Болезнь Лайма. Лаймборрелиоз (системный клещевой боррелиоз, болезнь Лайма) Иксодовые клещевые боррелиозы (заболевания группы болезни Лайма) трансмиссивные природноочаговые инфекции с преимущественно хроническим течением,

• Название: Лаймборрелиоз (системный клещевой боррелиоз, болезнь Лайма) Иксодовые клещевые боррелиозы (заболевания группы болезни Лайма) трансмиссивные природноочаговые инфекции с преимущественно хроническим течением,
• Анкор: Болезнь Лайма
• Дата: 26.04.2023
• Размер: 6.17 Mb.
• Имя файла: Болезнь Лайма.pptx
• Тип: Документы; #1091072

Лайм-боррелиоз

(системный клещевой боррелиоз,

болезнь Лайма)

Иксодовые клещевые боррелиозы (заболевания группы болезни Лайма) - трансмиссивные природно-очаговые инфекции с преимущественно хроническим течением, при которых возможно поражение кожи, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, опорно-двигательного аппарата.

С 1996 по 2012 г. число случаев Лайм-боррелиоза в РБ возросло более чем в 15 раз — с 0,74 до 11,5 на 100 000 населения.

– заболеваемость Лайм-боррелиозом в 2013 г. – 10,89 на 100.000 населения

• заболеваемость клещевым энцефалитом в 2013 г. – 1,13 на 100.000 населения

Этиология

Порядок SPIROCHAETALES, семейство

SPIROCHAETACAE, род Borrelia, вид B. burgdorferi

Грамотрицательные, строгие анаэробы

Извитая, лево- или правовращающую спираль длинной от 15 до 25 мкм и толщиной от 0,2 до 0,3 мкм

Выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato

В Евразии обнаружены B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.afzelii, B.valaisiana, B.lusitaniae, B.japonica, B.tanukii и B.turdae, а в Америке - группы Borrelia burgdorferi s.s., B. andersonii

Ассоциация между B.garinii и неврологическими проявлениями, B.burgdorferi s.s. и Лайм-артритом, B.afzelii и хроническим атрофическим дерматитом

Borrelia miyamotoi – безэритемные формы боррелиоза!!

Borrelia burgdorferi

Эпидемиология

Клещи:

Европа – Ixodes ricinus (собачий, или пастбищный), Ixodes persulcatus (таежный)

Америка – Ixodes dammini

Личинка

Нимфа

Взрослая женская особь

Взрослая мужская особь

Листопадные и смешанные леса, лесопарковые зоны, приусадебные участки (высокая трава, кусты), луга, растительность в городской черте (все районы г. Минска)

Естественная зараженность клещей боррелиями на территории Восточной Европы в среднем около 30%

При этом среди клещей

I. persulcatus процент заражения значительно выше, чем клещей

I. ricinus

В эндемичных районах до 40% лиц являются серопозитивными

Распространенность

Number of Reported Lyme Disease Cases by Month

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

Sep

Oct

Nov

Dec

Month

Number of Reported Cases

2006

2007

2008

2009

2010

Сезонность

Патогенез

• Кожная фаза
• Лимфогенная фаза
• Гематогенная фаза

4. Фаза полиочаговых локализаций

5. Фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений

• Фаза фиксированной органной локализации возбудителя с выраженным аутоиммунным механизмом развития патологического процесса в пораженных органах
• Фаза резидуального метаморфоза

Периоды:

Инкубационный период (от 2 до 30 дней, в среднем - 2 нед), ранний (до 6 мес), поздний (свыше 6 мес) и резидуальный

Стадии:

1. Локализованная (≈ 0-6 мес)

2. Диссиминированная (≈ 6-24 мес)

3. Персистирующая (> 2 лет)

Формы:

1. Манифестная с клиническими проявлениями мигрирующей эритемы

2. Безэритемная (≈ 20-45%).

3. Латентная (субклиническая)

Клиника

Локализованная стадия – первичная клещевая мигрирующая эритема (КМЭ, до 55% больных), вторичные КМЭ (5% больных)

До 4-6 нед. заболевания

20% больных – увеличение регионарных ЛУ

80% больных – общеинтоксикационный синдром

50% больных – лихорадка выше 38°С (6-12 сут.)

20-45% - нет КМЭ

I стадия: мигрирующая эритема

• обычно нет лихорадки и конституциональных симптомов
• редко - первичный аффект и регионарная лимфаденопатия
• локализация – любая, но чаще бедро, паховая и подмышечная области
• серологические исследования в данную стадию часто отрицательные (первые АТ – через 3-6 недель от момента присасывания клеща)
• исчезает даже без лечения в течение 3-4 недель (наблюдательная тактика неоправданна!)
• патогномоничный симптом  абсолютно правомочен клинический диагноз без лабораторного подтверждения

Увидел эритему – назначил терапию!

Эпидемиологический анамнез?

• 59% пациентов с лабораторно верифицированными клещевыми инфекциями в УЗ

«ГКИБ» г. Минска в 2012-2014 г.г. не указывали на присасывание клещей в границах потенциального инкубационного периода

• важны косвенные эпидемиологические предпосылки:
• работа на приусадебных участках
• посещение лесов и лесопарков
• пребывание на природе в зонах с высокой распространенностью клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита
• профессиональная деятельность на открытом воздухе и т.д.

Стадия диссеминации (4-6 нед. и далее)

Поражение ССС – 15% больных (миокардит, блокады, гипертензия). Чаще в Европе.

Поражение ЦНС – 10-15% (40-60%) больных. Серозный менингит (2-6%), менинго-энцефалит (до 30%), невриты (лицевого нерва), моно- и полинейропатии (до 30%).

Безжелтушный гепатит (15-18% больных)

Поражение суставов (в Америке до 60%, в Европе – до 8%). ЮРА у детей.

• ноябрь 2012 – июль 2013 гг.: 3 случая внезапной смерти в высокоэндемичных по ЛБ регионах США (1 женщина, 2 мужчин, возраст 26-38 лет)
• исследование post mortem доказало боррелиозную этиологию кардита у всех трех пациентов (патоморфология, ПЦР, иммуногистохимия + серологические признаки острой инфекции)

Стадия диссеминации (4-6 нед. и далее)

Поражение кожи – доброкачественная лимфоцитома, локальная склеродермия (морфеа), хронический атрофический акродерматит, анетодермия (пятнистая дистрофия кожи).

Чаще в Америке.

В Европе – единичные случаи.

Множественные мигрирующие эритемы!

Стадия персистенции (хроническая)

От полугода и более

Поражение ЦНС – астенизация, ранний склероз, эпилептиформный синдром, психоорганическая симптоматика, стойкое поражение черепных нервов, полирадикулоневриты различной локализации. Синдром Гарина-Баннварта

(сочетание серозного менингита с радикуло-нейропатией и нейропатией лицевых нервов)

Поражения суставов – хронический рецидивирующий олигоартрит (10-20% больных) с органическими изменениями

Антибиотик-рефрактерный Лайм-артрит

• у части пациентов явления артрита сохраняются в течение нескольких месяцев/лет даже после адекватной этиотропной терапии
• ассоциация с HLA-DRB1
• результаты ПЦР на ЛБ и бактериологического исследования синовиальной жидкости отрицательны
• в синовиальной жидкости: ↑↑ CXCL9 и γ-ИФН, гистологически – признаки хронического воспаления (гиперплазия синовиальных клеток, пролиферация сосудов, выраженная Т-клеточная инфильтрация, повышенная экспрессия молекул адгезии и т.д.)
• дополнительные курсы антибиотикотерапии неэффективны, лечение – противовоспалительные препараты, внутрисуставные ГКС, в тяжелых случаях –синовэктомия

Стадия персистенции (хроническая)

От полугода и более

Поражение кожи – ×ААД, морфеа (ограниченная склеродермия)

Паралич Белла

Типичные проявления нейроборрелиоза

Ранний нейроборрелиоз (стадия II)	Изолированный неврит черепных нервов (чаще n.facialis) Асептический менингит Радикулоневрит (-патия) Менингорадикулоневрит (синдром Банварта)
Поздний нейроборрелиоз (стадия III)	Рассеянный энцефаломиелит Лайм-энцефалопатия

Диагностика

Выделение боррелий из цереброспинальной или синовиальной жидкости проводится на среде Kelly. Высокочувствительными методами являются ИФМ и ПЦР. Ведущим методом лабораторной диагностики боррелиоза, является НРИФ, проведенная методом парных сывороток (интервал не менее 20 сут.).

Диагностическим титром считается нарастание титров антител в 4 и более раз по сравнению с первой сывороткой (IgM-антитела - не ниже 1:16, IgG-антитела - не ниже 1:64)

Не рекомендуется прямая детекция АГ или ДНК B.burgorferi непосредственно в клещах, т.к.

• В Европе инфекция развивается только в 1 случае на 20-100

присасываний клеща

• Позитивный результат исследования означает инфицированность клеща, но не позволяет прогнозировать вероятность передачи возбудителя
• Нет исследований, оценивающих качество методов прямой детекции возбудителей в клеще, их чувствительность, специфичность и воспроизводимость
• Назначение профилактики оправдано только в ближайшие 72 ч после присасывания клеща, результат исследования часто приходит позднее
• Нередки случаи заболевания КБ при отрицательном результате обследования клеща
• Отрицательный результат исследования создает чувство ложной безопасности, пациент не обращается к врачу даже при появлении характерной клинической картины заболевания

Рекомендации ESCMID Study Group of Lyme Borreliosis

https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/3Research_Projects/ESGBOR/Tick_tests_discouragement_ESGBOR2013.pdf

Мы не лечим данные лабораторного обследования пациента

Мы лечим конкретно определенные, потенциально связанные с ЛБ и лабораторно подтвержденные проявления заболевания

Этиотропная терапия КБ Мигрирующая эритема

• препарат выбора - доксициклин 200 мг × 2 раза в день первые 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день per os, общая длительность курса 14-21 день (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам)
• амоксициллин 500 мг × 3 раза в день (50 мг/кг/сут в 3 приема у детей до 8 лет) per os 14-21 день
• цефуроксим аксетил 500 мг × 2 раза в день (30 мг/кг/сут в 2 приема у детей до 8 лет) per os 14-21 день
• макролиды (эритромицин, азитромицин) – используют лишь при аллергии на вышеперечисленные препараты, клиническая эффективность ниже бета-лактамов

Этиотропная терапия КБ Лайм-артрит

• доксициклин 200 мг × 2 раза в день первые 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день per os, общая длительность курса 30-60 дней (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам)
• амоксициллин 500 мг × 4 раза в день per os 30-60

дней

При неэффективности терапии per os – второй курс АБТ per os либо АБТ парентерально:

• цефтриаксон 1 г × 2 раза в день ВНУТРИВЕННО

14-28 дней

Этиотропная терапия КБ Поражения СС системы

При АВ-блокаде I степени:

• доксициклин 200 мг × 2 раза в день первые 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день per os, общий курс 21 день
• амоксициллин 500 мг × 3 раза в день (50 мг/кг/сут в 3 приема у детей до 8 лет) per os 21 день

При АВ-блокаде II-III степени, миоперикардите:

• цефтриаксон 1 г × 2 раза в день внутривенно 14-21

день

Этиотропная терапия нейроборрелиоза

• Ранний нейроборрелиоз

Только парез лицевого нерва: доксициклин 200 мг × 2 раза в день 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день 18 дней (общий курс 21 день)

Другие проявления: цефтриаксон 1,0 г × 2 раза в день ВНУТРИВЕННО 14-28 дней

• Поздний нейроборрелиоз

Цефтриаксон 1,0 г × 2 раза в день ВНУТРИВЕННО 28 дней

• Все исследованные Европейские штаммы B.burgdorferi sensu stricto были чувствительны к доксициклину, цефтриаксону, амоксициллину, цефуроксиму и азитромицину.
• Ни одно из проведенных до этого исследований не сообщало о выявлении резистентности возбудителя к традиционно используемым для терапии антибиотикам.

• Швеция, 1990-2012 г.г.
• 141 пациент с нейроборрелиозом (26 – поражение центральной, 115 –

поражение периферической НС)

• всем пациентам назначался пероральный доксициклин
• медиана дозы доксициклина 400 мг/сутки (200-400 мг/сутки), медиана длительности терапии 10 дней (10-21 дня)
• ЛП – всем пациентам до начала лечения и по окончании терапии (цитоз – суррогатный маркер исхода терапии)
• плейоцитоз в ЦСЖ и клинические исходы в группе пациентов с поражением ЦНС не отличались от группы пациентов с поражением только ПНС
• доксициклин эффективен для лечения нейроборрелиоза независимо от степени выраженности исходной клинической симптоматики

Контроль эффективности терапии

• прежде всего - клиническая оценка состояния пациента после адекватного курса этиотропной терапии
• серологическое тестирование не является показателем эффективности терапии и не должно проводится (!!!) после адекватного курса АБТ – персистенция IgM и IgG может сохраняться годами даже у успешно леченных пациентов

Hansen K. et al. Brain 1992; 115:399-423 Wormser G. et al. Clin Infect Dis 2006; 43:1089-134 Stanek G. et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17:69-79

Длительное сохранение персистенции специфических IgM и IgG у пациентов с МЭ после лечения

Иммуноблотт не может быть показателем эффективности проведенной терапии клещевого боррелиоза

Glatz, et al. Dermatology 2008; 216:93-103

СXCL13 – хемокин, концентрация которого в ЦСЖ при нейроборрелиозе значительно выше, чем при других, отличных от нейроборрелиоза, состояний

Cut-off 415 пг/мл обладало чувствительностью 100% и

специфичностью 99,7% для диагностики нейроборрелиоза

Уровень CXCL13 значительно снижался после лечения нейроборрелиоза

Уровень СXCL13 в ЦСЖ у пациентов с нейросифилисом был сопоставим с уровнем данного маркера у пациентов с нейроборрелиозом.

Уровень CXСL13 при рассеянном склерозе был существенно ниже по сравнению с нейроборрелиозом и нейросифилисом

Уровень CXCL13 значительно снижался после лечения обеих инфекций

Резидуальные последствия ЛБ vs Постлаймский синдром

• Резидуальные (остаточные) последствия ЛБ - сохранение остаточных патологических проявлений заболевания со стороны опорно-двигательного аппарата, кожи либо нервной системы в случае лечения ЛБ на поздней стадии, особенно при длительном сроке болезни
• Постлаймский синдром – длительно сохраняющиеся соматические жалобы и/или нейрокогнитивные симптомы без объективных клинико-лабораторных признаков активной инфекции (диагностируется на основании четко определенных критериев)

Данные состояния

• не связаны с сохраняющейся персистенцией боррелий в организме пациента
• не нуждаются в повторных и длительных курсах антибактериальной терапии

Взвешенная средняя пропорция резидуальных симптомов после перенесенного нейроборрелиоза 28% (95% ДИ 23-34%, n=34 исследования) .

Распространенность ряда симптомов была статистически значимо выше у пациентов с «вероятным» ЛНБ по сравнению с пациентами с

«предполагаемым/подтвержденным» ЛНБ

Профилактика клещевого боррелиоза

• избегать присасываний клещей при посещении леса и лесопарковых зон, работе на приусадебных участках (закрытая одежда, реппеленты, само- и взаимоосмотры)
• в случае присасывания клеща – доксициклин 200 мг однократно в первые 72 ч от момента присасывания клеща (эффективность 87-95%)
• наблюдать за местом присасывания клеща в течение

1 месяца, при появлении МЭ – схемы лечения

• обследование клещей на наличие боррелий не валидировано в клинических условиях, не коррелирует с вероятностью инфицирования возбудителем, замедляет назначение постконтактной профилактики и не должно проводится

Уменьшение вероятности развития заболевания  в 12 раз

Спасибо за внимание!