Документ Microsoft Word (2). Лекции по общей психопатологии
 Скачать 227.58 Kb.
|
|
Ответы на записки «К какой группе симптомов относить дисморфофобию? Если к бреду, то к бреду чувственному или бреду толкования ? Может ли служить дисморфофобия основой для систематизированного бреда?» Под дисморфофобией понимают убежденность больных (следовательно, это уже момент бредовой) в уродливом, неправильном строении своего тела или отклонениях в его отправлениях. Больные могут быть убеждены, например, что у них неправильный, уродливый подбородок, что на это обращают внимание все окружающие. Они прибегают к различным уловкам, чтобы скрыть свой мнимый дефект и, находясь среди людей, прикрывают подбородок рукой, платком, зимой — высоко подвязывают шарфом. Они обращаются с просьбой исправить дефект к хирургам, к косметологам. Содержанием «уродства» может быть нос, глаза, овал лица, рост, длина ног, форма отдельных пальцев и т.д. и т.д. Другие больные уверены, что у них пот особого запаха, что от них идет отвратительный запах, что поэтому все сторонятся их, смущаются при обращении к ним. Может отмечаться довольно очерченный симптом убежденности в непроизвольном от-хождении газов, запахе изо рта, из носа. Это не навязчивость, как об этом, казалось бы, говорит название этого симптома, дело идет не о фобии, а о бреде, об убежденности больного. Само поведение больных, их настойчивые требования врачебного, хирургического вмешательства подтверждают это, и их отношение к окружающему бредовое: на них обращают внимание, сторонятся, отворачиваются, избегают и т.д. К какому бреду относится это расстройство — к чувственному или толкования — это вопрос, не исследованный психологически, в этом направлении мало кто думал. Но, по-видимому, существует и тот и другой. Есть больные, у которых наблюдается элемент толкования, а у других элемент чувственности, образности. Несомненно, имеется несколько форм проявления дис-морфофобии: преимущественно с характером чувственности и с преобладанием интерпретации. Помимо названных, имеется дисморфофобия типа навязчивых сомнений и дисморфо-фобия, возникающая только во время депрессивных фаз. «Какую форму шизофрении вы ставите больному с синдромом деперсонализации и дереализации, который был продемонстрирован на лекции .%> Чаще всего деперсонализация и дереализация возникают в течении исподволь развивающихся форм шизофрении, с преобладанием неврозоподобных или психопатологических расстройств. У больного, который демонстрировался, очень много психопатоподобных расстройств, в том числе и истерических. «Могут ли быть кинестенические галлюцинации истинными ?» Прежде авторы считали, что они могут быть истинными. Но, уже начиная с Э.Блейлера, психопатологи склоняются к тому, что кинестенические галлюцинации, как правило, псевдогаллюцинации. «Каковы особенности делириозного и онейроидного помрачения сознания у больных эпилепсией ?» Делириозные расстройства сознания при эпилепсии сомнительны. Речь идет о сумеречных состояниях с обильными зрительными галлюцинациями, с преобладанием галлюцинаций над бредом. Онейроидное помрачение сознания у больных эпилепсией сопровождается постоянным, не лабильным (в отличие от шизофрении) экстатическим аффектом. У больных шизофренией при онейроиде аффект лабилен, он часто меняется, бывает то восторженным, повышенным, то депрессивным. Содержание чувственного бреда также различное, религиозность, конкретное содержание онейроида характерно для эпилепсии. Демонстрация больных (Входит больная) — Здравствуйте, как Вы себя чувствуете? — Меня врачи загубили... — Как загубили? — Захотели меня от моих мыслей избавить. — Каким образом? — Сделали электризацию... — С какой целью? — Чтобы сфотографировать мысли... — Для чего нужно фотографировать Ваши мысли? — Запишут мысли на ленту и проверяют... Наверно, там есть моя лента... Мне передавали очень много об этом, 7 лет говорят 24 часа в сутки. — Не может быть, чтобы все 24 часа, вы спите же какое-то время? — Очень мало. Чуть проснусь, начинают шевелить мозг, повторяют мои мысли. — С какой целью? — Не могу сказать, что это значит, наука это или еще что. По-моему, это не наука, а просто варварское средство. — Для чего нужно записывать Ваши мысли? — Смотрят, что можно взять. Включили всех и слушают... — Меня тоже слушают и всех присутствующих, не только Вас? — Я про Вас не слышала... — Таким образом, все, что Вы думаете, всем становится известно? — Не знаю, как, но я замечала, что и дети меня слышат. Я проверяла, кто слышит, и знаю определенно, что дети... — Это тягостно. Иногда возникают мысли, которые не хотелось бы, чтобы знали окружающие? — Очень. Да еще видимостью сопровождаются... — Какой? — Буквально в полном смысле слова: видят и больше ничего. Такой аппарат есть. — Что за аппарат, при помощи которого Вас всегда видят? — Да. Я все больше понимаю, что это за аппаратура, что ничего здесь нет научного, не касательно к медицине, а это телевидение и радио. Когда меня включили, то стали договариваться... — По поводу Вас? — ...что им нужна лента. Очевидно, подготовка была до этого... Они прямо заявили, что лучше моей ленты нет... — Лучше записи Ваших мыслей? — Да. И я сразу поняла, что меня видят... — Почему Ваши мысли самые лучшие в мире? — Лента будто бы, лента моя должна быть самая лучшая, потому что я не касалась никаких новшеств, я к ним безучастна была совершенно... — Значит, они записывают Ваши мысли? А делают они Вам мысли? — Теперь нет, после электризации не стали, а до электризации делали, то через одного, то через другого... — А вспоминать Вас заставляли или нет? — Мне нечего вспоминать... — А куда делись воспоминания? — Сделали так, как будто в жизни не было ничего... — Их отняли? — Сейчас отняли наполовину... — Что это значит? — Слышу последние слова... — А остальные все отняты? — Все отняты. — А сны у Вас есть? — Врачи занимаются моими снами. Делают мне сны. А самостоятельно я не могу их видеть. Вижу каждый раз себя маленькою, как трех лет... — Так это Ваши воспоминания? — Воспоминания, только не моей жизни. Я чувствую... Мне приказывают, я участвую, но жизнь не моя... — Чья же жизнь? — Это не могу сказать... — Какую жизнь Вам показывают? — Деревня, дом... — Это Вам показывают, или Вы сами видите, или делают? — Говорили: «сделаем сон»... — На настроение Ваше влияют или нет? — Влияют... Это карательное что-то... — Опишите. — Делают печаль, слезы... Очень много вмешательств. Наверно, из-за этих вмешательств все страдают... — Значит, воздействие распространяется не только на Вас, но и на других людей? — Я смотрю на других, и мне кажется, что не на одну меня, а вижу таких еще... — Не пробуют ли говорить Вашим языком? — Я могу сказать. Самое главное — стараюсь не отвечать вообще. После электризации у меня стала голова ответная: то, что думаю, я и говорю. Не могу, как Вы: слышали, подумали и, что надо сказать, скажете, что не надо — не скажете. Я прямо говорю, что есть... — Движения совершаете или нет? — Движения ногами не я. — А кто же? — В травле была глупость такая; кто-то объявил меня невестой космонавта. Этому поверили, стали меня компрометировать... А один вмешался: сделаем из нее балерину, — и прикрепили к балетному аппарату... такой аппарат. А до этого выпрямляли... (делает движения ногами). — Это не Вы делаете? — Нет, не я. — А кто же? — Балетный аппарат. — А что за балетный аппарат? — Я не знаю. С Большим театром была связана. Балету учатся не только самостоятельно, а по нормам исполнения. Мы видим, что это атомная энергия, то, что держат ноги... — А почему Вас считают невестой космонавта? — Просто травили — невеста космонавта. Это для травли, не знаю для чего... — А сейчас что Вам передают в голову? — Я уже говорила, что у меня нет мыслей. — А Вы сейчас слушать можете, передают что-нибудь сейчас? — Сейчас молчат, наверно. Травля централизованная... — А может, все это болезнь, плод больного мозга? — Поскольку все время говорят, я все время слышу, буквально все время, я так и думаю, что это не болезнь, а слышимость... (Больная уходит) В состоянии больной на первом плане стоит психический автоматизм и бред физического воздействия. Психический автоматизм здесь довольно распространенный, имеются явления идеаторного, сенсорного и двигательного автоматизма. Идеаторный автоматизм очень разнообразный. Наряду с этим существует бред преследования — система, связанная с врачами, но, как вы видите, довольно радиментарная. (Входит другая больная) — Как Ваше здоровье? — Неважное. — Почему неважное? — У меня сильные головные боли. — Потом? — Потом, я теряю сознание, часто не знаю, что со мной делается. Я забываюсь, вообще ничего не знаю, что со мной. — Еще что? — Потом мне кажется, что мне уже 100 лет. — Почему так думаете? — Каждая минута мне кажется годом. — Еще что у Вас? — Меня мучает то, что током меня бьют. — Кто? — Соседи. — С какой целью? — Они хотят забрать мою комнату. — Как вы чувствуете ток? — Он греет мне голову. Он сильно греет мою голову со всех сторон, и вот здесь, и вот здесь. Потом делается темно, темно, в голове тяжело, как свинцом набита, полна голова, и я потом теряю сознание, ничего не чувствую. — Что еще делают с Вами? — Они греют все тело, колют иголками, раздражают, щекочут. — Мысли Ваши узнают? — Я с ними разговариваю как с Вами. — Мысленно? — Мысленно. Я даже могу с Вами говорить. Задайте мне вопрос. — Не умею мысленно задавать вопрос. — А я теперь уже научилась. — И что же они Вам мысленно делают? Передают что-нибудь? Бранят Вас? — Они, конечно, бранят всякими нехорошими словами — «гадина» называют меня ... мне даже стыдно сказать. — Цинично бранят? А Вы их тоже? — Я тоже ругаю. — Тоже мысленно? — Мысленно. — И тоже цинично? — Нет. Я не так цинично, поменьше цинично, но тоже... — Значит, у Вас в мозгу сплошная брань стоит? — Да: «гадина», «сволочь», а я ему говорю: «ты сам сволочь». — Как же мысленно? Вы расскажите, как передается? — Током, радиоволной. У меня на голове как пластинка работает, быстро крутится, каждую секунду, мысль быстрее выходит, чем говорю, я не могу догнать свою мысль. — Она быстро возникает? — Просто потом голова кружится, так сильно. — А время идет быстро — день как год? — Да, да. — Вам теперь 100 лет? — Наверно. — Родились Вы давно? — Родилась в 13-м году. — Как же получается 100 лет? — А по жизни, по чувствам 100 лет. — В течение дня происходит масса событий? — Масса событий. — Какие же события? — Я как волчок кружусь, все уходит быстро, я как стрела, и у меня мысли идут с центробежной силой, они хотят оторваться. Мысли летят туда-сюда, я их стараюсь собрать вместе, они разлетаются, поэтому я ничего не понимаю. — А что они еще с Вами делают? — Иногда у меня как будто бы на голове испарение, это ток испаряется. Я чувствую, пар уходит волной. — Все это делают током? — Может быть, радио, я отстала в технике. — Может быть современный аппарат? — Техника ушла далеко, очень далеко. — Окружающее как воспринимается? — Когда я была дома, я ужасно все воспринимала. А здесь, в больнице, немножко притупилось. — Раньше очень остро все воспринимали? — Ужасно. А теперь уже не так. Я живу на 3-м этаже и слышала, как на мясокомбинате говорят, каждое слово на меня действует. Они сказали, что убили моего отца, два дня лежит, синюю машину взяли, говорят, приезжайте, посмотрите, жив ли отец. Оказывается, они только посмеялись надо мной, ничего этого не было. — Шум раздражал Вас? — И шум там ужасный машины проходят... — Свет тоже раздражает? — И сейчас раздражает, как ножом режут, режут... — Ваши соседи, которые током на Вас действуют, заставляют Вас вспоминать, думать? — Да, да. Они возятся у меня в голове. Они хотят узнать, не цыганка ли я, не воровка ли я, не проститутка ли я. Они хотят меня посадить на машину тоже. Они нас всех грели, и сына грели. — Сына тоже? — Тоже. — Мысли его узнают? — Нет, они грели для того, чтобы он отупел, чтобы он был нехорошим студентом. — Настроение Вам портят, изменяют? — А как же. Все это портит настроение, жить не охота. — Специально изменяют Вам настроение? — И специально изменяют. И дома когда жила бывало так: мы ложимся спать, уже тушим огонь, я раньше не могла при свете спать, не могла, чтобы радио говорило, чтобы было тихо, тихо, тогда засыпаю. Мы ложимся спать, а они что-то делают. Начинают та-та-та. Начинают мне на нервы действовать, вот так, вы слышите? — «Мы ей так сделаем, мы так, так, так...» (громко визжит). — Вы слышите их разговор между собой? — Они между собой разговаривают, а у меня в голове это. — К Вам обращались? — Они через стенку мысленно. Я начала только в больнице чувствовать. — Раньше слышали их разговор между собой? А потом стали слышать мысленно? — Только в больнице стала слышать мысленно. Раньше голоса, а теперь мысленно. А теперь кажется, с любым человеком могу мысленно говорить. Я тоже научилась, по-вашему, по-поликлинному. — Может быть, все это проявление болезни? — Не знаю. — Может быть, все это мерещится, представляется? — Может быть, но тогда лечите, я уже измучилась, я не могу больше, я душой измучилась, я не сплю, не ем. Мне кажется, что каждый человек хочет снова сделать эту травлю. Я Вам еще расскажу о травле. В 1946 г. меня отравила одна старуха. Она около двери сыпала уголь и соль. — Может быть, тоже проявление болезни? — Нет. Она меня отравила. — Потом все прошло? — А все-таки было ... — Сколько лет Вы об этом не думали и здоровы были? — Полностью я не могу Вам сказать, полностью ли это прошло. Но я не думала. Я жила ... — И это пройдет, выздоровеете и пройдет. — Спасибо Вам, большущее спасибо. (Больная уходит) Как вы видите, у больной обнаруживаются разнообразные явления психического автоматизма, сопровождающиеся бредом физического воздействия. Из слов больной явствует, что первоначально были истинные галлюцинации, она слышала «настоящий» разговор, даже диалог, а затем истинные галлюцинации сменились псевдогаллюцинациями и бредом физического воздействия. У данной больной явление психического автоматизма сопровождается депрессией, бредом преследования, отношения, изменением чувства времени, элементами бреда Котара («100 лет живу и буду жить»). В данном случае явления психического автоматизма входят в состав другого синдрома — депрессивно-параноидного. И развитие явлений психического автоматизма несколько иное, со своими закономерностями цепной реакции. (Входит следующая больная) — Как Ваши дела? — Здесь присутствует начальник нашей больницы Киселева? — Нет. — Попросите ее сюда. Без нее я говорить не буду. — Она занята. Расскажите без нее. — Я попрошу: в 25—24-м отделении, 2-й корпус, направо от лифта первая палата. Там она находится, Киселева. Вторая — Валентина, попрошу ее тоже сюда. — Какую Валентину? — Вы не знаете? Талантливая, способная, сразу легко воспринимает... если человек нарушает правила его ведут в камеру... — В какую камеру? — Запирают... — Нас с Вами тоже запрут? — Вас могут запереть в камеру, если не выполните мою просьбу, если я увижу, что это не сделано... Попрошу серьезно вызвать Киселеву и Валентину. — Они не больные? — Нет, такие же, как и я, находятся у Вас в командировке. — С какой целью? — Нас вызвали в профсоюз и там сказали: пойдете в больницу, перенесите на себе все, что врачи будут Вам предлагать... — Для чего? — Вопрос стоял о том, что Вас ждут гроб, могила. Хатагуро-ву вызвали, она послана в командировку... Я, старейшая комсомолка Красной Пресни, была направлена с ними вместе. Мы перенесли действительно очень много тяжелого и утверждаем, что я, умершая 3 раза в день, воскресла и здесь умерла в 18-м отделении. Я была уже послана живая в 8-ое отделение, причем даже без опыта... — Вы совсем умерли или нет? — Совершенно. Теряла сознание полностью... — Отчего умерли? — Значит, это — летаргия... — Кто вызвал ее у Вас? — Об этом будут говорить Киселева и Валя. Есть вещи, которые при таком большом количестве нельзя говорить... — Но какая же Ваша миссия и кто Вы такая? — Гражданка Советского Союза. Миссия простая: доказать Вам, что мы здоровы, что лечить нас больше не надо, что мы просим отменить уколы, вливания, абсолютно, довольно. В результате тягчайших изменений, это результат того, что Вы венозную кровь разбавляете. Я приняла аминазина ведро за несколько лет. Нас брали на 8 лет. — А как вы себя называете? — Профессор, об этом не надо говорить. Скажите: Вы слышите голоса? — Нет, не слышу. А Вы? — Слышу. — Слышите? Какие голоса? — Я стала различать. Все эти годы абсолютно ничего не слышала. Прошу Вас осознать, что сумасшедших в Советском Союзе нет. Если есть безумные, способные на убийство, то я прошу консультации у Вас с Киселевой и Валей и они скажут, есть ли безумные, способные на убийство... Причем они владеют этим тягчайшим оружием. — Каким? — Электроаппаратом, сжигающим... Я прошу, это серьезное психическое заболевание. Присутствие у нее электроаппарата делает ее безумной. Она откровенно говорила со мной и потребовала, чтобы меня взяли сюда, потому что ни одна больная, ни один доктор, ни одна медсестра не представляют, чему человека подвергают. К счастью, человек бессмертен. — И Вы бессмертны? — Да... — Почему считаете себя бессмертной? Люди смертны, как известно. — Нет, бессмертны. Попросите ее провести опыт. — Кого? — Киселеву. — Для чего? — Вы видите, здесь большинство женщин. А мужчины, если говорить откровенно, — марсиане, сошедшие с планеты. Я здесь почти никого не узнаю. Я знаю доктора М. — Почему Вы думаете, что мы марсиане? Когда же мы прилетели на Землю? Какие доказательства? — Я Вам отвечу. (Молчит). — С кем Вы общаетесь, расскажите. — Сейчас Вам отвечу... (Молчит). — Пожалуйста, скажите. — Киселева и есть супруга Учителя... Вы говорите — изучать... Она отделенная, она с трудом вспоминает... Когда я к ней обращаюсь: великая, успокойтесь, Валентина, успокойся Вы дочь Учителя... Когда они вдвоем идет, они еще что-то вспоминают. Как только нарушается дисциплина, как только она... Вопрос — ребенка им дать, им дать дочерей 18... Этот тихий голос Вы слышите? Я сама громко говорила. — Ничего не слышу. — Вы слышите только тихий голос? — Ничего не слышу. — Прошу Вас, великая, отвечайте профессору... Отвечайте, великая! — Отвечает? — Что скажете мне? (Молчит). — Очень долго молчите. — Я могу уйти с конференции. Есть академики, есть ученые, предлагала лично, что врачи являются единственными... Согласились бы Вы быть сотрудником Академии наук СССР, дают согласие? — Дают? — Всю проблему, весь вопрос, величайшее открытие, которое Вы решаете... Члены правительства почти не участвуют, решают врачи... — Мне хочется знать, с кем я разговариваю? — Я 1905 года рождения, но живу за всю сознательную жизнь несколько дней... — Вы говорили, что Христос — это Ваш сын? — Нет, я не говорила этого... Это говорит Валентина... Фольклор тихих голосов и есть... Причем настолько внушительное, что редкий из нас не выполнил бы... — Вы очень отвлекаетесь. Вы говорите, что мы все марсиане. Откуда Вы это узнали, и как мы прилетели, как Вы представляете себе это? — Компоненты в этом вопросе сами ученые. Если уж учитель нам известный, даже здесь выступая, сказал, если он является таким ученым, то по библейским сказаниям — х 3—3 еще есть 12, еще есть учитель, когда они посылают тепловые лучи, то я закрываю глаза и вижу какие-то кружочки. Там маленький человечек работает, из Совхозного сада. Этот ребенок есть бог, то, что называется богом, бог, владеющий лучами солнца... Поэтому ясно, что мы, признавшие бога..., но об этом не говорят, абсолютно нельзя, она предупреждала. — Великая? — Да. Говорила, что он показывает лучи... Она и он так говорили... Учитель — так бога называет, он не доверяет. Он сказал: я не могу быть спокоен. Я врачу говорю: кормите сотрудников, даю на столы все, что есть, кушайте, потому что голод больше уж не разрешается... Сотрудники ни один ни разу не сел за стол спокойно, и мы сидели... Когда к нам приходили на свидание, он, наш учитель, давал всем врачам, которые стояли выполнять его приказания... Сегодня какая-то женщина посторонняя, не из нашего отделения, согласилась привести к Вам. Я прошу товарищей врачей осознать свою ответственность. Ваш обход в отделении — это идет профессор в сопровождении 12—15 человек. Ручаюсь за больных. Если они кричат... Здесь несколько отделений. Если человек кричит, значит, осознайте то, что должен сказать, а его не вызывает врач. Агрессивности никакой нет. Только некоторые... в отношении же врачей никогда не были агрессивны. Единственный случай был — девушка, которая хотела ударить, я его защитила. Значит, обходя палату, будьте совершенно спокойны, но вызывать каждого больного, потому что голос. Говорят, что охрана рядовая позволяла ужаснейшие вещи, в 4-м отделении до сих пор находятся инвалиды. Вот для чего я пришла к Вам. Если говорить обо мне, Вы узнаете несколько легендарных событий. Я вынуждена обращаться к Вам. Мы вместе с Хетагу-ровой... Не знаю, в каком состоянии приезжала — ужасно. Равнодушие... Если бы не бог, то огромное количество населения быстро бы погибло. А я на себе испытала и знаю, и Елизавета Михайловна Киселева. Мы в войну были, падали без сознания и потом бредовое состояние, потом просыпались только, когда... Сейчас они прекратили посылать мне иголки... если будете мне объявлять — что хотите предложить? — Лечение. —Где? — В больнице. — Тогда прошу быть готовым, что примете ожоги... — От аппарата? — Вы должны предложить мне отдельную квартиру, с 8 детьми. Лечение мне нельзя, потому что это говорит ребенок, и однако настаиваете на том, что если иногда колеблется в чем-нибудь, Вы отвергаете совершенно. — Вызовем сюда и все выясним. — Тогда будете достойны Кремля. (Больная уходит) Перед вами была больная с более полиморфными расстройствами, чем те, о которых была речь. Наряду с выраженными и разнообразными явлениями психического автоматизма и бреда воздействия, все это вы видели у больной, она рассказывала об этом, у больной имеется фантастический бред: она бессмертна, у нее связь с богом, она фантастически трактует больную Киселеву и Валю. Валя — жена учителя, дочь учителя, у нее 18 детей и т.д. и т.д. Здесь грандиозный фантастический бред, вплоть до бреда бессмертия. Настроение у больной повышенное. Далее у больной обнаруживается расстройство, которое обычно появляется через несколько лет вслед за парафренией, вслед за галлюцинаторно-параноидными расстройствами, — у нее обнаруживается симптом монолога: она говорила непрерывно, если бы ее не прервали, продолжали ее слушать, она говорила бы без конца. Подобное расстройство — симптом монолога с выраженными явлениями шизофрении: она произносила предложения, в которых были глаголы, придаточные предложения, но смысл того, что она говорила, понять было невозможно. Одно предложение не находилось ни в какой связи с другим. Тем не менее, больная вела изложение в виде доклада, с аффектом. Симптом монолога — одно из дальнейших развитии расстройства цепи: паранойяльное, па-раноидное и парафренное состояния. Дальнейшее усложнение клинической картины, выражение дальнейшего развития патологического процесса. |