Острые отравления. Интенсивная терапия. Лекции Общая характеристика ядов определение, классификация, частота отравлений Пути поступления, взаимодействия с организмом выведение Общие подходы к лечению Организационные мероприятия
 Скачать 1.72 Mb.
|
План лекцииОбщая характеристика ядов: определение, классификация, частота отравленийПути поступления, взаимодействия с организмом выведениеОбщие подходы к лечениюОрганизационные мероприятияПути уменьшения поступления ядаАнтидотыУсиление выведения ядаХарактеристика отравлений отдельными ядамиЯд – чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего наступают расстройства функций, приводящие к смертиОсновные группы ядовОсновные группы ядов• Алкоголь и его суррогаты (30-40%);• Медикаментозные (30-40%);• Прижигающие жидкости – кислоты, щелочи, спирты, гликоли (до 10%);• Фосфорорганические соединениями (5-6%);• Прочие – ингаляционные, биологические и др. (15-20%).Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62,2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15,4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12,1% (в основном героин) Уксусная эссенция - 6,3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4% (антидепрессанты, транквилизаторы, НПВС) Смертность в Москве от острых отравлений 10-20 чел./сут. Основные группы больных:детижертвы самолеченияалкоголикиотравления в состоянии психического аффекта, абстиненции, на фоне психических заболеванийПути поступления ядов в организм: 1. Оральный - через ЖКТ (85%) 2. Ингаляционный - через органы дыхания (11%) 3. Перкутанный - через кожу и слизистые (3%) 4. Инъекционный - п/к, в/м, в/в (1%) 5. Через прямую кишку, половые органы и др. (0,1%) КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ 1. Сердечные (нарушение ритма, миокардит) - гликозиды, хинин, -адреноблокаторы, блокаторы Са каналов, клофелин, соли бария и калия, трициклические антидепресанты, белладонна 2. Неврологические (психоз, судороги) - опиаты, снотворные, седативные, ФОС, СО, алкоголь и его суррогаты 3. Печёночные (гепатопатия) - хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды 4. Кровяные (гемолиз, метНв, НвСО) - аммиак, нитраты, нитриты, анилиновые производные 5. Легочные (отек, фиброз) – оксиды азота, фосген 6. Почечные (нефропатия, ОПН) - этиленгликоль, соли тяжёлых металов. 7.Желудочно-кишечные (гастроэнтерит) - коррозийные яды, тяжелые металлы ТоксикокинетикаТоксикокинетика• Пути поступления – энтеральный и парентеральный• Всасывание и распределение ядов в организме• Тропность ядов – избирательное накопление в отдельных органах и тканях• Местное и резорбтивное действие ядов• Метаболизм и выведение ядов• Летальный синтез – в процессе биотрансформации из слабого яда образуются высокотоксичные соединенияПсихоневрологический• Дыхательный• Гемодинамический• Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия• Гастроэнтеральный• Гепаторенальный• КоагулопатическийЗабор биологический сред для токсикологического исследованияМоча собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосудобъемом не менее 200 мл, который закрывается крышкойКровь из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый флакон,Рвотные массы – в стеклянный сосуд, закрывают крышкойБиосреды хранят в холодильнике. На каждый флакон наклеивается этикетка с указанием номера пробы (по регистрационной книге), даты, времени забора пробы, фамилиипробу. Данные об отборе биологической пробы заносятся в журнал регистрации анализовПравила отбора жидких биосред. Моча. Процедура отбора пробы должна производиться в условиях, исключающих подмену или замену ее другими жидкостями. Проба мочи собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосуд объемом 300-600 мл. Объем пробы должен быть не менее 200 мл. После завершения процедуры освидетельствуемый передает сосуд с пробой персоналу. Сосуд с пробой накрывается покровной пластиной (крышкой). Предварительное исследование пробы включает: – измерение температуры (не более, чем через 4 минуты после отбора пробы) стеклянным ртутным термометром; – измерение величины рН с помощью универсальной индикаторной бумаги для определения рН мочи; – визуальное наблюдение (цвет, мутность и т.п.). Температура должна находиться в пределах 32,5-37,7оС, рН мочи в норме должен быть в интервале 4-8 ед. рН, визуально проба должна выглядеть естественно. Если результаты предварительного исследования вызывают подозрение в фальсификации, персонал обязан провести повторную процедуру отбора пробы в условиях, исключающих фальсификацию Отобранную пробу мочи разливают в два стеклянных или пластмассовых герметично закрывающихся сосуда емкостью 100-150 мл каждый. Кровь отбирается при строгом соблюдении асептических условий из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Флакон тотчас же закрывают стандартной резиновой пробкой, фиксируют пробку, содержимое флакона сразу же перемешивают. Для химико-токсикологического исследования необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на наличие алкоголя достаточно 2-3 мл крови. Слюна отбирается в стерильный сухой флакон из-под пенициллина в количестве 5 мл и тут же закрывается пробкой. 13 У всех флаконов с отобранными пробами (мочи, слюны или крови) фиксируют пробки алюминиевыми колпачками с помощью приспособления для обжима колпачков, обеспечивающего герметизацию флакона, и ставят их в холодильник. В случае герметизации другим способом флаконы должны быть опечатаны. На каждый флакон наклеивается этикетка с указанием номера пробы (по регистрационной книге), даты, времени забора пробы, фамилии освидетельствуемого, фамилии медицинского работника, подготовившего пробу. Исследование на наличие алкоголя проводится в течение 1 часа после получения биологических проб. Допускается хранение пробы при условии асептического отбора в холодильнике при температуре 0+2оС не более суток. При длительном хранении биосред с нарушением температурного режима в них развиваются бродильные и гнилостные процессы, которые могут существенно исказить результаты количественного определения. Данные об отборе биологической пробы заносятся в журнал регистрации анализов и их результатов. При этом указываются: порядковый номер, дата и время взятия мочи, крови или слюны; фамилия, имя, отчество обследуемого, год рождения, пол; фамилия, имя, отчество врача, производившего взятие пробы крови (откуда взята кровь и способ обработки кожи), количество взятых биосред, дата и время передачи биосред на анализ, дата проведения исследования, результаты исследования. Склянки, пробирки, предназначенные для взятия крови и мочи, моются 2% раствором соды, ополаскиваются дистиллированной водой и стерилизуются обычным способом. Доврачебная помощь при отравленияхУстановление факта отравленияВызов бригады «скорой помощи», спасателейЛичная безопасность: не следует оказывать помощь, если есть угроза жизни спасателя, необходимо использовать резиновые перчаткиПри клинический смерти – базовая сердечно-легочная реанимацияПациента в бессознательном состоянии положить в безопасное боковое положениеПри судорогах – защита от травм и прикуса языкаПсихомоторное возбуждение – фиксировать в постелиПути уменьшения поступления яда в организмПри поступлении на кожу и слизистые: снять загрязненную одежду, кожу промыть большим количеством водыПри ингаляционном поражении – вынести пострадавшего из опасной зоны, восстановить проходимость дыхательных путейПути уменьшения поступления яда при энтеральном отравленииПри пероральном поступлении и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка вне зависимости от времена отравления. Желательно промывание с помощью толстого зонда водопроводной водой трехкратно, всего 15-20 л.У пациента в бессознательном состоянии промывание желудка только после интубации трахеиПервую порцию собрать для лабораторного исследованияРанее промывание эффективнее, но его следует проводить и на поздних срокахВ конце промывания желательно ввести активированный уголь (смесь 30-50 г в воде), энтеросорбент, солевое слабительноеПромывание желудкаМеры по предотвращению токсического действия всосавшегося яда и его выведению из организма1.Антидотная терапия2. Очищение ЖКТ (промывание желудка, слабительные, клизмы, энтеросорбция)3.Форсированный диурез (водная нагрузка, мочегонные, ощелачивание крови)4.Гипербарическая оксигенация (отравление угарным газом, сероводородом и др.)5. Эфферентные (экстракорпоральные - вне организма) методы детоксикации (гемодиализ, ультра- гемофильтрация, гемосорбция, плазмоферез и др.).6. Перитонеальный диализГемодиализЭто удаление (извлечение) из крови низко- и среднемолекулярных веществ, а также воды путем диффузии и ультрафильтрации (конвекции) через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор.Отделение гемодиализа Отравление барбитуратамиРазличают барбитураты длительного (фенобарбитал), среднего (барбитал) и короткого (нембутал) действияСнотворные препараты могут использовать с суицидальной цельюВызывают торможение ЦНС вплоть до комы, коллапс, расстройства дыхания (западения языка, аспирация, остановка дыхания)ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Зондовое промывания желудка, солевые слабительные, энтеросорбенты 2. Поддержание проходимости дыхательных путей, при потребности ИВЛ, стабилизация сердечной деятельности. 3. Форсированный диурез, ощелачивание плазмы 4. Дыхательные аналептики 5. Пирацетам, глюкокортикостероиды, антибиотики 6. Гемосорбция, гемодиализ или их комбинация Отравление этаноломЛетальная доза 96% этанола = 4-12 г/кг массы тела. Летальная концентрация в крови = 5-6‰Если скорость и количество принятого этанола превышают ферментативную возможность его метаболизма, в организме накапливается в чрезмерной концентрации ацетальдегидАцетальдегид вызывает глубокий наркотический эффект в результате нарушения метаболизма нейронов, других тканейСмерть обычно наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центровКлиническая картинаВначале отмечается эйфория, потом опьянение, затем наркотическая стадия и алкогольная комаСнижение АД, тахикардияДыхание шумное, возможна аспирация рвотных масс, западение языка, остановка дыханияТерапия
ОТРАВЛЕНИЕ МЕТАНОЛОМ Летальная доза = 100-150 мл (100 мг% в крови) Амавроз (слепота) может наступить от 5-15 мл метанола Патогенез: метанол метаболизируется в печени в формальдегид и муравьиную кислоту (летальный синтез). Эти продукты вызывают токсическое поражение нейронов головного мозга, сетчатки глаз и зрительных нервов, что заканчивается необратимой потерей зрения. Клиническая картина отравления метанолом При легком отравлении: головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии Среднетяжелое отравление: сильная головная боль, рвота, заторможенность. Постепенно нарушается зрение – с 2-6 дня от нечеткости видения до полной слепоты При тяжелом отравлении начало такое же, но развивается кома, которая сопровождается дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью Терапия при отравлении метаноломАнтидотом является этанол 100 мл 30% раствора внутрь, затем по 50 мл 4-5 раз в суткиВ остальном аналогична терапии при отравлении этаноломУргентный гемодиализ или перитонеальный диализ позволяют быстро выводить метанолОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ (ЭГ) Летальная доза = 100 мл, что отвечает 2-3 г щавелевой кислоты Этиленгликоль входит в состав антифриза, тормозной жидкости, растворителей Патогенез: Этиленгликоль в печени превращается в щавелевую кислоту, которая с ионами Са и образует оксалат Са, который повреждает почки, развивается острая почечная недостаточность Кроме этого, ЭГ и его метаболиты поражают капиллярное русло многих органов (мозга, миокарда, печени), которое ведет к нарушениям микроциркуляции в них Клиника
Терапия: аналогична лечению отравления метанолом Коррозионные яды получили название от англ. сorrosives - разъедающие, прижигающие вещества. К ним относятся: 1.Кислоты: органические - уксусная (уксусная эссенция), щавелевая неорганические - серная (аккумуляторная жидкость), азотная, соляная 2. Щелочи - раствор аммиака, каустическая сода, поташ, гашеная известь ОТРАВЛЕНИЕ КОРРОЗИОННЫМИ ЯДАМИ Патофизиологические изменения при отравлении этими веществами сходные, с некоторыми особенностями у каждого. Химический ожог начальных отделов ЖКТ - ротовой полости, глотки, пищевода, желудка и реже тонкого кишечника с развитием ожогового шока (ожог этих отделов = 30% поверхности тела) - коагуляционный от кислот и колликвационный от щелочей Клиника
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОТРАВЛЕНИЕ СО (угарным газом) Источник - выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания, продукты неполного сгорания органического топлива, как составная часть естественного газа. Токсичная концентрация СО =< 0,02 мг/л, а в соотношении 1: 1000 с воздухом переводит 50% Нв в карбоксигемоглобин (НвСО) Патогенез: СО переводит Нв в НвСО, который не способен транспортировать О2 и СО2. Кроме этого нарушается тканевое дыхание, развиваются гемическая и тканевая гипоксии. Родство СО из Нв в 250 раз больше, чем из О2 Клиника Легкое поражение: головная боль, головокружение, тахикардия, тахипное, тошнота, рвота, шаткая походка Средняя степень: кратковременная потеря сознания, психомоторное возбуждения, галлюцинации, гипертензия, сжимающая головная боль, значительная тахикардия, повторная рвота, амнезия Тяжелое поражение: коматозное состояние, розовый или красный цвет кожи, смерть ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Вынести потерпевшего из атмосферы, которая содержит СО и этим самым прекратить дальнейшее поступление газа в организм.
Отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС)Инсектициды: дихлофос, карбофос и др.Нарушается нервно-мышечная передача, так как ФОС ингибируют холинэстеразу, что ведет к накоплению ацетилхолина, возбуждению холинорецепторовКлинические проявления: миоз (узкие зрачки), слезо-, слюнотечение, нарушение зрения, гиперперистальтика кишечника (понос), ларингоспазм, бронхоспазм, бронхорея, проливной пот, артериальная гипотензия, брадикардия, недержание мочи. Мышечные спазмы, судороги, параличи (в том числе дыхательной мускулатуры), нарушение сознания, кома3 клинических стадии: Возбуждение - головокружение, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, боль в животе, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, гипертензия Гиперкинезы и судороги - психомоторное возбуждение, сопор, тонические судороги, из рта и носа пена Паралич - арефлексия, общий паралич скелетной мускулатуры (в том числе дыхательной), артериальная гипотензия, бронхообструкция ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Промывание желудка (каждые 4-6 часа, на протяжении суток) 5% р-ом натрия гидрокарбоната натрия с активированым углем, введением энтеросорбентов и солевых слабительных. При отравлении контактным путем – снять грязную одежду, пораженные участки протереть р-ром нашатырного спирта, а потом вымыть все тело теплой водой с мылом При попадании ФОС в глаза – промывание 1-2% р-ом натрия гидрокарбоната с последующим закапыванием р-ми новокаина и 1% атропина. Атропинизация до исчезновения симптомов. Антидот: реактиваторы холинэстеразы в первые 72 часа отравления: дипироксим, изонитрозим ОТРАВЛЕНИЕ ОПИАТАМИ Кодеин, морфин, опий, кодтерпин, омнопон, промедол, героин, пентазоцин (фортрал, лексир) и т.д Летальная доза = < 200 мг Патогенез: действуют на ЦНС через опиоидные рецепторы, вызывая угнетение центров болевой чувствительности, возбуждают центры блуждающего нерва и рвотный, тормозят сосудисто-двигательный и дыхательный центры. Клиника отравления опиатамиУгнетение ЦНС: сонливость, головокружение, сопор, комаОстрая дыхательная недостаточность: гиперсекреция бронхов, некардиогенный отек легких, нарушение дыхания до апноэГипотония, брадикардияТошнота и рвотаРезкий миозИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ При коматозном состоянии и нарушении дыхания– интубация трахеи, ИВЛ, туалет трахео-бронхиального дерева, При гипотонии - адреномиметическая поддержка кровообращения (допмин) Повторные промывания желудка при любых путях попадания опиоидов в организм (у пациентов без сознания - после интубации) с введением энтеросорбентов и солевых слабительных Антидот - налоксона гидрохлорид или налтрексон. Форсированний диурез, перитонеальный диализ УКУСЫ ЗМЕЙ Степная и лесная гадюки При укусе змеи в рану попадает яд - виперотоксин. Клиника: а) местные симптомы – боль, отек, кровоизлияния, венозные тромбозы, пузыри с геморрагическим содержимым, некроз, явления лимфангоита и лимфаденита б) общие симптомы – головокружение, слабость, тошнота, потливость, одышка, гипотония, обморок, колапс, судороги, гемолиз, ДВС-синдром ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
УКУСЫ НАСЕКОМЫХ К ядовитым насекомым относятся пчёлы, шершни, осы и шмели 1 укус насекомых чаще вызывает аллергическую реакцию, 5 укусов – токсическую, а < 100 – смертельную. При одиночных укусах развивается местная воспалительная реакция (покраснение, боль, отек) общетоксические явления не выражены. Поражение слизистых рта и гортани может вызвать отек гортани. У предрасположенных возможен анафилактический шок При множественных укусах яд проявляет нейротоксическое действие. Развиваются острые расстройства кровообращения (коллапс, шок), параличи, коматозное состояние, возможен летальный исход. При укусах пчел возможен гемолиз с поражением почек ТЕРАПИЯ при укусах
Эндогенные интоксикации. Острая почечная недостаточность (ОПН)Развивается при дегидратации, шоке, токсическом поражении почек, нарушении оттока мочиПроявления: анурия, уремические симптомы – заторможенность до комы, нарушения водно-электролитного обмена, тошнота и рвота, диарея и др.Лечение ОПНЛечение: устранить причину (наладить отток мочи, восполнить дефицит жидкости, прекратить действие токсина)Коррекция водного и электролитного обмена (особенно опасна гиперкалиемия – остановка сердца), артериального давленияПри неэффективности этих мероприятий –гемодиализ (экстренные показания – гиперкалиемия, гипергидратация (отек легких)Острая печеночная недостаточностьПричины: острый гепатит, действие токсинов (алкоголь, лекарства, шок), ухудшение течения хронических болезней (цирроза печени, хр. гепатита)Проявления: нарастание заторможенности до комы, желтуха, кожный зуд, печеночный запах, отеки, асцит, кровоточивостьЛечение: устранение причины, поддержка гемодинамики, дыхания (ИВЛ), коррекция водно-электролитных нарушений, гепатопротекторы, при неэффективности – трансплантация печениСпасибо за внимание! |