Конспект лекции №29
Сестринский процесс при лейкозах.
План.
Острый лейкоз.
Клиника острого лейкоза.
Проблема пациента. Сестринские вмешательства.
Хронические лейкозы.
Клиника хронических лейкозов.
Проблема пациента. Сестринские вмешательства
Прогноз. Профилактика.
Острый лейкоз – опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются бластные клетки.
Этиология:
наиболее доказано и общепризнано опухолевая природа лейкозов.
ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных химических веществ, лекарственные препараты.
генетическая предрасположенность, наследственность и приобретенная иммунная недостаточность.
Клиника: начало острого лейкоза не имеет клиники – больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений. Первые проявления не имеют каких либо характерных или специфических симптомов, он может начаться под видом любого заболевания: ОРВИ, ангина, пневмония, менингит, радикулит, опухоль кожи или в глубине подкожной клетчатки, боли в костях, повышение температуры без определенных причин, поэтому при любом не ясном или затянувшемся заболевании необходимо сделать КАК, он может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
Клинику острого лейкоза группируют в пять синдромов:
Гиперпластический – обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей – увеличены лимфатические узлы, возможно узлов средостения, увеличение селезенки, печени, миндалин; гиперплазия десен и развития язвенно-некротического стоматита, язвенно-некротической ангины, процесс может распространяться на глотку и пищевод. Появляется болезненность при поколачивании костей, болезненная инфильтрация яичек, поражение нервной системы – нейролейкемиия (интенсивные головные боли, тошнота, рвота, выраженная светобоязнь, гипералгезия, менингиальные симптомы, сонливость или нарушение сна, бред, галлюцинации, судороги, гемипарезы, моторная афазия)
Геморрагический – обусловлен тромбоцитопенией – обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, маточные, легочные кровотечения.
Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями.
Интоксикационный – выраженная слабость, потливость, повышение температуры тела, проливные поты особенно по ночам, головная боль, похудание, тошнота, оссалгии (боли в подвздошных костях).
Иммунодефицитный синдром – резкое снижение иммунитета, развившиеся воспалительные процессы – протекают тяжело, может быть сепсис и пневмония, гибель больных.
По мере развития заболевания на коже, в легких, на плевре могут появляться лейкемические инфильтраты.
Проблемы пациента:
Физиологические: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания.
Приоритетные проблемы: резкая слабость, боли в горле, носовые кровотечения.
Потенциальные проблемы: может наступить смерть от: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, септические заболевания, нейролейкемии.
Сестринский диагноз: нарушения кровообразования: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания, обусловленные поражением костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатическая терапия:
глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон
цитостатики – цитозар, винкристин, винбластин
противоопухолевые – метотриксат, циклофосфан
противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин
Дезинтоксикационная терапия – гемодез, физ. раствор, 5% глюкоза, раствор Рингера, 10% раствор альбумина.
Иммунотерапия – интерферон.
Лечение анемии – переливание эритроцитарной массы.
Лечение геморрагического синдрома – переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты.
Лечение инфекционных осложнений – помещение больного в асептическую палату, антибиотики – полусинтетические пенициллины + цефалоспорины, противогрибковые препараты, антивирусные (ацикловир).
Трансплантация костного мозга.
Взаимозависимые:
1. Подготовить пациента:
- лабораторные: КАК – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, бластемия, наличие лейкемического провала – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками – классический гематологический симптом острого лейкоза; БАК – повышение гамма-глобулинов, фибрина.
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза о лейкозах.
Хронический миелолейкоз – опухолевое заболевание из клеток предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм (ХМЛ).
Этиология: до конца не выяснена. Доказана роль первого фактора ионизирующей радиации. У 90-97% больных обнаруживается филадельфийская хромосома, – которая образовалась вследствие перемещения части 22 хромосомы на 9.
Это одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов, одинаково часто болеют женщины и мужчины, редко диагностируется в детском и юношеском возрасте.
Клиника: в своем развитии проходит три стадии:
Начальная – распознается редко, при профосмотрах (миелобласты, промиелоциты, метамиелоциты, миелоциты, нейтрофилы), важнейшим гематологическим признаком является базофильно-эозинофильные ассоциации. Больные предъявляют жалобы на частую простуду, слабость, снижение трудоспособности. В последующем появляется тяжесть в левом подреберье, потливость по ночам.
Развернутая (стабильно-хроническая) – слабость, потливость, похудание, спленомегалия, может возникнуть инфаркт селезенки – сильные боли в левом боку, постепенно селезенка становится плотной, деревянной, безболезненной, достигает гигантских размеров (до 9кг) и спускается в малый таз. Кожа и видимые слизистые бледные, различная геморрагическая сыпь, лимфоузлы не увеличены, несколько увеличена печень, боли в костях различной интенсивности, усиливающиеся при надавливании – без лечения эта стадия длится 1,5-2,5г, а при лечении 4-5 лет.
Терминальная (миелопролиферативная акселерация) – начинается остро, протекает бурно, длится от 3 до 6 месяцев, нарастают явления интоксикации, появляются боли в суставах, животе, пояснице, повышается и стойко держится температура тела, изнурительные поты, под кожей лейкимиды (очаги экстрамедуллярного опухолевого роста). Лейкозные инфильтраты могут возникать в миокарде, появляются признаки сердечной недостаточности, при локализации в мозге - нарушения мозгового кровообращения в области корешков, радикулярные боли.
Проблемы пациента: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия.
Приоритетные: спленомегалия, лихорадка, выраженная потливость, слабость.
Потенциальные: смерть наступает во время бластного криза (в крови от 30 до 90% бластов) реже от присоединения инфекционного, геморрагического синдрома.
Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия, обусловленные злокачественным поражение костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным, рациональный режим труда и отдыха.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатики – миелосан, миелобромол.
Полихимиотерапия: программа АВАМП (цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркап-топурин, преднизолон); программа ЦВАМП (аналогично АВАМП, вместо цитозара – циклофосфамид).
Лучевая терапия.
Симптоматическая терапия.
Спленэктомия.
Трансплантация костного мозга.
Взаимозависимые:
- лабораторные: КАК – нормохромная анемия, гипертромбоцитоз, лейкоцитоз 50-300-800х109/л, повышено количество эозинофилов и базофилов, снижение лейкоцитов, нет лейкемического провала, все клетки крови
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – неопластическое лимфапролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением периферической крови зрелых лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов селезенки.
Этиология: очевидна роль вирусной инфекции, генетической предрасположенности.
Клинические периоды:
Начальный период – небольшая слабость, незначительное увеличение лимфоузлов, сначала шейные → подмышечные → другие группы лимфоузлов – они мягкие, эластичные, подвижные, неспаянны с подлежащей тканью, не изъязвляются и не нагнаиваются, потливость, частая простуда. Этот период продолжается 2-3 года. КАК – лейкоцитоз 10-30тыс, увеличение лимфоцитов до 60-80%.
Выраженных клинических проявлений:
выраженная слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов от величины гороха до куриного яйца,
экзема, псориаз, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи
изменение ЖКТ – гепатоспленомегалия, может развиться язвенная болезнь желудка и ДПК с кровотечениями, асцит
поражения органов дыхания – пневмония, бронхит, трахеит, фарингиты, плевриты
поражения сердечно-сосудистой системы – миокардиодистрофия, одышка, сердцебиение, нарушение ритма и проводимости
изменения нервной системы – поражаются редко – менинго-энцефалиты, параличи черепно-мозговых нервов, кома;
изменение со стороны почек проявляются умеренной протеинурией, микрогематурией
КАК – лейкоцитоз – 50-100тыс, резко повышены лимфоциты, нормохромная анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта.
Терминальная стадия: выраженная интоксикация, повышение температуры тела, инфекционно-воспалительные процессы различных органов, ХПН, нейролейкемиия, сильные головные боли, рвота, кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения, прогрессирующее увеличение лимфоузлов, селезенки.
Проблемы пациента:
Физиологические: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры.
Потенциальные: нейролейкемиия, ХПН, инфекционно воспалительное состояние.
Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатическая терапия (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан или схема ВАМП)
Лучевая терапия.
Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон)
Спленэктомия.
Взаимозависимые:
- лабораторные: КАК, БАК, ОАМ.
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза.
Прогноз продолжительность жизни составляет от 3 до 20 лет и зависит от формы заболевания и быстроты прогрессирования. |
Скачать 56 Kb.