инфильтрат. Под инфильтратом понимается участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов (воспалительных, эозинофильных, опухолевых), увеличенным объемом и повышенной плотностью
 Скачать 24.42 Kb.
|
|
Под инфильтратом понимается участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свой ственных ему клеточных элементов (воспалитель ных, эозинофильных, опухолевых), увеличенным объемом и повышенной плотностью. В соответст вии с этим различают следующие основные груп пы инфильтратов в легких: инфекционно-воспа лительные, например при пневмонии и туберку лезе, аллергические и инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные, при злокачественных лим фомах и т. д.). Дифференциально-диагностический поиск су щественно различается в зависимости от того, имеется ли у больного долевое (сегментарное, полисегментарное[1]) или недолевое поражение. В связи с этим дифференциальную диагностику це лесообразно освещать раздельно при инфильтра тах долевого и недолевого характера. На первом этапе врач должен удостовериться, что у больного действительно имеется легочный инфильтрат. Выявление инфильтрата проводится по клинико-рентгенологическим данным. В зави симости от характера легочного инфильтрата (преимущественно экссудативного или преимуще ственно продуктивного характера) наблюдаются различные физикальные изменения в легких. Наиболее яркие клинические изменения наблю даются при инфекционно-воспалительных легоч ных инфильтратах, преимущественно при неспе цифической пневмонии: локальное усиление го лосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация. При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, на пример при опухолях, а также при воспалитель ных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепита ция и хрипы не определяются, выслушивается ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный ин фильтрат не представляется возможным. Решающее значение для установления легочно го инфильтрата имеет рентгенологическое обсле дование. На рентгенограмме легочный инфильт рат дает затемнение диаметром более 1 см слабой или средней интенсивности, реже, при обширных, например долевых, инфильтратах — затемнение значительной плотности. Контуры затемнения за висят от характера (субстрата) патологического процесса, его локализации и проекции исследова ния. Структура затемнения при легочных ин фильтратах может быть как однородной, так и не однородной, что определяется характером патоло гического процесса, его стадией и наличием ос ложнений. На втором этапе дифференциально-диагности ческого поиска проводится разграничение воспа лительных и опухолевых инфильтратов. Воспали тельные инфильтраты долевого характера наблю даются в основном при пневмониях и туберкулез ном процессе. Инфильтраты опухолевой природы обычно не захватывают целой доли. Долевое за темнение при опухолях чаще наблюдается при бронхогенном раке легкого, когда опухолевый стеноз бронха приводит к гиповентиляции и ате лектазу соответствующего сегмента или доли с по следующим развитием в этих участках воспали тельного процесса (обструктивного пневмонита). Таким образом, лобарные процессы при пневмо нии и туберкулезе необходимо дифференцировать с обструктивным пневмонитом. Обструктивный пневмонит диагностируется по наличию клинико-рентгенологических призна ков ателектаза (реже гиповентиляции) доли или сегмента в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в легких. Большое значение для диагностики имеет бронхо скопия с биопсией подозрительных участков. Воспалительные инфильтраты недолевого ха рактера (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легкого, аллергические процессы лег ких) необходимо дифференцировать прежде всего с периферическим раком легкого, который на рентгенограмме чаще дает инфильтративную тень округлой формы. Для периферического рака характерно незамет ное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скуд ные или отсутствуют. В общем анализе крови оп ределяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. Основные диффе ренциально-диагностические отличия от воспали тельных инфильтратов округлой формы определя ются при рентгенологическом исследовании. В отличие от периферического рака при очаговой пневмонии обычно определяется затемнение не правильной формы, что само по себе является важным отличительным признаком. В редких слу чаях участок гомогенного затемнения при очаго вой пневмонии имеет округлую форму (шаровид ная пневмония), при этом наружные контуры за темнения нечеткие с постепенным переходом в здоровую легочную ткань. В отличие от этого при периферическом раке чаще определяется негомо генное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань ("усики"). Менее резкие наружные контуры опу холи имеются в фазе инфильтрирующего роста и особенно при осложнении основного заболевания перифокальной пневмонией. В таких случаях при проведении антимикробной терапии прослежива ется уменьшение размеров затемнения, однако округлая тень на рентгенограмме сохраняется. Пе риферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. При этом в от личие от абсцедирующей пневмонии эта полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости. Для диагностики используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследова нием. Ограниченные инфильтраты недолевого харак тера необходимо дифференцировать и с централь ным раком легкого, не осложненным ателектазом, дающим на рентгенограмме картину расширенно го корня с неровными наружными контурами по типу "лучей восходящего солнца" или "метлы дворника", а также со злокачественными лимфо мами, особенно лимфогранулематозом легких. На третьем этапе дифференциальной диагно стики проводится разграничение между собой воспалительных инфильтратов. При долевых инфильтратах дифференциаль ная диагностика проводится в основном между долевой (чаще крупозной) пневмонией, туберку лезным добитом (как вариантом инфильтративно го туберкулеза легких) и казеозной пневмонией. Туберкулезный добит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией: обычно острое начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходные физикальные изменения в легких, при рентгенологическом исследовании — затемнение долевого характера с увеличением пораженной доли. В пользу туберкулезного добита свидетельствуют: 1) неоднородность затемнения на рентгенограмме с наличием более плотных об разований и участков просветления (лучше видны на томограмме) и особенно очаговых теней, как плотных, так и мягких за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения окружающей ин фильтрат легочной ткани; 2) обнаружение мико бактерий туберкулеза в мокроте; 3) более частое отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови; 4) отсутствие эф фекта от лечения в "положенные" при пневмонии сроки. Впрочем, последнее положение можно ис пользовать лишь при правильном определении этиологии долевой пневмонии и назначении адек ватного лечения. Более существенные различия с долевой, в ча стности с крупозной, пневмонией имеет казеозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм ле гочного туберкулеза, частота которой за послед ние годы резко увеличилась. В отличие от крупоз ной при казеозной пневмонии имеются выражен ная и постоянная потливость, особенно по ночам (при крупозной пневмонии потливость появляет ся во время кризиса или при осложнении заболе вания абсцедированием), обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через не сколько дней от начала заболевания начинает от деляться большое количество зеленоватой (гной ной) мокроты (при крупозной пневмонии после кратковременного периода выделения ржавой мокроты определяется слизистая мокрота в не большом количестве); отмечается гектическая ли хорадка (не бывает при крупозной пневмонии); при аускультации обычно уже к концу 1-й недели заболевания определяются влажные хрипы повы шенной звучности. Решающее значение для диаг ностики имеют данные рентгенологического ис следования легких и анализа мокроты на мико бактерии туберкулеза. Казеозная пневмония рент генологически с первых дней заболевания харак теризуется негомогенным затемнением доли лег кого (реже 1—2 сегментов), которое состоит из сливающихся крупных, хлопьевидного вида оча гов или инфильтративных фокусов с намечающи мися участками просветления вследствие быстро наступающего распада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочис ленные свежие каверны с бухтообразными очерта ниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсемене нием этих отделов и дальнейшим развитием в те чение нескольких дней новых сливных фокусов с последующим их распадом. При воспалительных инфильтратах недолевого характера дифференциальный диагноз чаще про водится между очаговой пневмонией и инфильт ративным туберкулезом легкого, однако необхо димо исключить также аллергические поражения легких. Туберкулезные инфильтраты делятся на несколько типов: бронхолобулярный, округлый, облаковидный и перисциссурит, под которым по нимается туберкулезный инфильтрат, располагаю щийся вдоль большой или малой междолевой щели. В отличие от очаговой пневмонии при ин фильтративном туберкулезе наблюдаются:
Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследова ние, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в ряде случаев — бронхоскопия. Рентгенологические отличия сводятся к сле дующему. При инфильтративном туберкулезе форма затемнения округлая, реже облаковидная или продолговатая у междолевой щели (при перисциссурите), контуры чаще четкие, интенсив ность выраженная. Для очаговой пневмонии ха рактерно затемнение неправильной формы с раз мытыми контурами, слабой интенсивности. Глав ным отличием является наличие на фоне туберку лезного инфильтрата и по соседству с ним мягких (свежих) или плотных очаговых теней и дорожки к корню (за счет лимфангоита и фиброза). При пневмонии на стороне поражения определяется расширенный и инфильтрированный корень. Не которое значение для диагностики имеет оценка динамики инфильтрации под влиянием неспеци фической антибиотикотерапии. Аллергические поражения легких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию и ин фильтративный туберкулез, протекают в форме: 1) эозинофильного легочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой легоч ной эозинофилией или синдромом Леффлера (описан Леффлером в 1932 г.); 2) длительной ле гочной эозинофилии; 3) аллергического пневмо нита; 4) аллергического альвеолита. Необходи мость исключения аллергических процессов в лег ких диктуется задачами лечения, поскольку на значение и особенно упорное применение анти биотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состоя ния и нередко к летальному исходу. Наибольшую сложность представляет диффе ренциальная диагностика с аллергическими пнев монитами, которые чаще служат проявлениями лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергиче ские пневмониты представляют собой локализо ванный процесс в легких, чаще односторонний, который по клинико-рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко по ражается плевра с возможным развитием выпота. На мысль об аллергической природе легочного процесса наводят: 1) развитие процесса на фоне приема медикаментов (чаще препаратов пеницил линового ряда, сульфаниламидов, цефалоспори нов, фуразолидона, адельфана, допегита, витами на B1, кокарбоксилазы и многих других); 2) увели чение у части больных количества эозинофилов в периферической крови и наличие клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматиче ского бронхита, конъюнктивита и др.), однако в значительном проценте случаев эти признаки от сутствуют, поскольку допускается возможность автономной реакции легких как иммунокомпе тентного органа; 3) неэффективность антибакте риальной терапии; 4) улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллерге ном, например после отмены "виновного" препа рата; 5) эффективность глюкокортикостероидов. Аллергический пневмонит нередко наслаивает ся на обычную пневмонию. В этих случаях внача ле заболевания антибиотики дают определенный эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотиков (антибиотика); более того, процесс распространя ется на соседние отделы легких, а иногда развива ются деструктивные изменения и появляется кро вохарканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Ле гочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и в отличие от абсцедирующей пневмонии образова нию ее не предшествует отделение гнойной мок роты, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает ее вто ричное инфицирование с образованием абсцесса. Если у больного установлена пневмония, то переходят к четвертому этапу — дифференциаль ной диагностике между различными формами пневмоний по этиологическому фактору. [1] В дальнейшем такие поражения будут именоваться доле выми http://rheumatology.org.ua/blog/articles/547/ |