тромбинемии, в том числе D-димеров. Основные тесты, указывающие на активацию свертывающей системы, - это тесты, выявляемые иммунохимическими методами. Моноклональные антитела, используемые в этих тестах, позволяют идентифицировать состояние факторов как «активное» или «неактивное» или как «заблокированное ингибиторами», что бывает очень важным с точки зрения диагностики. Методы ELISA, иммунофлуоресценции или турбидиметрии и нефелометрии существенно расширяют возможности клинико-диагностической лаборатории в комплексной оценке и выявлении механизмов активации системы гемостаза. Ручные методы латекс-агглютинации также достаточно широко используются в диагностике механизмов нарушения гемостаза, но они постепенно заменяются автоматизированными методами иммунохимии. Все более активно в клинику внедряются экспресс-тесты прикроватной диагностики (D-димеры, фибринопептиды, ТАТ), основанные на принципе иммунодиффузии. Определение D-димеров имеет высокую диагностическую чувствительность, но относительно низкую специфичность для ДВС-синдрома. Высокая чувствительность - показатель наибольшей надежности; использование этого теста гарантирует выявление ДВС. Низкая специфичность обусловлена ложноположительными результатами, объясняется это тем, что данный тест фактически выявляет продукты деградации поперечно-сшитого фибрина, который составляет основу любых тромбов и не зависит от причины их образования. Поэтому этот тест выявляет лизис нерастворимого фибрина, а реактивный фибринолиз - практически обязательный элемент ДВС. Спасибо за внимание!!! |