Лекция № 5 Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварительн. Лекция Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварительного аппарата План
 Скачать 103 Kb.
|
|
Лекция № 5. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварительного аппарата План: Методика рентгенологического исследования пищеварительного аппарата Подготовка больного Рентгенодиагностика заболеваний пищевода Рентгенодиагностика заболеваний желудка и кишечника Демонстрация: 1. Кинофильм 2. Диафильм – нормы и симптомы заболевания пищевода, желудка и кишечника. В диагностике заболеваний пищеварительного аппарата рентгенологический метод исследования занимает ведущее место. Он позволяет наиболее полно изучить анатомические и функциональные изменения при различных патологических состояниях. Получение изображения желудка, пищевода и кишечника невозможно без применения контрастных веществ, так как органы брюшной полости имеют одинаковую плотность. Поэтому для получения изображения пищеварительного аппарата необходимо в эти органы вводить контрастное вещество, отличающееся по плотности от окружающих тканей и органов. Контрастные вещества делятся на две группы: а) с низким атомным весом – воздух, углекислота – изображение органа в виде просветления; б) с более высоким атомным весом, чем ткани и органы – сернокислый барий. Он является индифферентным для организма, не вступает ни в какие химические соединения, продвигается по пищеварительному аппарату также по времени, как и пища (100 г бария на 200 мл) – изображение органа при введении сернокислого бария в виде затемнения. ВОЗ рекомендует все исследования ЖКТ с барием проводить только квалифицированным рентгенологам с соответствующим техническим оборудованием. В целях соблюдения лучевой безопасности, т.е. с целью уменьшения облучения больного, т.к. ткани брюшной полости обладают повышенной радиочувствительностью. Подготовка больного. 1. Направлена на освобождение желудка и толстой кишки от содержимого. Для этого больной накануне не принимает пищи, а для освобождения толстой кишки от содержимого за 12-14 часов до исследования принимает 50-60 г касторового масла или 3-5 драже бисакодила. 2. Исследование проводится стоя и в горизонтальном положении по мере возникновения необходимости в этом. При рентгенологическом исследовании применяется рентгенпальпация. Рентгенологическое исследование органов пищеварения начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости. В грудной клетке обращают внимание на состояние органов средостения, купола диафрагмы, плевральной полости, аорты, сердца, так как изменение в этих органах могут вызывать клинические симптомы заболеваний пищевода и желудка. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости позволяет выявить различные обызвествления в печени, желчном пузыре, в почках, деформацию или отсутствие газового пузыря желудка. После этого начинается исследование пищевода с применением контрастного вещества. Исследование пищевода. Пищевод находится в заднем средостении, в глубине грудной клетки и поэтому он недоступен обычным клиническим методом исследования – пальпации, осмотру. Пищевод начинается на уровне 6-го шейного позвонка, заканчивается на уровне 11-го грудного переходом в желудок. Общая длина – 25-30 см. Различают шейный, грудной и брюшной отделы пищевода. Ширина 1,5-3 см, она характеризует тонус стенки. В пищеводе различают четыре физиологических сужения: Первое – в начальном отделе – глоточное или вход в пищевод Второе – на уровне дуги аорты, которая смещает пищевод кзади и вправо Третье – пищеводное отверстие диафрагмы – сдавление пищевода ножками диафрагмы Четвертое – при переходе пищевода в желудок - кардиальное. При ожогах в области сужений возникают рубцовые изменения, в этих местах чаще развиваются опухоли. Рельеф слизистой представляется в виде 2-4 продольных складок шириной в 2-3 мм. Контрастное вещество по пищеводу проходит быстро – 1-3 секунды. Поэтому для изучения перистальтики пищевода исследование необходимо проводить в горизонтальном положении, в правой косой и других проекциях. Паралич глотания может быть центрального происхождения – опухоль мозга, сирингомиелия, сухотка спинного мозга – и периферического – рак пищевода, рак верхнего отдела желудка. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДАДивертикулы – ограниченные выпячивания стенки пищевода. а) Пульсионные– врожденная слабость стенки и при повышении давления изнутри рентгенологически определяется шаровидная или округлая форма. в) Тракционные – в результате спаек, которые оттягивают стенку пищевода. Рентгенологически имеют треугольную форму, чаще у корня, у бифуркации, у обызвествленных лимфоузлов. Клинически чаще не проявляются. При осложнении воспалением слизистой отмечается боль, срыгивания, может возникнуть перфорация стенки дивертикула в средостение или в бронхи с образованием пищеводно-бронхиальных свищей. АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА(“а” – отрицание, “халазия” – раскрытие) Ахалазия пищевода – это отсутствие раскрытия кардиального отдела пищевода. Возникает вследствие нарушения глоточно-кардиального рефлекса. При ахалазии отмечается нарушение моторики стенки пищевода. Сужение в области кардии приводит к задержке в пищеводе пищи. Тонус пищевода понижается, раскрытие кардии рефлекторно не происходит, а только иногда она открывается вследствие механического давления принятой пищей. Все это приводит к диффузному расширению пищевода, при стойком сужении его в поддиафрагмальном сегменте. Таким образом, в основе этого заболевания лежат дистрофические изменения нервно-мышечного механизма всего пищевода (расширение), вследствие чего не наступает раскрытия кардии. Рентгенологически расширение достигает значительных размеров – до 10-15 см в диаметре. Объем увеличивается. Рентгенологически отмечается воронкообразное сужение в нижнем отделе пищевода с четкими ровными контурами, внизу в виде узкой полоски, называется симптомом «мышиного хвоста». Рубцовое сужение чаще начинается во втором физиологическом сужении, возникает вследствие ожога, представляется суженным пищеводом на большом протяжении. Большое значение имеют анамнестические данные. Рубцевание формируется длительно постоянно в течение 25-30 дней после ожога. Поэтому необходимо срочное промывание пищевода после ожога. РАК ПИЩЕВОДА Среди заболеваний пищевода у взрослых самое частое – это рак, который составляет 12% всех раковых опухолей. Чаще локализуется в средней его трети. Клинически проявляется дисфагией, то есть расстройством глотания, которая все время нарастает, являясь основным клиническим симптомом. Рентгенологически определяется локализация и патанатомическая форма опухолевого процесса. Рентгенологические симптомы: 1. Сужение пищевода 2. Дефект наполнения 3. Неровность, изъеденность контуров дефекта 4. Задержка бария над сужением 5. Злокачественный рельеф слизистой 6. Отсутствие перистальтики При эндофитном раке рентгенологически характерным является ригидность стенки при концентрическом сужении и отсутствии перистальтики. При экзофитной форме рака характерным является обрыв складок, дефект наполнения с бугристым, волнистым контуром в просвете пищевода. При блюдцеобразной форме – на фоне дефекта наполнения определяется контрастное вещество в области распада раковой опухоли. ЖЕЛУДОК – положение и форма Желудок расположен в левом подреберье. Различают две формы: 1) крючка, напоминает рыболовный крючок – желудочный пузырь в виде полушария, нижняя граница образована большой кривизной, привратник у правого края позвоночника, угол между горизонтальной и вертикальной частью меньше прямого. Нижний полюс на уровне гребешковой линии. 2) Форма рога – желудочный пузырь в виде сегмента шара, желудок расположен высоко, наискось. Вверху он наиболее широк, книзу постепенно суживается, принимая форму рога. Привратник расположен вправо от позвоночника и является самой нижней точкой желудка – это гипертонический желудок. Форма желудка зависит от мышечного строения стенок, от тонуса и крепости мышц и конституции человека. Для изучения складок слизистой желудка применяется исследование с водной бариевой взвесью малой порцией. Толщина складок – 5-7 мм. В области тела желудка складки продольные, в области дна – извилистые, в области большой кривизны косо расположены, переходят с задней стенки на переднюю. Поэтому контур малой кривизны четкий, ровный. Контур большой кривизны в норме зазубренный, неровный. Перистальтика является важным фактором в эвакуаторной функции желудка. Обусловлена ритмическими сокращениями мышц кругового слоя желудочной стенки. При сокращении этих мышц образуются перетяжки на стенке желудка, глубина которых зависит от силы сокращений мышечных волокон. Периоды времени, отделяющие одну перистальтическую волну от другой, создают ритм перистальтики (ритм – чередование волн). Обычно он равен 20 сек. Для изучения рельефа слизистой применяется исследование малой порцией и двойное контрастирование. Перистальтика может быть по глубине – глубокая, средней глубины, поверхностная по ритму – укороченного ритма (живая), удлиненного ритма – вялая перистальтика. Полиграфия – определяет перистальтику стенок желудка. При рентгенологическом исследовании желудка различают три этапа: Первый этап исследования - малой порцией. Больной принимает один-два глотка бариевой взвеси, позволяет исследовать рельеф слизистой желудка, его деформацию, атипичный рельеф. Второй этап - тугое наполнение – больной принимает 200-250 мл бариевой взвеси. Определяется форма желудка, тонус, перистальтика, выявляются патологические симптомы, характерные для рака, доброкачественной опухоли – полипов, язвенной болезни, деформация, сужение желудка. Третий этап – изучается моторно-эвакуаторная функция желудка. В норме заканчивается эвакуация принятой порции бария и пищи из желудка через 2-4 часа. В желудке различают следующие отделы: 1. Кардиальный отдел желудка – место вхождения пищевода в желудок. 2. Газовый пузырь желудка, вверху ограничен дном или сводом желудка. 3. Тело желудка – вертикальная его часть. 4. Синус желудка или угол желудка. 5. Антральный отдел. 6. Привратник – выходной отдел. 7. Луковица 12-перстной кишки – в норме треугольная – пламя горящей свечи, симметрична. 8. Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки. 9. Вертикальная часть 12 п/кишки. 10. Нижняя горизонтальная часть 12 п/к. 11. Складка дуодено-еюнальная – переход 12 п/к в тощую кишку. Заболевания желудка. Язвенная болезнь желудка (болезнь Крювелье) – диагностируется рентгенологическим методом, позволяет определить это заболевание в 95%. Распознавание язвенной болезни основывается на выявлении прямых рентгенологических признаков, или морфологических изменений и косвенных – функциональных. Основным прямым признаком является ниша, т.е. углубление. При острой – округлая, при хронической – остроконечная. Ниша – это рентгенологическое изображение патологического изменения в стенке желудка, т.е. язвенного дефекта и воспалительного вала вокруг неё. Рентгенологически «ниша» на рельефе слизистой желудка, при исследовании малой порцией, представляется как бариевое пятно, вследствие задержки бария в углублении. Вокруг этого изьязвления сопровождающимся истончением стенки, отмечается наличие циркулярного дефекта наполнения за счет воспалительного вала, т.е. отека слизистой желудка вокруг язвы. При тугом наполнении желудка язва отмечается как выступ на контуре стенки желудка. Естественно всякую рельефную нишу можно сделать контурной, поворачивая больного. Воспалительный вал и круглая форма ниши характерны для острой язвы. При хронической язве происходит её рубцевание и она приображает остроконечную форму. Одновременно с этим за счет рубцевания язвы, складки собираются, т.е. конвергируют в область рубцующей язвы. Таким образом, рентгенологически для язвы характерны три прямых рентгеноморфологических симптома: 1. Язвенная «ниша». 2. Воспалительный вал. 3. Конвергенция складок. По величине ниша может быть малых размеров с горошину, средних размеров до 1-1,2 см и больших размеров – более 1,2 см в диаметре. Ниши больших размеров свидетельствуют о хронических язвах. В 10-15% случаях ниши могут не выполнятся контрастным веществом и не выявляться рентгенологически. Они могут быть заполнены пищей, сгустком крови, слизью. В этих случаях язвенная болезнь диагностируется на выявлении функциональных, т.е. косвенных симптомов. К ним относятся: 1. Повышенный тонус стенки желудка. 2. Усиленная, сегментная перистальтика. 3. Замедленная эвакуация – рефлекс Павлова И.П. – Сердюкова А.С. 4. Локальный спазм, симптом «Декервена» за счет сокращения циркулярных мышц желудка на уровне ниши со стороны большой кривизны (Симптом указательного пальца). 5. Локальная болезненность. 6. Гипертрофия складок. 7. Гиперсекреция – в норме слой секреторной жидкости в желудке 1-2 см. Для язвенной болезни луковицы 12 п/к характерны те же самые симптомы. Только рано выявляется её деформация. В луковице двенадцатиперстной кишки встречаются двойные язвы, расположенные на задней и передней её стенках друг против друга, так называемые «целующиеся» язвы, для которых характерна типичная её деформация по типу «трилистника» и глубокая, сегментная перистальтика желудка. Осложнение язвенной болезни: 1. Перфорация стенки желудка – клинически «кинжальная» боль. Рентгенологически свободный газ под куполом диафрагмы в виде серповидного просветления. 2. Деформация желудка в виде «песочных часов» за счет рубцевание стенки. Характерна для хронических язв. 3. Пенетрация язвы. Это прикрытая перфорация соседними органами. рентгенологически – выявляется «трехслойная ниша» 4. Стенозы выходного отдела желудка при язвах пилорического отдела и язвах луковицы 12 п/к. Могут быть: а) компенсированный стеноз – задержка эвакуации бариевой взвеси до 7-10 часов без увеличения в размерах желудка. б) декомпенсированный стеноз – задержка эвакуациидо 10-20 часов бариевой взвеси с увеличением объема желудка. 5. Язвы могут быть подвергаться злокачественному перерождению. Говорят через 10-15 лет язва стала раком. 6. Язвы желудка могут вызывать гастропарез или гипертонус его стенки, что зависит от преимущественного дегенеративного повреждения волокон, блуждающего или симпатического нервов в области хронической язвы на малой кривизне желудка. Рак желудка. Составляет 30% всех раковых поражений. Свыше 1 млн человек ежегодно заболевает и только до 25% подлежат радикальному хирургическому лечению, что свидетельствует о поздней его диагностики. Поэтому возникает проблема раннего рака желудка. Два основных критерия характеризуют эту форму. Первый – глубина поражения стенки – а) слизистый и подслизистый слой. Второй – отсутствие регионарных метастазов. Лучше диагностировать эндоскопически, тонко волокнистой оптикой. Рентгенологически определяются две макроскопические формы раннего рака желудка а) рак, проявляющийся изьявлением (эрозивно-язвенный рак) б) полиповидный – экзофитный рак. Рентгенологическую картину первой (эрозивно-язвенного рака) дают как банальные язвы, так и первично-язвенный рак и озлакачествившиеся язвы. Рентгенологическую картину второй формы дают – полипы, полиповидный экзофитный рак, бляшковидный рак, озлакачествившиеся полипы. Рентгенологические изменения неопределенной природы выявляются в 80% случаев. У остальных 20% изменение выявляются только с помощью гастроскопии и биопсии. У 30% больных без цитологического исследования нельзя провести уверенную дифференцированную диагностику между доброкачественными изьязвлениеми и полиповидными образованиями. Учитывая большие возможности рентгенологического исследования в выявлении язвенных и полиповидных изменений, необходимо совершенствовать методику исследования с тем, чтобы более надежно выявлять эти изменения, с последующим обязательным эндоскопическим исследованием и взятием материала для биопсии. Показания для эндоскопии. 1. Клиническое подозрение на язву желудка, 12п/к, рак пищевода, рак желудка при отрицательных рентгенологических данных. 2. Во всех случаях, когда рентгенолог сомневается в правильности интерпретации выявленных изменений. 3. При всех выявленных рентгенологически язвах, полипах желудка для гистологической их верификации, ибо сходную картину могут дать первично язвенный рак, малигнизированная язва, полиповидный рак и т.д. 4. Больным перенесшим резекцию желудка при отрицательных рентгенологическом исследовании из-за спаечного процесса. Сочетание двух методов исследования рентгенологического и эндоскопического позволяет избежать расхождения диагноза язвы или рака желудка. Патанатомические формы рака желудка. В 70% случаев встречаются язвенные формы. В 18% - полиповидные, в 12% случаев диффузно-инфильтративные, т.е. скиррозные формы рака желудка. По локализации – наиболее часто локализуется в области тела желудка – 52%, в препилорическом отделе в 22%, в субкардиальном отделе – и в области дна желудка 15%, в области угла желудка – до 10%. Различают: а) полипообразный – экзофитный б) эрозивный (блюдцеобразный), язвенный в) инфильтративный, т.е. скиррозный, как и в пищеводе и толстой кишке. Рентгенологическая симптоматика. 1. Дефект наполнения – экзофитные раки. 2. Сужение – эндофитные раки. 3. Изьявления – эрозивные или первично язвенные раки. 4. Обрыв складок, утолщения, атипичность складок. 5. Ригидность – неподвижность стенки. 6. Атипичный рельеф. 7. Отсутствие перистальтики. Рентгенологическая симптоматика рака желудка имеет свои особенности в зависимости от его патанатомической формы и локализации. ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА Эпителиальные доброкачественные опухоли. Чаще всего встречаются в антральном отделе желудка. Теории происхождения полипов различные (воспалительные, наследственная, инфекционная, вирусная и т.д.). Они могут быть одиночные и множественные. Величина – от 0,3 до 10 см. Они могут быть на ножке иногда длинной и выпадать в луковицу 12 п/к вызывая стеноз или на широком основании. Полипы могут переходить в рак, поэтому подлежат хирургическому лечению. Или могут быть на короткой ножке, вращаться вокруг неё, бегая как «собачка на цепи». Для развития полипа требуется срок не менее 5 месяцев. Увеличиваясь до определенного размера, рост прекращается на многие годы, до 18-20 лет. Рекомендуется после первого обнаружения полипа повторное исследование через 3 мес., 6 мес., 1 год, но в любой момент он может подвергнуться озлокачествлению. Рентгенологически: а) одиночный, б) полипоз – т.е. множественные полипы. Лечение: Хирургическое: а) иссечение вместе со стенкой при одиночном полипе, б) резекция при крупных, растущих, кровоточащих, изъязвляющихся и множественных полипах, в) после резекции – рентгенологическое и гастроскопическое исследование 1 раз в год для выявления новых полипов и возможного их перерождения. Толстая кишка. Методика исследования толстой кишки – первичное двойное контрастирование (не уступает колоноскопии). 1. Введение контрастного вещества может быть оральным. При этом изучается функциональное состояние толстой кишки – по характеру её заполнения и выраженности гаустр, т.е. для выявления колитов. Снимок делается через 24 часа после приема контрастного вещества. При колитах отмечается спазм толстой кишки – имеет форму узловатой веревки, тяжа, неравномерная гаустрация. 2. Для выявления органических изменений в толстой кишке проводится исследование методом тугого наполнения – ирригография с производством снимков. Выявляются симптомы, характерные для опухолей. Может применяться двойное контрастирование. 3. Двойное контрастирование. В тонкой кишке наиболее часто рентгенологически выявляется острая кишечная непроходимость. Она возникает от ряда причин: 1) функциональных – вследствие расстройства иннервации, 2) механических – вследствие наличия опухолей, спаек. В результате этого наступают тяжелые местные расстройства функции тонкой кишки, которые сопровождаются увеличением секреции, задержкой продвижения содержимого, растяжением петель тонкой кишки, образованием и скоплением газов. Рентгенологически уже через 2-4 часа от начала развития непроходимости определяются на обзорных снимках брюшной полости горизонтальные уровни и скопление газа над ними – чаши Клоубера. Исследование проводится натощак, в вертикальном положении больного. Проводить исследование с введением контрастного вещества в этих случаях противопоказано. |