Документ Microsoft Word (2). Лекции по общей психопатологии
 Скачать 227.58 Kb.
|
|
Другим примером сказанного могут быть алкогольные психозы. Их много, они все нозологически самостоятельны: бред ревности пьяниц, алкогольный галлюциноз, белая горячка, корсаковский синдром, алкогольный псевдопаралич — нозологически они самостоятельны, а этиология их одна и та же: хроническая интоксикация алкоголем. Но в соотношении причин и следствия обнаруживается и противоположное. То, что Давыдовский называет «эквивалентностью»: разные причины приводят к одному и тому же следствию. Это результат экономии приспособительных механизмов организма. Различного рода интоксикации, инфекции приводят к эквифинальным результатам, к экзогенного типа реакции Бонгеффера: делирию, амнезии, эпилептическому возбуждению — вне зависимости от различия причин. Делирий может наступать и в результате рожистого воспаления и воспаления легких, и интоксикации алкоголем, и в результате действия, других вредностей. Бонгеффера многие осуждали за антино-зологизм, однако И.В.Давыдовский, далекий от психиатрии, обосновал эквивалентность в качестве закономерности общей патологии. Бонгеффер обнаружил ее в психической патологии и пытался объяснить образованием в организме общего для многих вредностей «промежуточного звена». Эквифинальны не только экзогенные реакции. Эквифинальна группа периодических психозов: сенильноподобные психозы, описанные С.Г.Жислиным, неотличимы своей клинической картиной от некоторых форм сенильного слабоумия, хотя они и вызываются экзогенной причиной. Эквифинальны также шизофреноподобные синдромы. Наконец, описанная в последние годы группа так называемых переходных экзогенных психозов, эндоформных по своим проявлениям, возникает также от различных причин. Следовательно, при распознавании болезней необходимо всегда помнить об этих двух особенностях: одна и та же причина может дать разные следствия, образующие отдельные нозологические единицы, и, с другой стороны, разные причины дают одно и то же следствие, одинаковое клиническое выражение. Клинические различия между упомянутыми двумя путями развития патогенеза выражаются в том, что динамические, острые расстройства — экзогенные реакции, депрессивно-параноидные состояния, острые галлюцинаторно-параноидные состояния — часто эквифинальны, в то время как медленно развивающийся процесс обнаруживает тенденцию прогрессировать по типу клише, стереотипу клинического развития. Но оба типа патогенеза одинаково выражают реализацию сложившихся в эволюции (на это указывает Давыдовский) приспособительных механизмов организма. Далее, мы знаем, что в ряде случаев инфекционные заболевания приводят к психозу экзогенного происхождения, но по истечении некоторого времени этот психоз становится все более и более эндогенным по своим проявлениям и наконец затягивается, становится явно эндогенным, шизофреническим. Имеется и обратное соотношение. В ряде случаев группа органических процессов, как прогрессивный паралич, артериосклеротическое и сенильное слабоумие, начинаются с аффективных, паранойяльных, галлюцинаторно-параноидных или шизофренических расстройств, а в дальнейшем — по мере развития процесса — такого рода эндоформные расстройства исчезают, а процесс становится органическим. Следовательно, абсолютное противопоставление эндогенного или экзогенного — в практике не всегда находит достаточно основания. Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику, приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но еще не окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную работу, которая подтверждается практикой, но которая еще далека от совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая работа по изучению всех особенностей течения процессов и их закономерностей. В результате будет преодолен существующий «жесткий» нозологизм, будет преодолено и принятие синдрома за нозологическую единицу. В течение десятилетий, начиная с Крепелина, идет дискуссия о существовании паранойи. Она происходит оттого, что паранойяльный синдром принимается за нозологическую единицу. Исследования последних лет показывают, что паранойяльное состояние — это синдром, иногда длительное время существующий, иногда очень недолго, иногда он представляет собой резидуальную паранойю после перенесенного приступа шизофрении, иногда это первая стадия развития шизофрении. В других случаях это острый приступ, то, что раньше называли острой паранойей, а на самом деле «шуб» или приступ шизофрении. Наконец, это эндоформное развитие органического артериосклеротического или сенильного процесса. То же самое происходит с так называемыми функциональными психозами позднего возраста, выделенными в свое время Майер-Гроссом. Изучение этого рода психозов показывает, что они лишь синдромы, относящиеся к разным нозологическим единицам: поздней шизофрении, позднему маниакально-депрессивному психозу, или это первые стадии развития органических психозов — сенильного или артериосклеротического слабоумия. То же самое можно сказать и о классических формах шизофрении: параноидная, кататоническая, простая, гебефрени-ческая представляют собой синдромы, этапы, временный параметр развития непрерывного процесса. Вот это все примеры дальнейшего развития психиатрической нозологии. Это путь, который приведет к взаимопониманию отдельных психиатрических школ — внутринациональных и межнациональных. Но диагнозом болезни, ее формы диагностика не исчерпывается. Как известно, в любой патологической единице неизбежно возникают формы, ибо патогенез — чрезвычайно разветвленный процесс со множеством звеньев, и поэтому он развивается не всегда одинаково. Необходимо кроме диагноза болезни распознавать диагноз больного. Чиж в своей монографии «Методология диагноза» считает, что диагноз болезни — научный диагноз, а диагноз больного доступен далеко не всякому, он является искусством, для того чтобы поставить диагноз больного, необходимо вчувствование, необходима особая проницательность. С ним можно согласиться в одном — что для распознавания болезни, как, впрочем, и для любого другого исследования, необходимы кроме знания своей специальности и личные способности, проницательность и достаточно высокий общий культурный уровень. Но это другая сторона задачи. Диагноз больного остается и принадлежит науке, исследованию. Когда мы говорим о стереотипе течения, то мы пользуемся обобщением, усредненными данными, а любая закономерность — это есть нечто среднее с постоянными индивидуальными отклонениями в ту или другую сторону от этой средней. Для того чтобы поставить диагноз больного, то есть установить особенности течения болезни у конкретной личности с ее индивидуальными особенностями, необходимо знать общие закономерности течения болезни. Без знания особенностей течения любой болезни невозможен диагноз больного. Если психиатр не знает всех особенностей течения, например, шизофрении, то он ограничивается наклейкой ярлыка этой болезни. Он не сможет обнаружить, как течет болезнь у данного больного. Диагноз больного — это есть распознавание всех особенностей реализации общих закономерностей у отдельного больного. Диагностическая мысль движется от общего — нозологии, от формы болезни — к реализации у исследуемого больного. Диагноз больного является завершающим этапом диагностики. Он требует максимальной индивидуализации. В земской медицине было такое неписаное правило: каждого больного называть по имени и отчеству. Это было не ханжество, а индивидуализация не только диагноза больного, но и его терапии. Основной закон терапии — лечить не болезнь, а больного. Индивидуализация одинаково нужна и при реадаптации и трудоустройстве. А для этого прежде всего необходим диагноз больного со всеми особенностями проявления и течения болезни. В английских больницах сейчас введена так называемая групповая терапия. Ежедневно собирается группа больных для обсуждения личных проблем. Происходит это в фрейдистско-баптистском духе, подражать которому не стоит. Но в этой групповой терапии есть одна ценная особенность. При таком обсуждении личных проблем больной выделяется из безликой массы, становится личностью и для других больных, и для персонала. Он перестает быть единицей шагающего батальона шизофреников, он не идентифицируется с койко-днем, человеко-приемом. Чехов говорил, что даже в сером заборе провинциального города можно найти что-то свое, какую-то индивидуальность. В нашей же практике инструкции, методические письма, приказы, психофармакологический ажиотаж и все другое прочее заслоняют порой больного со всеми его личными особенностями течения болезни, лечения, устройства его судьбы. При этом забывается, что психиатрический диагноз больного, его индивидуальное лечение совершенно несовместимы с шаблоном и стандартом. Снежневский А.В. ‹‹Лекции по общей психопатологии›› Главная БиблиотекаКниги по психиатрии (©НЦПЗ)Лекции по общей психопатологии В предисловии к 3-му выпуску Трудов психиатрической клиники П.Б.Ганнушкин писал: "До сих пор мы знали лишь два направления в клинической психиатрии: направление симптоматологическое и нозологическое; будущее конечно, только за нозологическим направлением, хотя, нужно сказать, и симтомалогическое еще не сказало своего последнего слова". "….Все эти симптомокомплексы, все эти синдромы должны рассматриваться как проявление той или другой нозологической формы". Эти мысли является подходящим эпиграфом к предлагаемым лекциям профессора А.В. Снежневского по общей психопатологии Первые семь лекций были прочитаны автором в 1962 г. на цикле усовершенствования кафедры психиатрии ЦИУ. Для настоящего издания (текст соответствует изданию 1969 г. - Прим. вебмастера) лекции заново отредактированы автором. Восьмая лекция - "Симптом, синдром, болезнь" представляет собой главу, написанную автором для "Американского руководства по психиатрии под редакцией Ариетти, в 4-ом томе которого она напечатана. Девятая лекция - "Психиатрический диагноз" - была прочитана автором в 1966 г. на цикле для работников кафедр психиатрии мединститутов при кафедре психиатрии ЦИУ. Вместе с двумя указанными добавлениями книга представляет собой единое целое. В ней автор идёт от описания симптомов через закономерности формирования их в синдромы и последующего трансформирования последних (развития "болезни" в кальбаумовском значении) - к установлению психиатрического - нозологического-диагноза. Новгородское областное научное медицинское общество невропатологов и психиатров и Валдайская психиатрическая больница получили возможность отпечатать эти лекции. Особенностью и достоинством предлагаемого курса лекций является то, что общая психопатология представлена а них не как простое описание психопатологических симптомов в статике, а как система современных знаний об общих клинических закономерностях структуры и движения психической болезни (патокинеза), о движении психопатологических синдромов в процессе развития болезни, о связях психопатологических явлений с состоянием всего организма. В них показано органическое единство синдрома и нозологической формы в их динамике, в их поступательном и обратном развитии. В лекциях представлена клиника, факты клиники. В них нет места умозрительным построениям. Общая психопатология изложена в лекциях прежде всего как раздел общей патологии. Вместе с тем показаны точки соприкосновения понятий общей психопатологии с кругом психологических представлений и с явлениями и закономерностями высшей нервной деятельности. Лекции представляют хорошую школу клинических знаний и клинического мышления благодаря их верности клинической правде. Наряду с этим они заставляют переосмыслить иные прежние привычные, но недостаточно иногда продуманные, а порою и надуманные, ошибочные представления. При отсутствии обстоятельного, вполне современного руководства по клинической психиатрии, эти лекции профессора Снежневского являются особенно ценным пособием для изучения клинической психиатрии, для воспитания клинического мышления врача-психиатра. Лекция 1. ВВЕДЕНИЕ В ОБЩУЮ ПСИХОПАТОЛОГИЮ, ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ) Лекция 2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (продолжение) Лекция 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (продолжение) Лекция 4. ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ, РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ, ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ Лекция 5. Растерянность, синдромы помрачения сознания Лекция 6. Синдромы помрачения сознания (продолжение). Галлюцинаторно-параноидные синдромы. Лекция 7. Ипохондрические, аффективные синдромы. Синдромы слабоумия. Лекция 8. Симптом, синдром, болезнь Лекция 9. Психиатрический диагноз |