Лекции в конце занятия, вы будут знать Анатомию клинического вопроса (пвсиpico)
 Скачать 0.5 Mb.
|
Использование ДМ в практике врача.Принципы составления ПИКО. Цель лекцииВ конце занятия, вы будут знать: Анатомию клинического вопроса (ПВСИ/PICO) Типы клинических вопросов и выбор того дизайна исследования, которое соответствует вопросу Источники доказательств ДМ-практика требует специфических навыков: * Формулировать клинический вопросy * Искать научно обоснованные ответы (с учетом общего и специального для дисциплины); * Критически оценивать найденное; * понимать, как включить новые находки в практику Основные аспекты (этапы) доказательной медициныОпределить цель поиска, сформулировать задачу, составить вопросы Найти лучшие обоснованные сведения для ответа на эти вопросы Критически оценить выбранные доказательные сведения на предмет достоверности и полезности Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику Оценить результаты проделанной работы Перед тем как начать, сформулируйте задачу Перед тем как сформулировать задачу или проблему надо иметь:Обобщенную информацию о больном и его болезни (набор симптомов, признаков, результатов анализов, данные анамнеза болезни и жизни больного) Определить возможности больного Собрать другие сведения (какие-то публикации, статьи на эту тему, мнение старшего и более мудрого коллеги, что-то вычитанное из учебников или справочников) ТИПЫ ВОПРОСОВ«БАЗОВЫЕ» Имеют 2 компонента Ключевой вопрос (кто, что, где, когда, как) с глаголом 2. Заболевание или какой-либо аспект заболевания «ПРИКЛАДНЫЕ» Подразумевают специфические знания о ведении больных с тем или иным заболеванием Имеют 4 компонента диагностика Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина , поперечное Когортное, случай-контроль, Когортное, РКИ Рандомизированное испытание Рандомизированное испытание Когортное, случай-контроль, РКИ
Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса (ПВСИ/PICO)Patient - Пациент или Проблема Intervention - Вмешательство, прогноз Comparison - Сравнение Outcome – Исход Tq (тип вопроса)– type of question Ts (тип исследования)– type of study Врач–пациент–клинический случай (модель) 1Пациент 1. Клиническая проблема / вопрос, адресованный врачу Вопрос 2. Построение клинического вопроса на основании данного случая, который позволит получить ответ Ресурсы 3. Определить необходимые ресурс(ы) и провести поиск Врач–пациент–клинический случай (модель) 2Оценка 4. Оценить достоверность полученных доказательств и клинической эффективности Пациент 5. Возврат к пациенту/ клинической проблеме – сопоставление полученных доказательств с клиническими данными, желанием пациента и применение результатов на практике Самооценка 6. Оценить результаты совместно с пациентом Клинический случай в ДМ: пример (1)Интерн из отделения терапии просит у Вас совета по поводу выписки пациентки. Это пожилая женщина 73-х лет с гипертонией и тяжелой застойной сердечной недостаточностью. В среду вечером она была доставлена по скорой помощи в отделение в результате ухудшения состояния и болями за грудиной. После осмотра врача и экспресс-диагностики, была назначена терапия диуретиками (в/в, капельно), которая привела к улучшению состояния. По заключению лечащего врача и консультантов она может быть выписана под наблюдение лечащего врача. Клинический случай в ДМ: пример (2)Вы согласны и уже собираетесь уходить, но интерн задает еще один вопрос. Общий ан. мочи, взятый при поступлении, показал единичные лейкоциты в п/з и бактерии. При посеве, выявлена E. Coli. Пациентка жалоб не предъявляет, но учитывая ее анамнез и настоящее состояние, интерн предлагает пролечить симптом бактериурии. Вопрос к Вам заключается в том, какой бы Вы антибиотик предпочли в этом случае, выписывая ее домой. Вы не можете сразу ответить, подтвердив данными, как влияет прием антибиотиков у подобной группы пациентов на заболеваемость и смертность. Должен ли я назначать Антибиотик? ? ? ? ? Какой клинический вопрос ставит перед собой доктор? ? Анатомия хорошо сформулированного клинического вопросаПациент или проблема (как бы мы описали группу пациентов, сходную с моим?) релевантность группы… Вмешательство, прогноз (какое вмешательство я рассматриваю?)
Сравнение (какое альтернативное вмешательство необходимо для сравнения с мною рассматриваемым?) контрольная или альтернативная стратегия, тест, доза препарата… Исход (какой исход я ожидаю?) характерные для эффектов, в которых мы заинтересованы… Структура вопроса (схема)Назначение/ Вмешательство Пациент/ Проблема Сравнение Контроль Исход Клинический вопрос должен состоять из следующих компонентов:Определите точно о ком этот вопрос (т.е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему). Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту (например, лекарство) С каким вмешательством вы бы хотели его сравнить (например, плацебо или стандартной современной терапией) Наконец, определите желательный (или нежелательный) исход (например, снижение смертности, повышение качества жизни, общее уменьшение затрат и т.д.) Sackett et al.,2000 У пациентов с асимптоматической бактериурией, приведет ли назначение антибиотикотерапии к снижению заболеваемости или смертности? Типы клинических вопросовНаиболее распространенные типы клинических вопросов:
диагностические тесты прогноз ущерб/этиология
профилактика анализ стоимости Какой дизайн исследования наиболее точно соответствует типу поставленного вопроса?Систематический обзор РКИ РКИ Когортные исследования Исследования «случай-контроль» Обсервационные Исследование вмешательства Критерий качества Стандарты качества клинических исследований
Популяция пациентов: пациенты с асимптоматической бактериурией Вмешательство: использование антибиотиков Сравнение: нет Исход: снижение смертности и заболеваемости Тип вопроса: прогноз Тип исследования: когортные, случай-контроль Поиск доказательствпредварительный поиск в печатных источника суммирование (доказательные отчет - Evidence Reports, Cochrane ревю, ACP Journal Club) электронные ресурсы - электронные журналы - СD-ROM и Internet -Medline - Health Star - Регистр контролируемых исследований Источники оригинальных исследованийЖурналы, материалы конференций (труды), книги Электронные базы данных Библиографические ссылки Регистрационные списки исследований Текущие публикации Материалы, публикуемые фармацевтическими компаниями и фирмами – производителями медицинской литературы Личный контакт с коллегами и исследователями Оценка найденных доказательствесть ли контрольные группы качество рандомизации расчет пациентов пациенты и клиницисты вычислялись слепым методом полученные результаты измерены обстоятельно и точно Консультации основанные на ДоказательствахЧто вы мне, доктор, посоветуете? Применение результатов проведенного исследованияАнтибиотикотерапия приводит к ухудшению результатов у таких пациентов, как наш Hе применять Антибиотикотерапию Релевантные типы клинических исследований для стратегий поискаВопросы по Терапии - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином, для сокращения числа относящихся к теме статей clinical trial (publication type) - наилучшая стратегия до предела минимизировать число относящихся к теме статей randomized control trial (publication type) OR drug therapy (subheading) OR therapeutic use (subheading) OR all random: (textword) - наилучшая из возможных стратегий, отбирающая наиболее релевантные и качественные статьи double blind: (textword) OR placebo: (textword) Вопросы ДиагностикиВопросы Диагностики - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином sensitivity: (textword) - наилучшая стратегия до предела минимизировать число относящихся к теме статей explode sensitivity and specificity (MeSH) OR all sensitivity (textword) OR diagnosis (pre-exploded subheading) OR diagnostic use (subheading) OR specificity (textword) - стратегия, отбирающая наиболее релевантные статьи explode sensitivity and specificity (MeSH) OR predictive value (textword) Вопросы этиологии или ущерба\рискаВопросы этиологии или ущерба - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином risk (textword) - наилучшая стратегия до предела минимизировать число относящихся к теме статей explode cohort studies (MeSH) OR exp risk (MeSH) OR odds ratio (textword) OR relative risk (textword) OR case control (textword) - стратегия, отбирающая наиболее релевантные статьи case-control studies (MeSH) OR cohort (textword) Вопросы прогнозаВопросы прогноза - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином exp cohort studies (MeSH) - стратегия всесторонне охватывающая наибольшее количество ссылок incidence (MeSH) OR exp mortality (MeSH) OR follow-up stuidies (MeSH) OR mortality (subheading) OR prognosis (textword) OR predict (textword) OR course (textword) - стратегия, отбирающая наиболее релевантные статьи prognosis (MeSH) OR survival analysis (MeSH) Пример: ОРЗ, острый бронхит, простудаПроблема: Большое количество принимаемых антибиотиков приводит к выработке резистентности организма к их действию (С. Нойм.) Причина № 1, по которой антибиотики принимают в США - ОРЗ 75% от общего количества антибиотиков, принимаемых в год гражданами США Вопрос: Помогают ли антибиотики при лечении ОРЗ или осложнений, вызванных ОРЗ? Информация: www.guidelines.gov Пример: ОРЗ, острый бронхит, простуда: предыдущая практикаЛечение такими антибиотиками, как... амоксициллин, бактрим, эритроцин Лечение изменений цвета мокроты Лечение курящих пациентов Ожидания пациентов ПРИМЕР: ОРЗ А что говорят НАУЧНЫЕ ФАКТЫОсложнения при лечении вирусных инфекций - очень редкое явление (встречаются в основном у пожилых людей) Применение антибиотиков не рекомендуется Степень удовлетворенности пациента результатами лечения зависит от общения, а не от приема антибиотиков Продолжительность и интенсивность кашля снижается при использовании дозирующего альбутерольного ингалятора. ПроблемаКак лечить больных после перенесенного острого инфаркта миокарда? ТИПЫ ВОПРОСОВ«Базовые» Какие изменения развиваются в миокарде при инфаркте? Как действуют -блокаторы на ишемизированный миокард? «Прикладной» Снижает ли риск осложнений при инфаркте миокарда назначение -блокаторов? Частота Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина ЧНС, когортное, распространённости Когортное, случай-контроль, распространённости Когортное, РКИ Рандомизированное испытание Рандомизированное испытание Когортное, случай-контроль, РКИ Формулировка вопроса. Вариант 1.Следует ли всем больным в ранний постинфарктный период назначать ингибиторы АПФ? Недостатки 1-го варианта формулировки вопросаНет критериев оценки данного вмешательства Не определена цель вмешательства Формулировка вопроса. Вариант 2.Насколько снижает риск смерти и частоту развития повторного инфаркта миокарда назначение ингибиторов АПФ в ранний постинфарктный период? PICOР- больные, перенесшие острый инфаркт миокарда I- назначение ингибиторов АПФ в ранний постинфарктный период С - 2 группы больных, перенесших ИМ: 1-я группа-получают ингибиторы АПФ в первые сутки ИМ 2-я группа –не получают ингибиторы АПФ О- показатели смертности и частота риска развития повторного ИМ Достоинства 2-го варианта формулировки вопросаЧетко сформулирована проблема и определена группа больных Выбран вид вмешательства Определены критерии оценки и контроля вмешательства Есть конкретная цель, которую необходимо достичь при данном вмешательстве Давайте повторимАнатомию клинического вопроса (ПВСИ/PICO) Типы клинических вопросов и выбор того дизайна исследования, которое соответствует вопросу Источники доказательств Клинический вопрос поискС П А С И Б О З А В Н И М А Н И Е ! |