Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болез. Лечение Диета Фармакотерапия 2 Антациды 2 н 2 блокаторы 2 Ингибиторы протонной помп Лечение инфекции H. pylori Лечение язвенных кровотечений Профилактика Заключение литература
 Скачать 316.78 Kb.
|
|
2.2. Н 2 -блокаторы В х годах прошлого столетия Н 2 -блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н 2 -рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение Н 2 -блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60% пациентов с язвами желудка [22]. После того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н 2 -блокаторы утратили свои позиции ив настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации сними с целью усиления антисекреторного действия 7.2.3. Ингибиторы протонной помпы Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройства также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н- блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв В настоящее время существует строгий протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе омепразола - в дозе 20 мг, лансопразола – в дозе 30 мг, пантопразола – в дозе 40 мг, рабепразола – в дозе 20 мг, эзомепразола – в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. Для оценки эффективности того или иного препарата используется подсчет не средних сроков рубцевания, как это было раньше, а частоты зарубцевавшихся язв за определенный период времени (4, 6, 8 недель и т.д.). Такой подход дает возможность проведения многоцентровых и мета- аналитических исследований, когда результаты десятков и сотен работ выполненных в разных странах по одному и тому же протоколу, суммируются и получающиеся, таким образом, группы больных в десятки и сотни тысяч человек позволяют затем с высокой степенью вероятности оценить эффективность препарата и влияние на нее тех или иных факторов. При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется безучастия данной ферментной системы. Следует подчеркнуть отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. Длительное время считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка – препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас уже считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно также, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Единственное различие может быть связано со сроками лечения, которые при язвах желудка - с учетом их более значительного размера и более медленного рубцевания - часто бывают более продолжительными. 7.3. Лечение инфекции H.pylori «Ахиллесовой пятой консервативного лечения ЯБ является высокая частота рецидивов язв после прекращения курсового приема антисекреторных препаратов, которая составляет в среднем 70% в течение первого года после достижения рубцевания язвы. В настоящее время краеугольным камнем противорецидивного лечения ЯБ признано проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии. Проведение эрадикации инфекции Ну больных ЯБ приводит прежде всего к снижению частоты последующий рецидивов ЯБ в течение года с 70% дои эта частота остается столь же низкой ив последующие годы [21]. Кроме того, проведение эрадикации Ну больных с язвенными кровотечениями (сразу после перевода на пероральный прием лекарственных препаратов) способствует значительному снижению риска возникновения ранних рецидивов таких кровотечений. После эрадикации Н.pylori уменьшается также частота рецидивов язв после хирургического лечения. В рекомендациях согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-3» (Флоренция, 2005) было также подчеркнуто, что эрадикация H.pylori предотвращает прогрессирование хронического гастрита, снижает риск развития рака желудка и уменьшает (хотя и не полностью) частоту возникновения эрозий и язву больных, принимающих НПВП Успешное проведение эрадикации Ну больных ЯБ в соответствии с утвержденным протоколом впервые сделало реальным обсуждение вопроса о ее принципиальной излечимости. Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя наряду с антибиотиками ИПП. Целесообразность их назначения обусловливается несколькими обстоятельствами. Проведенные исследования показали, что Н.pylori выживают при значениях рН 4,0-6,0 и хорошо размножаются при значениях рН 6,0-8,0 [18]. ИПП повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков. Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов. Наконец, ИПП сами обладают антигеликобактерной активностью. Перечисленные свойства ИПП делают их обязательным компонентом различных схем эрадикации. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н в данном регионе к кларитромицину, Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают тов качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительтного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощьою молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени) Поскольку показатели устойчивости штаммов Н к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин (по 500 мг раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки. В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии. Назначение дважды вдень повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки 5. Подробное инструктирование пациента и контроль заточным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе раза в сутки, тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки, метронидазолом (по мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии, Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе мг 2 раза в сутки. Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. Как альтернативные варианты терапии первой линии предложены также последовательная терапия и квадротерапия без препаратов висмута. При последовательной терапии больной получает первые 5 дней ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с амоксициллином (по мг 2 раза в сутки, а в последующие 5 дней – ИПП (в стандартной дозе раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки. Квадротерапия без препаратов висмута включает в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки. Оба альтернативных варианта эрадикационной терапии применяются ив случаях устойчивости штаммов НР к кларитромицину, однако, подтверждение эффективности этих схем с России нуждается в проведении собственных исследований. Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н к антибиотикам [8]. 32 Неэффективность консервативного лечения ЯБ проявляется в двух вариантах часторецидивирующим течением заболевания (с частотой рецидивов более 2 разв год) и формированием труднорубцующихся язв, незаживающих в течение 12 недель непрерывного лечения. К факторам, способствующим частым рецидивам язви их замедленному заживлению, относятся: персистирование инфекции Н, прием НПВП, наличие у больного скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона и низкая приверженность больных к лечению (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный прием лекарственных препаратов) [21]. К наиболее типичным ошибкам при проведении эрадикационной терапии относится прежде всего отсутствие тестирования на наличие инфекции Ну больных ЯБ, в результате чего такие пациенты получали только антисекреторную терапию. Другой частой ошибкой служит неправильное признание язвенной болезни Н.pylori-негативной. Как показали наши собственные наблюдения, частота указанных язв зависит оттого, сколько различных способов диагностики инфекции Н было применено у больного. Так, если пациенту с ЯБ проводится только эндоскопический уреазный тест (на практике диагностика инфекции Ну больных ЯБ часто ограничивается только этим методом, то частота Н -негативных язв составляет Если у одного больного применяется параллельно 2 метода диагностики (например, быстрый уреазный тест + гистологический метод, частота Н.pylori -негативных язв уменьшается до 12,4%, а если добавляется еще и 3-й метод (быстрый уреазный тест + гистологический метод + полимеразная цепная реакция для выявление Н в кале, то частота Н- негативных язв снижается до 4,2%. Поэтому признанию язвенной болезни Н.pylori -негативной должно предшествовать проведение, как минимум, двух (а еще лучше – трех) различных методов диагностики инфекции Н К распространенным ошибкам эрадикационной терапии относится и использование в схемах эрадикации лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные схемы (например, Н 2 -блокаторов вместо ингибиторов протонной помпы, метронидазола в тройных схемах эрадикации и др) или их применение в недостаточных дозах. К снижению эффективности эрадикации приводит и назначение дневных курсов эрадикации в тех случаях, когда следовало бы использовать 10-14 дневные (например, при проведении повторных курсов эрадикации). Одной из наиболее частых ошибок является отказ (по разным причинам) от проведения контроля эрадикации в установленные сроки. Поэтому, когда спустя какое-то время у больного язвенной болезнью вновь возникает рецидив заболевания и вновь выявляется инфекция Н, эта ситуация расценивается как результат повторного инфицирования Н.pylori, хотя на самом деле речь в таких случаях чаще всего идет о неэффективной предшествующей эрадикации. Таким образом, прежде чем вынести заключение о неэффективности консервативного лечения язвенной болезни у того или иного пациента, необходимо убедиться, что это лечение (в частности, обследование на наличие инфекции Ни ее эрадикация) было проведено в строгом соответствии с существующим протоколом. Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ, ток ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При соблюдении необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума 7.4. Лечение язвенных кровотечений Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, которые в таких случаях эффективно уменьшают риск повторных кровотечений, снижают показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств. Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, К таким методам относятся лазеротерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др. Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной терапии. Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПП. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе мг в час) в течение 72 часов [4]. После перевода больного на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия. Профилактика Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем, нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени. Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др, которое включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно- морские ванны, питье щелочных минеральных вод. Заключение Анализ современных работ показывает, что возможности фармакотерапии ЯБ в настоящее время значительно расширились. После введения в клиническую практику ИПП последних поколений, как правило, уже не возникает трудностей с достижением рубцевания язва проведение эрадикационной терапии инфекции Н позволяет существенно снизить частоту рецидивов ЯБ. Предполагается, что все это приведет к кардинальному изменению течения ЯБ. Значительно уменьшится число больных с повторными обострениями заболевания. В связи с более широким применением НПВП, относящихся к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, снизится частота лекарственных поражений слизистой оболочки желудка и частота вызываемых ими кровотечений. Успехи антигеликобактерной терапии сделают действительно реальной возможность полного излечения больных от ЯБ. 36 Литература. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М,: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с. Бурков С.Г. Стратегия диагностики и медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. - № 7. – С. 72-78. 3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. – М, Медицина, 1987 - 288 с. Евсеев МА, Клишин ИМ. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. - №3. – С. 55-62. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. Статистические материалы МЗ РФ, 2000. 6. Ивашкин ВТ, Степанов Е.В., Баранская Е.К. и др. Взаимосвязь результатов лазерного 13 С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных НР- ассоциированных заболеваниях // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. - №3. – С. Ивашкин ВТ, Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. – М.:МЕДпресс-информ. – 2009. – С. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Росс. журн. гастроэнтерол.. гепатол., колопроктол. – 2012. - №1. – С.87-89. 9.Хакимова ДР. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореферат дисс. канд. мед. наук. - М, 2004. 37 10.Шептулин А.А., Киприанис В.И. Диагностика и лечение инфекции основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3» Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. - №2. – С D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression // Gastroenterology. – 1990. – Vol.99. – P.345-351. 12. Cappell M.S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy // Gastroenterology clinics of North America. – 2003. - Vol. 32. - №1. – P. 123-179. 13. Gastroenterologie systematisch (Hrsg. B.Göke, Ch.Beglinger) . – Bremen – London – Boston, 2 Auflage, 2007. – S.150-170. 14. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. – Life Science Communications – London, 2001. – 56 h. 15. Lau J.Y., Sung J., Hill C. et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality // Digestion. -2011. – Vol.84. – P.102-113. 16.Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV Florence Consensus report // Gut. – 2012. – о. – P.646-664. 17. Mahadevana U., Kaneb S. American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 131. - № 1. – P. 283-311. 18.Moodlin I.M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. - D-Konstanz, 1998. – P.217-241. 19. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease // American Family Physician // 2007. – Vol.76. – P.1005-10012. 38 20. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // In: H.L.Bockus “ Gastroenterology” – Vol.1. – Philadelphia-London, 1968. – P.420-465. 21.Soll A.H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. – Philadelphia-London-Toronto-Montreal- Sydney-Tokyo. – 1998. – Vol.1. – P.620-678. 22. Spechler S.J. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. – Philadelphia-London-Toronto- Montreal-Sydney-Tokyo. – 2002. – Vol.1. – P.747-781. 39 |