Лечение периодонтита в одно посещение. Показания. Методика проведения Специальность 31. 05. 03 Стоматология
 Скачать 1.12 Mb.
|
|
д б в г Рис. 2: а, б — хронический периодонтит зубов 11, 12; в — обтурация каналовв день лечения; г — результат лечения через 8 месяцев; д —контрольный снимок зубов 11, 12 через 3 года после лечения. 3. Диагностика. 75% апикальных периодонтитов протекают бессимптомно (Siqueria, 2001) [5]. Поэтому для стоматолога крайне важно точно диагностировать эндодонтическую патологию и зуба с симптоматикой, и зуба бессимптомного. Нельзя ставить диагноз, опираясь только на рентгенограмму, на которой видно очаговое просветление в области верхушки. Для подтверждения клинического диагноза всегда надо выполнить температурные тесты пульпы и ЭОД. Всегда надо помнить, что рентгеновский снимок — это двумерный образ трехмерного объекта. Примерно 34% апикальных периодонтитов премоляров и моляров верхней челюсти остаются не выявленными с помощью рентгенодиагностики [2]. Эту патологию можно легко диагностировать с помощью дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии (КТ). На КТ можно найти очаги периапикального воспаления, утолщение слизистой гайморовой пазухи, которое сопровождает хронические периодонтиты, найти каналы, переломы и резорбции корня. На КТ можно пораньше судить о восстановлении периапикальной кости, точно планировать резекцию верхушки, узнать параметры кости, отчетливо показать пациентам клиническую ситуацию в челюсти. На сегодня актуально применение дентальной томографии для диагностики и лечения болезней периапикальных тканей [2] (рис. 3, а, б). Периапикальный очаг воспаления имеет четыре характерных признака: 1) на рентгене костный дефект (затемнение) остается на апексе, независимо от угла рентгеновских лучей; 2) костный дефект имеет форму капли; 3) всегда присутствует причинный зуб с некротизированной пульпой [13, 62]; 4) кортикальная пластинка лунки зуба отсутствует у апекса. Полностью сформированный и потемневший периапикальный очаг на рентгене, несомненно, связан с некрозом пульпы. Если есть апикальный костный дефект на рентгенограмме около зуба с живой пульпой — значит, это нормальная анатомическая структура или патология неэндодонтического происхождения [6].   а б Рис. 3: а — стойкий периодонтит зуба 26; состояние после трехкратного лечения; б — на сагиттальном срезе КТ определяется периапикальный очаг воспаления, вошедший в гайморовую пазуху. 4. Инструментальная обработка корневых каналов техникой «Crown Down». Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента. Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом. Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16мм. Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO. Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета. Если причина — сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35. Если причина застревания К-файла №35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления. Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала. Второй этап — определение «временной рабочей длины». С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показатель, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной». Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала. Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину». Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35. Затем осторожно, без апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из канала. Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем — №20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины». Четвертый этап — определение «окончательной рабочей длины». Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина». Пятый этап — расширение корневого канала. Начинают проведение этого этапа с введения в капал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из капала (рис. 456, л). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30, затем — №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины». После этого повторяют ге же манипуляции, начиная К-файла №45 (, затем — с №50. Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов. Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его пе будет расширена до желаемого диаметра, но не меньше, чем до №25. Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. По лому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами: профайлами, GT-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке корня конусность файлов уменьшают. 5. Расширение верхушечного отверстия при лечении периодонтитов. Апикальная треть канала должна быть расширена только после обработки устьевой и средней трети. Это особенно важно при лечении инфицированных каналов и корней с выраженной кривизной [10, 13]. Начать расширение канала с апикальной трети — это грубая ошибка. В случае если устьевая и средняя треть канала не расширены, содержимое канала можно легко протолкнуть за верхушку. Также файлы будут испытывать большие нагрузки и чаще ломаться. Если в апикальной части работать ручными стальными инструментами, не доходя до апекса, то моментально образуется ступенька. А если ручные файлы вращать за апикальным отверстием, то можно получить его разрыв и транспортацию. Поэтому после расширения устьевых двух третей канала рекомендуется препарировать апикальную 1/3 неагрессивными NiTi-файлами, у которых безопасный кончик и U-образная резьба (Profi le, GTfile). Если пассивные NiTi-файлы вращаются в канале, не доходя доапекса, то там не образуется ступенька. А если они выходят за верхушку, то могут расширить отверстие, но поддержать равномернуюконусную апикальную форму. В таком случае нет опасности разрушения отверстия и транспортации [20]. Задачами апикального препарирования при периодонтитах являются: щадящее расширение апикального отверстия; полноценное и безопасное удаление инфицированных масс; получение конусной апикальной формы (матрицы), которая должна стать барьером, на который упирается и уплотняется гуттаперчевый мастер-штифт [1]. Окончательное формирование апикальной части канала при периодонтитах следует проводить с учетом того, что в большинстве случаев (75%) верхушечное отверстие разрушено воспалительной резорбцией и вместо него мы имеем дело с широким кратером с неровными стенками. Следовательно, перед нами стоит задача — продезинфицировать и сформировать апекс таким образом, чтобы в итоге получить конусную апикальную форму с круглым отверстием [10,] Следует расширять апикальное отверстие только во время лечения хронических периодонтитов, когда есть расширенная периодонтальная щель и периапикальный костный дефект. В остальных случаях (пульпит, острый периодонтит), когда костный дефект и апикальная резорбция корня еще не развились, надо только сформировать апекс. Апикальное отверстие надо расширять только в конце хемомеханической обработки канала. Эту деликатную процедуру надо выполнить после точного определения рабочей длины зуба, после расширения канала, удаления инфицированных масс и многократного промывания гипохлоритом натрия. Верхушку можно расширять и формировать только с NiTi-файлами, у которых безопасный кончик и U-образная резьба (Profile, GTfile). Размер этих файлов должен соответствовать диаметру обработанного канала. Нужно очень аккуратно расширить апекс, выводя файл на 1–2 мм за верхушку [9] Расширение верхушечного отверстия при лечении апикальных периодонтитов помогает удалить больше микробов из апикальной части корня — удаляется больше инфицированного дентина из апикальной трети; кроме того, расширенная апикальная часть позволяет глубже вводить иглу и лучше орошать канал гипохлоритом натрия. При расширении апекса больше вероятность удаления бактериальных биопленок из области верхушечного отверстия [9, 64]. Во время расширения овальных и щелевидных каналов NiTi-файлы не обеспечивают полную обработку щечных и оральных углов (extensions). Исследования показали, что после «полноценной» механической обработки 60% стенок системы каналов остаются нетронутыми. В ходе препарирования именно в щелевидных участках, в устьях боковых каналов и анастомозах конденсируется значительное количество инфицированного дентина. После расширения основного канала рекомендуется формировать щелевидный канал ручными Н-файлами или ультразвуковыми файлами. При этом траектория движения файлов должна быть в щечнооральном направлении. Данная методика помогает доскональному очищению овальных, щелевидных, С-образных каналов и тем самым эффективному лечению инфицированных зубов (некротические пульпиты, периодонтиты). После формирования канал должен точно повторять первоначальную конфигурацию по форме и изгибам, но иметь больший диаметр [4]. 6. Ирригация системы инфицированных каналов после полноценной обработки. После расширения и формирования каналов и апикальных отверстий начинаем финальное промывание. Сначала надо промывать 17% раствором ЭДТА или 10% лимонной кислотой 2 минуты. Желательно активировать эти растворы ручными файлами (№ 15, 20) или ультразвуком. Затем промываем гипохлоритом натрия (1–3%) в течение 10 минут. За эти 10 минут рекомендуется активировать гипохлорит ультразвуком минимум 5 раз по 10 с. При этом необходимо, чтобы ультразвуковые файлы были стальными и имели гладкую поверхность без резьбы. Гладкость файлов поможет проводить безопасную активацию растворов, не образуя при этом ступеньки на стенках канала. Кроме всего, в течение этих 12 минут можно проводить примерку гуттаперчевого мастер-штифта. Перед тем как высушить, рекомендуется промывать каналы стерильной водой или физиологическим раствором. 7. Трехмерная обтурация системы корневых каналов. Обтурацию каналов желательно проводить в день обращения пациента. Есть всего два противопоказания для пломбирования каналов в одно посещение: стойкая экссудация из канала и нехватка времени. В системе каналов есть множество труднодоступных мест, которые не обрабатываются нашими инструментами (60% стенок эндодонта). Они не орошаются гипохлоритом натрия, даже если применить современные методы ирригации. Гидроокись кальция тоже не достигает этих участков. Следовательно, лучше блокировать оставшиеся бактерии трехмерной обтурацией, чем временно закрыть каналы и надеяться, что гидроокись продезинфицирует труднодоступные места. Обтурация — это важный этап лечения, но не единственное условие получения хороших отдаленных результатов. Цель обтурации — это создание герметичной корневой пломбы от устьев до верхушки корня. Обтурация должна предупредить: 1) выход оставшихся бактерий и их токсинов за верхушку; 2) просачивание инфекции из ротовой полости в периодонт; 3) обратное просачивание тканевой жидкости и крови в систему каналов. Примерка гуттаперчевого мастер-штифта (cone fit) Перед обтурацией надо готовить гуттаперчевый мастер-штифт примеркой в канале во время окончательного промывания, т.е. во влажном канале. Для этого берем штифт, соответствующий размеру последнего файла препарирования. На штифте отмечаем длину канала и вводим штифт в канал. Здесь надо получить эффект пробки (tugback) только у кончика мастер-штифта, когда штифт плотно прилегает только у апекса. После этого стерилизуем мастер-штифт в 1% растворе гипохлорита натрия в течение 1 минуты, затем очищаем в спирте. Точная посадка мастер-штифта полностью зависит от препарирования апикальной части канала [7]. Формирование апикальной части — это подготовка канала к обтурации. Это очень ответственный и трудный этап, поскольку апикальная часть корня имеет самую непредсказуемую анатомию. В основном кривизна канала, латеральные каналы и дельты находятся в этой части корня. Для подготовки апикальной трети канала существуют определенные требования. Точное определение рабочей длины зуба. Если РДЗ определена ошибочно длиннее, чем истинная длина, то расширение апикального отверстия окажется чрезмерным и получение эффекта апикальной пробки будет невозможно. Если же РДЗ окажется короче, обработка канала будет неполноценной, микроорганизмы останутся в апикальной части и это приведет к неудовлетворительному результату. Предупреждение образования апикальной блокады и ступенек. Часто блокада образуется при лечении витальных зубов. В тот момент, когда врач старается найти утерянный канал, образуется ступенька на стенке канала. Лучшая профилактика этого осложнения — использование небольших файлов в присутствии ЭДТА во время начального прохождения и частое применение файлов для проверки проходимости апекса [3]. Сохранение первоначального диаметра и положения апикального отверстия. Чрезмерное расширение апекса или нарушение его формы (разрыв) исключают получение апикального герметизма. Даже при выходе пломбировочных материалов за верхушку у апекса остаются пустые, негерметичные участки. Для предупреждения разрыва апекса надо исключать агрессивное апикальное препарирование и придерживаться точной длины зуба во время всего лечения. Создание гладкого апикального конуса. Создание конусной формы у апекса — единственный путь получения идеальных условий для точной и стойкой посадки конусного гуттаперчевого штифта. Обработка апикальной части в конце препарирования. Начать расширение канала с апикальной трети — это грубая ошибка. В случае если устьевая и средняя треть канала не расширены, в апикальной трети файлы будут испытывать большие нагрузки, тактильные ощущения врача будут субъективными, содержимое канала можно будет легко протолкнуть за верхушку. Апикальная треть канала должна быть расширена только после обработки устьевой и средней трети. Это особенно важно при лечении инфицированных каналов и корней с выраженной кривизной. Запечатывание конусной апикальной части канала с конусным гуттаперчевым штифтом. При выходе пломбировочных материалов за верхушку неудачный исход приписывается избыточному материалу. На самом деле, если гуттаперча или обтуратор Термафил вышел за верхушку, значит, герметизация апекса неполноценная. Использование конусной гуттаперчи в конусном канале позволит качественно и надежно запечатывать апикальную часть канала. Правильный выбор конусности гуттаперчи относительно конусности канала. Конусность мастер-штифта должна быть чуть меньше конусности канала, что даст ему возможность плотно прилегать только к апикальным 2–3 мм. Если конусность штифта больше, то он будет заклинивать, не доходя до апекса. Такое положение гуттаперчи способствует выходу корневой пломбы за верхушку при уплотнении [8]. При медленном и осторожном внесении силера в канал его излишки и воздух выходят в сторону устья и не создается давление, выталкивающее силер за верхушку. Оптимальным считается внесение силера с помощью гуттаперчевого мастер-штифта, который распределяет небольшое количество силера равномерно по стенкам канала. Заключение При успешном лечении периодонтита прогноз благоприятный: зуб свободно участвует в пережевывании пищи, больной не испытывает болевых ощущений, на рентгенограмме видно, что корневой канал запломбирован полностью, отсутствуют жалобы, наблюдается нормализация ширины периодонтальной щели. При оттягивании лечения, данная патология может стать причиной серьёзных осложнений, таких как: кисты, свищи, гнойные образования в виде абсцессов, развитие гнойного процесса может привести к флегмоне шеи, остеомиелит челюстей, одонтогенный гайморит. Наиболее опасные осложнения вызывает гнойный процесс, когда гной растекается в направлении костной ткани челюсти и выходом в периост (под надкостницу). Некротизация и расплавление ткани провоцируют развитие обширной флегмоны в области шеи. При гнойном периодонтите верхней челюсти (премоляры, моляры) чаще всего осложнением являются подслизистый абсцесс и одонтогенный гайморит. Исход осложнений спрогнозировать очень трудно, поскольку миграция бактерий происходит быстро, они локализуются в кости челюсти, распространяясь по близлежащим тканям. Реактивность процесса зависит от вида и формы периодонтита, состояния организма и его защитных свойств. Своевременная диагностика, терапия помогают снизить риск осложнений, однако зачастую это зависит не от врача, а от самого пациента, то есть от сроков обращения за стоматологической помощью. Список литературы Антанян А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стандарты. Часть 1. Анатомия // Эндодонтия Today. — 2010. — № 1. — С. 78 -83. Антанян А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стандарты. Часть 2. Диагностика // Эндодонтия Today. — 2010. — № 2. —С. 61–66. Антанян А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стандарты. Части 3, 4. Хемомеханическая обработка // Эндодонтия Today. —2011. — № 2. — С. 66–77. Антанян А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стандарты. Часть 5. Трехмерная обтурация // Эндодонтия Today. — 2011. —№ 1. — С. 69–76. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для мед.вузов/-М.: ГЭОТАР- Медиа,2011.-768 с. Боровский В.В., Леонов Л.Е., Пожарицкая М.М. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медвузов, обучающихся по спец. "Стоматология".- Медицинское информационное агентство.- 2011.- 799 с. Горячев Н.А. Консервативная эндодонтия: практическое руководство.- Медицина.- 2010.- 257 с. Гутман Дж.Л. Обтурация конусной системы корневого канала с Термафил Плюс».- Мед. пресс-информ.- 2011.- 94 с. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. «Терапевтическая стоматология».К.: «Здоровье»,2010.-262с. Дмитриева Л.А. «Терапевтическая стоматология». М.: Мед. пресс-информ,2011.-420с. Иванов, А.С. Инфекционный верхушечный периодонтит. Анатомо- топографические аспекты зубочелюстного сегмента : учебное пособие / А.С. Иванов, Р.К. Дроздова. - СПб. : СПбГМА, 2010. - 40 с. Краммер И. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов.- Москва.- 2010.- 96 с. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Периодонтит. 3-издание.НГМА – 2010. – 88 с. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология / М.: Гэотар-Медиа, 2012. – 322 с. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие для студентов учреждений высшего профессионального образования.- МЕДпресс-информ.- 2010.- 928 с. Троуп М. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики.- Москва. Азбука.- 2010.- 70 с. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология.- Львов: ГалДент.- 2010. - 409 с. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435571.html http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429198.html http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970430958.html |