Лечение туберкулеза. Лечение туберкулеза основные противотуберкулезные препараты
 Скачать 20.57 Kb.
|
|
Лечение туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты В активно размножающейся популяции микобактерий любого больного – более 10 миллионов бактерий, и в ней всегда найдутся одна-две, устойчивые к тому или иному ТБ препарату. Если используется только один препарат, то устойчивые к нему бактерии начнут размножаться и расти. Однако при использовании нескольких препаратов одновременно бактерии, устойчивые к одному препарату, погибнут от другого – таково логическое обоснование терапии сразу несколькими лекарствами. У противотуберкулезных препаратов три основных действия: бактерицидное, стерилизующее и предотвращающее развитие устойчивости. Наиболее мощными бактерицидными препаратами являются изониазид и рифампицин. Рифампицин -наиболее сильнодействующее стерилизующее средство, а пиразинамид и стрептомицин – тоже бактерициды. Этамбутол используется в сочетании с более мощными лекарствами для предотвращения появления устойчивых микобактерий ТБ. Режим противотуберкулезной терапии должен записываться в виде стандартной формулы. Каждый ТБ препарат имеет свою аббревиатуру: Изониазид H Рифампицин R Пиразинамид Z Этамбутол E Стрептомицин S. Химиотерапия впервые выявленных больных ЛТБ и ВЛТБ рекомендованными ВОЗ препаратами делится на две фазы: 1. Интенсивная фаза– четыре препарата на ежедневный прием (изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), и этамбутол (E)) в фиксированных дозах и комбинированной форме, при непосредственном наблюдении за приемом препаратов, длительностью как минимум два месяца. Клинические симптомы быстро стихают, популяция бактерий уменьшается, лекарственная устойчивость при этом развиться не успевает. 2. Поддерживающая фаза–сочетание двух препаратов (изониазид и рифампицин) в фиксированной дозе и комбинированной форме, ежедневно или три раза в неделю, принимать еще четыре месяца, чтобы уничтожить оставшиеся бактерии и предотвратить рецидив. Для ранее лечившихся больных лекарственно-чувствительным ТБ, которым есть возможность назначить анализ на ЛУ или экспресс-диагностику молекулярными методами, начальная фаза будет состоять из двух месяцев ежедневной химиотерапии изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S), после чего назначается один месяц химиотерапии изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E). Поддерживающая фаза состоит из пяти месяцев лечения изониазидом (H), рифампицином (R), и этамбутолом (E), в общей сложности – не менее восьми месяцев химиотерапии. ВОЗ рекомендует назначать анализ на лекарственную чувствительность всем больным (впервые выявленным и ранее лечившимся) до начала химиотерапии, чтобы каждый больной получал правильный для него режим лечения. Благодаря распространению практики использования теста Xpert MTB/RIF во многих странах есть возможность сделать анализ на устойчивость к рифампицину на этапе диагостических обследований и назначить подтверждающий анализ на ЛУ непосредственно перед началом химиотерапии. Тем не менее, есть страны и регионы, где этот метод экспресс-диагностики все еще недоступен. Поэтому ВОЗ рекомендует назначать анализ на лекарственную устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину всем ранее лечившимся больным, особенно с неудачным исходом предыдущего лечения, и всем больным с ВИЧ до начала химиотерапии. Кроме того, до начала химиотерапии рекомендуется назначать анализ на ЛУ тем впервые выявленным больным, которые имели контакт со стоящим на учете больным МЛУ ТБ, и всем впервые выявленным больным, проживающим в местностях, о которых известно, что более 3% впервые выявленных больных ТБ, скорее всего, будут иметь МЛУ ТБ. Медсестры должны быть знакомы с побочными препаратами противотуберкулезных препаратов и знать, куда обращаться за информацией об основных препаратах и рекомендациях к режиму лечения Режимы противотуберкулезной терапии для детей . Стандартные режимы химиотерапии для детей мало отличаются от режимов, назначаемых взрослым и подросткам, за исключением некоторых видов внелегочного ТБ, что можно видеть в таблице 4.5. Интермиттирующая химиотерапия не рекомендуется детям носителям ВИЧ. По состоянию на конец 2015 года на рынке появились противотуберкулезные препараты в формах выпуска или дозировке специально для детей. Новые формы выпуска препаратов для детей представляют собой комбинированные препараты с фиксированной дозой, что позволяет детям весом менее 25 кг получать нужную им дозу без необходимости разламывать или толочь таблетку. Новые формы выпуска также позволяют растворять лекарство в воде, что более удобно для совсем маленьких пациентов. К сожалению, препараты второго ряда для детей с лекарственно-устойчивым ТБ в удобной для них форме и дозировке пока не выпускаются. Лечение МЛУ ТБ. Когда МЛУ ТБ подтверждается результатом анализа на ЛУ, либо не подтвержден, но есть сильные основания подозревать его наличие, либо подвтерждено наличие резистентности к рифампицину с помощью теста Xpert MTB/RIF, на первую фазу химиотерапии назначаются как минимум четыре препарата второго ряда, к которым штамм возбудителя у этого больного чувствительность сохранил. Режим химиотерапии на интенсивной фазе должен состоять из пиразинамида (Группа 1), препарата парентерального введения (Группа 2), фторхинолона и этионамида или протионамида (Группа 4), а также циклосерина (или ПАСК, если циклосерина нет в наличии. Больше не рекомендуется добавлять дополнительные препараты второго ряда к стандартному режиму химиотерапии МЛУ ТБ из четырех препаратов второго ряда.. Первая фаза, на которую назначается также и инъекционный препарат, должна длиться не менее 8 месяцев, а многие программы продлевают этот срок, если не достигнута конверсия мокроты по мазку и посеву. Однако длительность интенсивной фазы можно изменять в зависимости от состояния больного, например, если произошла конверсия мокроты до истечения 8 месяцев химиотерапии, то длительность интенсивной фазы можно сократить. Хотя свидетельства в пользу такого подхода не слишком убедительны. Общая длительность химиотерапии должна составить не менее 20 месяцев после конверсии мокроты по бактериоскопии и посеву. Больные МЛУ ТБ принимают больше таблеток и лечатся дольше, у них чаще развиваются побочные эффекты и им требуется больше внимания и поддержки, чтобы они не бросали лечение и/или могли справиться с побочными эффектами препаратов. Вовремя выявлять и снимать побочные эффекты означает предотвращать проблемы, связанные с соблюдением режима лечения. Медсестры здесь играют ключевую роль – именно они способны быстро заметить и купировать побочные эффекты, а также следить за соблюдением дозировки и режима лечения. В приложении 5 перечислены типичные побочные эффекты основных и резервных препаратов, используемых для химиотерапии чувствительных и устойчивых форм ТБ. Больные с сочетанной инфекцией ВИЧ и больные МЛУ ТБ зачастую страдают от большего количества побочных эффектов, что случается из-за взаимодействия препаратов второго ряда и антивирусной терапии. Бедаквилин – первый препарат за последние 40 лет, который был одобрен для лечения туберкулеза. Комиссия экспертов ВОЗ считает, что бедакилин можно добавлять в стандартный режим химиотерапии МЛУ ТБ при легочном ТБ, но только взрослым больным. По-прежнему мало данных о том, какие долгосрочные побочные эффекты могут наблюдаться от применения данного препарата, есть и другие невыясненные вопросы по его безопасности. Поэтому по состоянию на конец 2014 года бедаквилин применяется в очень ограниченном числе случаев и под жестким контролем. Необходимо выполнить пять условий, чтобы лечить МЛУ ТБ больных бедаквилином, и во многих странах этого препарата пока еще нет. Пять условий таковы: 1. Больной получает химиотерапию в условиях пристального наблюдения 2. Строгий отбор больных на лечение (только больные легочным МЛУ ТБ старше 18 лет) 3. От больного получено информированное согласие 4. Больной придерживается стандартизованного режима химиотерапии МЛУ ТБ, рекомендуемого ВОЗ 1 Побочные действия и взаимодействия препаратов отслеживаются и купируются. Деламанид Деламанид (OPC-67683) – это еще один новый препарат, разрешенный к применению в нескольких странах по состоянию на конец 2014 года. ВОЗ созвала экспертную комиссию, которая должна разработать рекомендации по использованию деламанида для лечения легочного МЛУ ТБ у взрослых. Пока что мало данных по особенностям применения, безопасности и долгосрочных побочных эффектов деламанида. Условия использования деламанида таковы: 1. Строгий отбор больных по определенным критериям (больные не моложе 18 лет с легочным МЛУ ТБ – включая ВИЧносителей) 2. Больной придерживается стандартизованного режима химиотерапии МЛУ ТБ, рекомендуемого ВОЗ 3. Больной получает химиотерапию в условиях скрупулезного наблюдения 4. Активное фармакологическое наблюдение, отслеживание и купирование побочных эффектов препаратов, включая их интерференцию. Конверсия (к отрицательному результату): Считается, что у больного достигнута конверсия мокроты тогда, когда два мазка мокроты подряд (лекарственно-чувствительный ТБ) или два посева подряд (РР и МЛУ ТБ), сделанные с интервалом не менее 30 дней, дали отрицательные результаты. Реверсия (к положительному результату): Считается, что у больного произошла реверсия к положительному результату тогда, когда уже после достижения конверсии два мазка мокроты (лекарственно-чувствительный ТБ) или посева (РР и МЛУ ТБ) подряд, сделанные с интервалом не менее 30 дней, дали положительные результаты. Если свести к минимуму побочные эффекты применения лекарств, больной с большей вероятностью будет придерживаться режима лечения. Задача медсестры – ознакомить каждого больного с возможными побочными эффектами и убедить его сообщать о появляющихся симптомах как можно раньше. Побочные эффекты, в зависимости от степени тяжести, делятся на две группы, легкие и тяжелые. Среди легких побочных эффектов отмечаются следующие: • Изменения цвета мочи • Тошнота, иногда рвота, неприятные ощущения в животе, жидкий стул • Усталость • Легкая кожная сыпь, зуд Больного, страдающего от легких побочных эффектов, нужно морально поддержать и не дать прекратить лечение. Медсестра может найти способы облегчить страдания больного, например, изменить время приема лекарства, диету больного, и/или предложить ему мягкие противорвотные средства, антациды или антигистаминные препараты. Лечение обычно прекращают, если у больного проявляется любой из нижеперечисленных тяжелых побочных эффектов: • Неукротимая рвота • Признаки отравления печени/желтуха • Периферическая невропатия • Сильная сыпь Лечение нужно на некоторое время прервать, чтобы дать больному возможность оправиться от последствий применения препаратов, а затем снова начать давать ТБ препараты, но по одному, чтобы выявить проблемное лекарство. Когда выяснится, на какой препарат у больного такая тяжелая реакция, его следует заменить на альтернативный. Соблюдение режима лечения Чтобы побудить больного соблюдать режим лечения, ТБ службы должны быть достаточно гибкими и предоставить больному возможность выбирать, где ему лучше получать лечение: дома, в клинике или на рабочем месте. Если больной предпочитает принимать препараты дома или на рабочем месте, для него лучше подобрать таких наблюдателей за лечением, которые бы не ассоциировались для него с больницей. Наблюдателем может быть любой желающий принять на себя эту роль, при условии, что этот человек обучен технике наблюдения за лечением, ответственен, приемлем для больного и способен отвечать за свои действия. С ближайшими родственниками больного, например, мужьями или женами, нужно соблюдать осторожность, поскольку больной может сделать из них своих сообщников при уклонении от лечения. Уклонение от приема стандартного режима терапии из-за побочных эффектов или по иной причине может привести к неудачному исходу лечения и развитию МЛУ ТБ. Поэтому для успешного исхода лечения крайне важно убедить больного строго придерживаться предписанного ему режима лечения. Медсестры должны внимательно прислушиваться к жалобам больного и предоставлять советы и информацию в соответствии с его конкретными нуждами. Для успешного исхода лечения важно соблюдение режима, а для этого нужно, чтобы это понимал в первую очередь сам больной. |