Задачи и ответы Хирургия. Ситуационные задачи у больной 50 лет
 Скачать 85.5 Kb.
|
|
Ситуационные задачи 1. У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной? - Не вскрывая подвести марлевые турунды, оставить дренаж и выйти из брюшной полости. Лечить консервативно. Через 2-3 недели плановая аппендэктомия. 2. У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10,010 9 до 18,010 9 в 1 мкл .Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять? Образовался аппендикулярный абсцесс. Расплавление стенки абсцесса – разлитой перитонит. - Срочное оперативное вмешательство по поводу перитонита. Ликвидация источника, промывание брюшной полости, дренажи. Консервативное лечении- обезбаливание, антибиотики, дезинтоксикационная терапия ( реополигюкин+солевые растворы+глюкоза). 3. У больного 22 лет, оперированного 16 ч тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитов в крови 11,210 9 в 1 мкл. Какое осложнение вы заподозрили у больного? Чем подтвердите ваше предположение? Что следует предпринять? -раннее послеоперационное кровотечение. Релапаротомия, ушивание сосуда, восстановление гемодинамики. 4. У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,010 9 в 1 мкл. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в лечении такого осложнения? -Абсцесс Дугласова пространства. -Узи малого таза и диагностическая пункция. -Оперативное вскрытие абсцесса. 5. У больного оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7С. Пульс учащен, Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова-Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16.010 9 в 1 мкл. О каком осложнении вы подумали? Какое исследование может помочь уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого больного? - поддиафрагмальный абсцесс. - оперативное эвакуация содержимого абсцесса + дренирование. Доступ либо из грудной полости, либо боковой. 6. Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обоих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см. Ваш диагноз и тактика лечения? - Двусторонние вправимые косые паховые грыжи. - Грыжесечение с аллопластикой. 7. У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка. К какому типу относится такая грыжа. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного ? - Врождённая паховая грыжа. - Особенность: не повредить семенной канатик, яичко, сформировать оболочку и спустить в мошонку. Затем пластика грыжевых ворот. Кроме грыжесечения необходимо выполнить операцию Винкельмана или Бергмана. 8. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений? - Повредили мочевой пузырь. Это была скользящая грыжа Рихтера. - Ушить мочевой пузырь не захыватывая слизистую. - Хорошее дооперационное обследование и сбор анамнеза, и катетеризация мочевого пузыря перед операцией в случае сомненй. 9. В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита. В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть соответственно тактика врача? - Ошибка в том, что отпустил домой. - Может быть вправление нежизнеспособной петли кишки, поэтому нужна ревизия брюшной полости. Вероятно, вправилась уже некротизированная кишка. Больного необходимо было госпитализировать под наблюдение на 24 часа.. Если бы развилась клиника перитонита, то следовало производить лапаротомию и резецировать кишку. 10. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 мин взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено. Какими будут ваши дальнейшие действия? - лапаротомия и ревизия кишечника 11. У больного 36 лет была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника. Какая была допущена ошибка, приведшая к возникновению перитонита? Произошло ретроградное ущемление с некрозом петли кишки, оставшейся в брюшной полости. Во время ревизии необходимо было вывести эту петлю в рану для оценки её жизнеспособности. 12. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области выпячивания появилась краснота, отечность и резкая болезненность при прикосновении. Поднялась температура до 38С. Язык чист, влажен. Пальпация живота безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое осложнение грыжи наступило? Какова ваша тактика? -Воспаление грыжевого мешка. - Доступ из брюшной полости, резекция ущемлённой петли анастомоз, ушивание. Затем через грыжесечение удаление грыжевого содержимого и дренирование с пластикой.ы 13. Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника.Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? На каком расстоянии от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлениях? - отсутсвие перистальтики. -странгуляционная борозда - отсутсвие пульсации сосудов. - цвет кишки. - В проксимальном 45 см в дистальном 15 см. 14. Больной 40 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абсцесса и абсцесса дугласова пространства), вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, повышение температуры вечерами до 38,5С (утром до 37,2С), появившуюся и постепенно нарастающую желтуху. Пульс 110-120 в минуту. Язык влажный. Верхнюю половину живота щадит при дыхании. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, резко болезненная при пальпации. Лейкоцитов в крови 18,010 9 в 1 мкл. При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы на своем обычном месте, но несколько ограничен в подвижности. Легочная ткань прозрачна. В правом плевральном синусе небольшой выпот. Каков ваш предположительный диагноз? Чем можно его подтвердить? Какова тактика лечения? - Абсцесс печени. - Вскрытие и удаление абсцесса. - Антибиотики в портальную вену. 15. У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа ребенок побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре ребенка никакой патологии у него не обнаружил и уехал. Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа, появившегося через полчаса и столь же кратковременного, ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура оставалась нормальной, пульс 100 в минуту. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный. При ректальном исследовании патологии не определяется, отчетливо видна кровь. Лейкоцитов в крови 10,210 9 в 1 мкл. Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного? Ваш предположительный диагноз? Какое уточняющее диагноз исследование следует предпринять? - подозрение на кишечную проходимость в результате инвагинации кишки. - Re брюшной полости - клизму сделать –может вправится 16. Больную 39 лет, страдающую в течение 4 лет приступами спаечной непроходимости, оперируют по поводу острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной стенки. Какие мероприятия следует еще выполнить для предупреждения образования новых спаек? - интубацию кишечника зондом Эбота-Миллера - ферменты- лидаза. 17. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика лечения? - Обтурационная Кишечная непроходимость - Оперативное, устранение причины. 18. Оперируют больного 60 лет с узлообразованием через 4 ч от момента заболевания. Каков порядок ваших действий по ходу операции (варианты)? Если кишка жива после устранения узлообразования – то фиксируем её и уходим. - Если мертва-резекция. 19. Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,1С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,010 9 до 25,010 9 в 1 мкл. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота. Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? - Перитонит разлитой желчный. - Срочное оперативное вмешательство по поводу перитонита. 20. У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, температура 38,8С, пульс 100 в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области она напряжена, резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Симптом Ровзинга - положителен, симптом Ситковского - отрицателен, но при малейшем движении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,310 9 в мкл. Какое заболевание вы предположили? Какие дополнительные исследования нужно проделать? Как лечить больную? - Анамнез, месячные, половая жизнь. Узи, пункция дугласово кармана. - Прервавшаяся внематочная беременность. - Оперативно- удаление трубы с плодным яйцом+ушивание сосудов. Потом чистим брюшную полость+дренаж. 21. Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом степени. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 в минуту. Направлена в клинику для операции. Какая операция показана больной? Какая необходима предоперационная подготовка? Что явится критерием, определяющим готовность больной к операции? Какое следует применить обезболивание? - Субтотальная резекция щитовидной железы. - подготовка необходима. - критерий компенсация тереотоксикоза. - местное чтоб контролировать и не перевезать возвратный нерв. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия после восстановления веса. Поэтому в течение нескольких месяцев перед операцией больные должны получать тионамиды . За 7-10 сут до операции добавляют йодиды , чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы. Другой метод подготовки к операции - назначение больших доз бета-адреноблокаторов (без тионамидов) на короткий срок. Бета-адреноблокаторы устраняют некоторые симптомы тиреотоксикоза (в частности, нормализуют работу сердца), но не снижают катаболизм. Применение одних бета-адреноблокаторов оправдано при легком тиреотоксикозе, а также в тех случаях, когда больные не переносят тионамиды. 22. Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление массы (30 кг). При осмотре обращала на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен -25%. Что произошло с больной? Как ее нужно лечить? послеоперац гипотериоз - горм преператы - через месяц анализы на горм - консульт эндокр 23. Больной 24 лет в течении 3 лет отмечал боли в животе через 2 часа после острой пищи, изжогу, редко- рвоту кислым содержимым желудка, приносящую облегчение. 12 часов назад отметил слабость, кратковременное головокружение на фоне уменьшения болей в животе. Стула не было 1 сутки, мочится нормально. Рвота с кровью 1 раз необильная, но есть чувство тяжести в животе. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Умеренная бледность кожи и видимых слизистых. Язык обложен белым налетом, суховат. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс- 78 уд. в мин. А/Д 130/90 мм.рт.ст., ЧДД- 18 в мин. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий и безболезненный. Анализ крови: Hb -14, 9 гр/л. эритроциты- 380000, Нt- 50 %. Ваш предварительный диагноз? Ваша программа обследования и ее обоснование? Ваша тактика в приемном покое больницы и отделении? Ваша лечебная программа и ее обоснование? ЯБЖ и 12 п.к. (эрозивн гастрит) - проиыть желудок, ФЭГДС -Госпитализ, обезб спазмалит -гемостат терап, остановка кровотеч -опред гр крови - Блокаторы протон помпы - в/в лосек кломателла 40 мг - Инфуз лечение парент питание, угл глюкоза 5%, алмагель, маолокс 24. Больной 63 лет, длительно страдает язвенной болезнью желудка. Обследовался, лечился. Год назад был эпизод кровавой рвоты. Лечился дома.2 месяца назад в течении 3 дней был черный стул, слабость. Накануне поступления в больницу появилась резкая слабость и головокружение, кратковременный обморок, дважды обильная рвота сгустками крови, жидкий стул вишневого цвета. Болей в животе нет. ОБЪЕКТИВНО: Состояние тяжелое. Полуобморочное состояние, апатия, плохо контактирует, зевота, икота, срыгивание кровью. Резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Пульс -136 уд. в мин., мягкий.А/Д 50/20 мм.рт.ст. ЧДД- 26 в мин., ЦВД- 0. Живот вздут в эпигастрии, мягкий и безболезненный. Симптом Щеткина- отрицательный. Каловые массы жидкие, вишневого цвета. Анализ крови: Hb- 4,2 гр/л., эритроциты- 1150000, лейкоциты- 8900, гематокрит - 19 %. Мочи нет. Ваш диагноз и тактика? . ЯБ осл кровотеч, постгеморраг анемия. - госпитализ в реан, - экстр. операц - перелив крови, плазмы - гемостатики 25. При взрыве получил удар в живот тяжелым тупым предметом. Появились резкие боли в животе, слабость. Состояние тяжелое. Бледен. Покрыт холодным потом. Выражены симптомы раздражения брюшины, перистальтика не прослушивается, жажда. Повторная рвота. Пульс 144 в минуту, слабого наполнения. АД 65/30 мм. рт.ст. Печеночная тупость не определяется. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует, напряжена. Ваш диагноз и тактика? закрт травма живота с повр внутр органов, с призн массивного кровотеч-»перитонит - уточн рентг, УЗИ - ушивание - переливание крови - леч у усл реан, санация, дренирование 26. Молодая женщина случайно выпила около 50 мл разбавленной уксусной кислоты. Появились резкие боли во рту, глотке, по ходу пищевода и в эпигастральной области. Больная заторможена, отмечается неутолимая жажда и обильное слюноотделение. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление низкое. Пострадавшую беспокоит многократная рвота, часто с примесью крови. Вскоре после получения ожога развился отек гортани. Нарастает интоксикация, отмечается олигурия. Ваш диагноз? Ваша тактика? Хим ожог пищевода, жел, ОПН - промыть зондом желудок - уксус разр эрит, гемогл забивает почечные канальцы-»ОПН - фуросемид в больших дозах, с инфуз терап - глюкокортикоиды - противошоковая терап - А/Б терапия |