Документ Microsoft Word (2). Лекции по общей психопатологии
 Скачать 227.58 Kb.
|
|
Снежневский А.В. ‹‹Лекции по общей психопатологии›› Лекция 9. Психиатрический диагноз Главная Библиотека Книги по психиатрии (©НЦПЗ) Лекции по общей психопатологии Лекция 9. Психиатрический диагноз Среди болезней современного нам мира главное место занимают злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания и психические болезни. Возможно, что это расплата нашего времени за снижение инфекционных заболеваний, удлинение жизни человека, за напряженный, нарастающий темп жизни, сопровождаемый постоянным стрессом. Если резкое уменьшение инфекционных заболеваний было делом не одной только страны, а результатом деятельности врачей ряда стран, то борьба за снижение заболеваемости названными мною болезнями возможна только при постоянном сотрудничестве врачей всех стран. Это пытается в настоящее время осуществить Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ. Первым шагом в области международного сотрудничества стало создание единой для всей стран классификации болезней. Но работа по созданию совершенной классификации психических болезней обнаружила отсутствие единого их понимания не только между психиатрами отдельных стран, но и внутри каждой страны. Оказалось, что в название одной и той же болезни психиатры разных стран и школ вкладывают различное содержание. То, что одни считают процессом, другие относят к патологическим реакциям. Упоминаемая в наших учебниках и диссертациях «нозологическая эра» Крепелина во многих странах еще не наступила. Она существует лишь в Германии, в нашей стране, отчасти в Японии и Австрии. Крепелинговская классификация психических болезней фактически исчерпывается только названиями болезней (номенклатурой). Созванные ВОЗ международные диагностические семинары, симпозиумы обнаружили расхождения в диагностике и понимании психических болезней среди психиатров разных стран. Это послужило поводом к тому, что английские психиатры со свойственной им последовательностью, педантичностью начали изучать методику психиатрической деятельности, начиная с симптомов, но не в виде главных и второстепенных признаков дифференциального диагноза болезни, а в виде определения симптомов психических болезней, одинаково воспринимаемых всеми психиатрами, симптомов, реже воспринимаемых, и симптомов, воспринимаемых отдельными странами. Путь этот не только бесконечно длинный, но и неверный в своей основе. Симптомы, признаки болезни не воспринимаются, а познаются исходя из предмета познания. Сам по себе симптом всегда многозначен, симптом принимает свое знаковое бытие, начинает обозначать что-либо только в составе синдрома, симптомокомплекса, статуса. Абстрагированное изучение симптомов с целью достижения взаимопонимания психиатров разных школ и стран бесполезно. Задача, следовательно, не ограничивается исследованием значения симптома и познания болезни, а шире — в методологии диагноза. По мере развития методологии психиатрического диагноза будет углубляться и знание психических болезней, и взаимопонимание психиатров. Речь идет не просто о психиатрическом диагнозе, а о диагнозе болезни вообще. Психиатр, так же, как врач другой специальности, оперирует общими закономерностями патологии. Это не нивелирует диагностику отдельных больных — нервных, психических. Каждая их них обладает своими особенностями. Наш талантливый невропатолог Аствацатуров называл неврологический диагноз алгебраическим. Невропатолог в результате обнаружения симптомов, оперируя многими неизвестными, определяет точку поражения головного мозга, особенности патологического процесса. Так же, как неврологический диагноз отличается от диагноза внутренних болезней, так и психиатрический диагноз отличается от диагноза интернистского и неврологического. Психиатр в еще более сложных условиях, чем невропатолог. Психиатр решает по психопатологическим проявлениям вопрос об особенностях изменения физиологической деятельности мозга и его структурных изменениях. Если неврологический диагноз называют алгебраическим, то психиатрический диагноз можно сравнить с математической логикой. Еще во многих случаях справедливы и сейчас слова Гризингера: «Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не знает». В.Х-Василенко в своей очень интересной статье в БМЭ «Диагноз и диагностика» выделяет три раздела диагноза. Первый — диагностическая техника, второй — значение проявлений болезни для диагноза, то есть семиология диагноза, и, наконец, третий раздел — особенности мышления, особенности диагностического познания. Если первый раздел — диагностическая техника — имеет право на самостоятельное существование, то два других раздела: значение самиологии для диагноза и особенности диагностического мышления невозможно разделить. Особенности мышления — определяются предметом этого мышления, предметом познания, и, следовательно, особенности диагностического мышления определяются семиологией. Что же касается диагностической техники психиатра, то, как вы все знаете из своего опыта, она скудна, она беднее, чем у врачей любой другой дисциплины. Мы пользуемся расспросом, наблюдением и анамнезом. Соматические признаки играют у нас, в общем, незначительную роль: ликвор, состояние глазного дна при грубо-органических поражениях, прогрессивном параличе, опухолях, энцефалитах; изменения крови, мочи и др. — при экзогенных психозах. Следует упомянуть о тех общих положениях, с которыми психиатр встречается при исследовании психических больных. Гардия в прошлом веке писал следующее: «Специфический характер болезни нелегко поддается распознанию. Симптомы представляют только внешнее проявление болезни. Их перечисление и описание не составляют больших трудностей, но сгруппировать их, объяснить, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам, от действия к причинам — это весьма нелегкая задача, для которой не всегда достаточна талантливость, даже гениальность, опирающаяся на опыт. Как трудно уловить все эти рассеянные черты изменчивой физиологии болезней у постели больного, где природа говорит не тем языком, как книга». Оршанский говорил, что при исследовании больного психиатр обнаруживает, что «сама картина болезни руководит ходом исследования, и врачу приходится приспосабливаться и применяться к пестрой смене симптомов, ловить их на лету и уже позже складывать в своей голове и строить по ним цельное представление о болезни». Это замечание важно, ибо во многих учебниках рекомендуются схемы исследования больных, схемы описания статуса. Подобного рода искусственная, уже заранее схематизированная анкета проявления болезни, особенностей течения ее у отдельного больного часто уводит врача от диагноза, если не болезни, то больного. Далее, к технике психиатрического диагностического исследования следует упомянуть еще об одной особенности, которая, впрочем, имеет отношение ко всем болезням. Речь идет о значении субъективного, о ценности самонаблюдения больного. Одно время к этой стороне распознавания болезни относились весьма скептически, считалось, что она лишена объективности. Последнее особенно подчеркивали нейрофизиоло-ги, правда, обращаясь при этом, как они называли, к словесному отчету больного. Рубинштейн с полным основанием утверждал, что самонаблюдение имеет объективное значение, оно неизбежно при любом исследовании человека. Когда мы при распознавании болезни обращаемся к самонаблюдению больного, то мы не требуем о него психиатрической классификации его переживаний, мы ищем в данных его самонаблюдениях объективные проявления болезни. Любая болезнь, будь то соматическая или психическая, начинается с боли, понимая под болью всякое субъективное тягостное ощущение, всякого рода дискомфорт. Эти тягостные явления при всех заболеваниях, психических и соматических, как правило, представляют первичные признаки болезни. Однако Лериш говорил, что это, к сожалению, не первый признак болезни, а уже развитие болезни. Болезнь начинается первоначально безмолвно, появление боли означает, что болезнь уже охватила организм, и только тогда больной оказывается у врача. Умение расспросить больного, активизировать его самонаблюдение является в ряде случаев решающим моментом для распознавания болезни. Все это самые общие соображения о технике диагностического исследования. Многие авторы выделяют два вида диагноза: один носит название диагноза узнавания и относится к примитивному диагнозу. Другой диагноз — методический, полный диагноз. Диагноз узнавания осуществляется путем припоминания. Врач, видя больного, припоминает подобные же случаи из своего прошлого опыта, из книг, из учебника и на этом основании ставит диагноз. Этот диагноз считается низшим диагнозом, в котором отсутствует элемент исследования. Диагноз методический основывается на изучении всех особенностей проявления болезни, всех ее отклонений, а также на анамнезе, в том числе семейном, на особенностях течения болезни, на предшествующих изменениях. Этот диагноз патогенетический. Приведенная дискредитация диагноза узнавания вряд ли правильная. Диагноз узнавания — первый этап распознавания болезни, он продукт организованного опыта врача. Во всех случаях с этого начинается диагностика, а в острых неотложных случаях только она и возможна. Этот диагноз — плод познаний на основе организованного опыта. Английский философ Льюис интуицию называет организованным и автоматизированным опытом. Диагноз узнавания — первый этап любого врачебного диагноза любой болезни. С этого этапа начинается дальнейшее углубление распознавания болезни. Диагноз, по мере познания особенностей состояния, особенностей течения, становится более полным и наконец сливается с прогнозом. Полный диагноз — это диагноз с совершенным прогнозом. Диагноз и прогноз — слитные понятия. Распознавание болезни во всех ее закономерностях течения, во всех ее индивидуальных особенностях обеспечивает полное предсказание ее дальнейшего течения и исхода. Естественно, если уровень развития науки недостаточен, то и диагноз будет недостаточно полным и прогноз далеко не совершенным. Сейчас каждый из психиатров часто испытывает неудовлетворенность, а нередко и беспомощность при попытке прогнозирования болезни. В лучшем случае мы можем сказать, что в одном случае приступ закончится ремиссией, в другом — болезнь будет течь непрерывно. Но определить продолжительность ремиссии, предсказать время наступления следующего приступа, возможность его наступления — мы еще не можем. Таков уровень современного развития психиатрии. Он свидетельствует о том, что психиатрический диагноз в наше время еще не может считаться достаточно полным. Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с симптома, с отдельных симптомов. Но симптом — признак многозначный, и распознать нозологически самостоятельную болезнь на основании симптомов невозможно. «Отдельный симптом и его подробный анализ никогда не могут привести нас к желаемой цели, к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе» (Крафт-Эбинг). В семиологии по этому поводу говорится: знак (симптом) получает свое знаковое событие только в совокупности с другими знаками, т.е. в синдроме. Синдром — клиническая единица первого порядка — представляет собой биологическую структуру. Синдром — патогенетическое образование. Конкретных знаний о патогенезе психопатологических синдромов еще нет. Тем не менее благодаря исследованиям, пусть в конечном счете эмпирическим, Джексона, Корсакова, Хохе, Крепелина, Крамера, Оршанского, Павлова, Эя и др. мы можем по особенностям синдрома судить о характере и тяжести расстройства психической деятельности. Каждый из психопатических синдромов выражает определенный уровень тяжести расстройства психической деятельности. Шкала тяжести расстройства следующая: наиболее легким, выражающим наименее глубокое расстройство психической деятельности, является астенический синдром, с него начинаются все виды психического расстройства. Далее по тяжести расстройства идут аффективные синдромы, причем депрессивные синдромы свидетельствуют о меньшей тяжести расстройства психической деятельности, чем маниакальные. За аффективными следуют так называемые невротические синдромы: истерические, навязчивости, сенестопатически-ипохондрические, деперсонализация, дисморфофобия. Последующее углубление расстройства — свидетельство более глубокого нарушения психической деятельности — паранойяльные синдромы, галлюци-ноз, далее галлюцинаторно-параноидные расстройства, фантастические или парафренные со всеми видоизменениями (фантастическими, конфабуляторными), за ними — кататоничес-кие, наконец, — синдромы помрачения сознания, судорожные и ряд психоорганических расстройств. Приведенная шкала не нова: это более подробное изложение того, что было получено представителями учения об едином психозе. При этом следует упомянуть о той упрощенной критике концепции единого психоза, которую можно найти почти во всех наших учебниках и диссертациях. Страницы, посвященные учению о едином психозе, являются блестящими достижениями психиатрии XIX века. Психиатры того времени изучали общие закономерности расстройства психической деятельности, свойственные всем психическим болезням. Они пытались по особенностям психического расстройства определить тяжесть поражения, найти патофизиологические закономерности расстройства психической деятельности, их особенности. Они шли в своих исследования тем же путем, что и все естествознание. Кедров указывает, что все естествознание развивалось вначале по пути первоначального обнаружения общих закономерностей и лишь в дальнейшем — частных. Этим же путем, вместе со всем естествознанием, следовала и психиатрия. Поэтому оценка работ Целлера, Гризингера, Шюле, Малиновского должна быть иной. Уровень критики необходимо повышать не только в философии, но и в других дисциплинах, в том числе и в психиатрии. У нас все еще принято стандартно предавать анафеме, кроме учения об едином психозе, и концепцию Бонгеффера. Приведенная шкала симптомов говорит только об одной их стороне — о патологически продуктивных или позитивных расстройствах. Когда мы говорим: «астенический синдром», «депрессивный синдром», «маниакальный синдром» — это обозначение позитивных, патологически продуктивных расстройств. Но в каждом синдроме содержится и другая сторона: негативные изменения. Первым указавшим на это был Джексон, который говорил о том, что клиническая картина психического расстройства складывается из двух видов расстройств: негативные расстройства («выпадение») и позитивные. Последние могу проявиться только при негативных, то есть только в результате выпадения деятельности высшего уровня может проявиться деятельность более низкого уровня — источника позитивных явлений. Иначе говоря, негативные и позитивные расстройства выступают вместе. Позитивные и негативные симптомы не тождественны, но существуют в единстве. Негативные расстройства могут быть функциональными, обратимыми и могут быть необратимыми различной тяжести. Это выражение общей особенности жизнедеятельности головного мозга. Головной мозг на действие вредности реагирует общими видами расстройства: раздражением и выпадением, что относится и к неврологии, и к психиатрии, только выступает по-разному, в зависимости от уровня его деятельности. При этом обнаруживается одна особенность в единстве синдрома, в состоянии позитивных и негативных расстройств: позитивные расстройства вариабельны, чрезвычайно разнообразны, негативные — инвариантны. Пример — прогрессивный паралич, его позитивные расстройства: маниакальное состояние, эйфорическое, мегаломанический бред, депрессия, ажитированная, галопирующая форма со спутанностью — такова вариабельность позитивных расстройств. Негативные расстройства инвариантны: прогрессивно развивающееся выпадение, носящее название паралитического слабоумия. То же самое относится и к шизофрении. Шизофренические позитивные синдромы исключительны своей вариабельностью, негативные — инварианты. Они заключаются первоначально в дисгармонии личности (так называемые психопатоподобные изменения), далее, усиливаясь, они приводят к явлениям регресса личности и наконец — к дефектному состоянию, шизофреническому слабоумию. При сопоставлении позитивных и негативных расстройств, при всех психических болезнях, одинаково обнаруживается вариабельность первых и инвариантность вторых. Но то и другое выявляется и существует в единстве. Углубление негативных расстройств обусловливает и особенности позитивных. Маниакальное состояние при прогрессивном параличе и маниакальное состояние при шизофрении различное. Это и позволяет ставить диагноз болезни по состоянию больного, даже без анамнеза, по особенностям синдрома. Но такой нозологический диагноз нельзя назвать полным диагнозом, это абстрагирование, нозологический диагноз — диагноз вообще старческого слабоумия, вообще прогрессивного паралича, вообще шизофрении. Полный диагноз ставится на основании изучения связи состояний, то есть установления последовательности в смене синдромов, то есть на основании стереотипа развития болезни. «Клинический диагноз на основании всего течения болезни, на совокупности отдельных фаз и периодов болезни. Только течение болезни в состоянии дать материал для выяснения происхождения болезни — патогенеза и исхода ее» (Оршанский). В исследовании связи состояний, то есть в смене синдромов обнаруживается патогенез болезни, ее нозологические особенности. Основанием нозологической единицы является единство этиологии и патогенеза. Нозологические единицы группируются по единству этиологии патогенеза. Нозологическое выражение процесса обнаруживается в смене синдромов, в связи состояний, которая является опосредованным организмом следствием действия болезнетворной причины. Это противоречит привычному шаблону мышления, считавшему, что клиническая картина болезни непосредственно обусловлена действием причины: И.В. Давыдовский называет подобный прием линейным объяснением причины и следствия. Соотношение причины и следствия, соотношение причины и патогенеза — сложное и неоднозначное. Самый банальный пример этого: сифилис — этиология, а нозологических единиц, причиной которых является нейросифилис, много: сифилитические психозы, гумма головного мозга, спинная сухота, прогрессивный паралич. Из этого следует, что нозологическая единица, а следовательно, и диагноз, определяются установлением единства причины и следствия. |