Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болез. Лечение Диета Фармакотерапия 2 Антациды 2 н 2 блокаторы 2 Ингибиторы протонной помп Лечение инфекции H. pylori Лечение язвенных кровотечений Профилактика Заключение литература
 Скачать 316.78 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация ____________________________________________ Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни Москва - 2013 Рекомендации подготовлены сотрудниками клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.В.Х.Василенко ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова»: академиком РАМН профессором В.Т.Ивашкиным, профессором А.А.Шептулиным, профессором Е.К.Баранской, профессором А.С.Трухмановым, доцентом Т.Л.Лапиной, профессором кафедры гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского академиком РАЕН профессором А.В.Калининым, заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского профессором А.В.Ткачевым, заместителем главного врача ФГБУ Поликлиника №3 Управления делами Президента РФ профессором С.Г.Бурковым. 2 Оглавление. Введение Цель рекомендаций Актуальность проблемы. Обзор проблемы 2.1. Определение 2.2. Этиология и патогенез . Эпидемиология 2.4. Классификация. Диагноз и план обследования 3.1. Клиническое обследование 3.2. Лабораторная диагностика 3.3. Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования Диагностика инфекции Helicobacter pylori (Н 4. Дифференциальный диагноз. 5. Течение и осложнения 6. Особенности течения язвенной болезни у отдельных групп больных 6.1. Особенности течения язвенной болезни при беременности, 6.2. Особенности течения язвенной болезни улиц пожилого и старческого возраста Лечение Диета Фармакотерапия 7.2.1. Антациды 7.2.2. Н 2 -блокаторы 7.2.3. Ингибиторы протонной помп 7.3. Лечение инфекции H.pylori 7.4. Лечение язвенных кровотечений 8. Профилактика Заключение Литература 1. Введение 1.1.Цель рекомендаций Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни (ЯБ), познакомить с применяющимися в настоящее время методами диагностики и основными подходами к лечению данного заболевания. 1.2.Актуальность проблемы Актуальность проблемы обусловливается сохраняющейся в настоящее время высокой частотой и распространенностью ЯБ, ее длительным течением с возможным формированием часторецидивирующих и труднорубцующихся язв, риском развития серьезных осложнений, требующих во многих случаях проведения оперативных вмешательств, значительными расходами, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких больных. Не всегда удовлетворительные результаты обследования и лечения больных ЯБ являются нередко следствием ошибок, допускаемых врачами в диагностике (в частности, инфекции H.pylori) и лечении таких пациентов. Большое клиническое значение имеет растущая устойчивость НР к антибиотикам. Все это ставит на повестку дня необходимость подготовки рекомендаций, которые бы помогли врачу выбрать для каждого конкретного больного наиболее оптимальный план диагностики и лечения. 2. Обзор проблемы 2.1. Определение ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.2. Этиология и патогенез В 1910 г. К сформулировал свой ставший впоследствии знаменитым тезис Без кислоты нет язвы, который отражает основной патогенетический фактор возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем наши знания о патогенезе ЯБ значительно расширились. Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно- пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде весов, предложенных H.Shay и D.C.H.Sun [20]. На одной чашке этих весов помещены факторы агрессии, а на другой - факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга, ЯБ у человека не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное, гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]). Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды, биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов. Однако, несмотря на большое число различных факторов, принимающих участие в патогенезе ЯБ, старое правило, Нет кислоты нет язвы остается незыблемыми конечной причиной формирования язвенного дефекта по-прежнему является действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию краеугольным камнем лечения обострений язвенной болезни. Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Спектр неблагоприятного влияния Н на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA- 6 штамм Н, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку. Н.pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу, которые быстро заселяются Н. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [22]. Н- негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП. 2.3.Эпидемиология Несмотря на некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия, это заболевание, по-прежнему, остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [13]. Например, в США ежегодно выявляют 500000 больных с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов с рецидивами заболевания [19, 22]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации больных с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [15], таки в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации по материалам Министерства здравоохранения РФ показывает, что за период с 2006 по 2009 г. уменьшилось как общее число больных ЯБ (со 1663660 дои число больных в пересчете на 100000 населения (с до 1314.6), таки- что особенно важно - число больных с впервые выявленной ЯБ (с 148019 до 136363 в абсолютных цифрах и со 128.7 до – в пересчете на 100000 населения. Эта положительная динамика безусловно связана с активным обследованием больных, предъявляющих жалобы на диспепсические расстройства, на наличие инфекции H.pylori и проведением последующей эрадикационной терапии. Особенно наглядно данное положение подтверждается числом больных с впервые выявленной ЯБ в пересчете на населения в Москве, где возможности обследования на наличие инфекции Р выше, чем в регионах число больных с впервые выявленной ЯБ в Москве в 2009 г. (58,7 на 100000), несмотря на более частое проведение здесь эндоскопических исследований, оказалось вдвое ниже, чем в среднем по Российской Федерации (117.7 на 100000). В тоже время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации. Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране св г. до 64045 в 1999 г. [5]. Рост осложненных форм ЯБ обусловливается растущим приемом НПВП [15]. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 больных, в США – более 16500 пациентов [14]. 2.4. Классификация Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, стрессовые, при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов, которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала, двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. 9 В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия красного и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились. Код по МКБ Х* К25 – язва желудка К26 – язва двенадцатиперстной кишки. Диагноз и план обследования. Клиническое обследование Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка, через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка. При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через часа после еды, голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ. 3.2. Лабораторная диагностика Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы). Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ калана скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция калана скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения. Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка. Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – ниша на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде указующего перста, конвергенция складок слизистой оболочки к нише, рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. 3.4.Диагностика инфекции Н.pylori Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В зависимости от целей этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori. Часто необходимость определения Н возникает вовремя проведения гастродуоденоскопии, когда врач обнаруживает у больного язву желудка или двенадцатиперстной кишки. В таких случаях чаще всего применяется быстрый уреазный тест (тест, основанный на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит вследствие выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями. Результаты этого исследования становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка, Кроме того, уреазный тест является наиболее дешёвым из всех методов диагностики инфекции Н (дешевле этого теста оказывается лишь метод диагностики Н в мазках-отпечатках, который сейчас не применяется из-за низкой чувствительности. К недостаткам метода относится то, что его результат зависит от количества микроорганизмов в биоптате и оказывается положительным лишь в тех случаях, если оно превышает 10 Морфологический (гистологический) метод также относится к распространенным методам первичной диагностики инфекции Н при проведении биопсии. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие Н, но и количественно определить степень обсеменения. При использовании эндоскопических методов диагностики Н берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия, то для диагностики инфекции Н предпочтительные применять уреазный дыхательный тест с применением мочевины, меченной изотопами С или. Этот метод предполагает использование масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. В России дыхательный уреазный тест стал доступен благодаря отечественным разработкам. При этом анализ изотопического соотношения 13 СО 2 / 12 СО 2 проводится с помощью оригинальной диодной лазерной спектроскопии В качестве неинвазивного метода первичной диагностики инфекции Н.pylori можно применять также определение антигена Н в кале с помощью иммуноферментного анализа и определение ДНК Н (в слизистой оболочке желудка, в кале) с помощью полимеразной цепной реакции. Серологический метод выявления антител к Н применяется в научных исследованиях в основном с целью оценки инфицированности Н.pylori различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, наличия сложных приборов, специально обученного персонала, но его можно использовать и для первичной диагностики инфекции Н в широкой клинической практике. К недостаткам серологического метода относится то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной (те, его нельзя применять для контроля эрадикации), а также обладает более низкой чувствительностью у детей. В тоже время серологический метод имеет и ряд преимуществ он позволяет обнаружить Ну больных с низкой обсемененностью, может применяться при язвенных кровотечениях, на его результаты не влияют предшествующая антисекреторная терапия и прием антибиотиков. Однако достоверность результатов серологического метода обеспечивается только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры Н имеет то преимущество, что сего помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод является достаточно дорогостоящим. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных сред, определенной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Все это приводит к тому, что рост колоний микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство метода связано и стем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней. В настоящее время он применяется для определения индивидуальной чувствительности к бактериям в случаях неэффективности лечения. Определение конкретного штамма Ни т.д.) не играет роли в решении вопроса об антигеликобактерном лечении. Обнаружение любого штамма Н служит показанием к проведению его эрадикации. Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена Н в кале. Проблема диагностики инфекции Н заключается в настоящее время в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных, главным образом, стем, что исследование проводится на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или вскоре после нее. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики. 15 |