дерматовенерология 1 лекция текст. Лекция 1 для студентов 4 курса педиатрического факультета
 Скачать 263.5 Kb.
|
|
3. Анатомия, гистология, физиология кожи Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы. ЭПИДЕРМИС – наружная часть кожи, представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Толщина его варьирует от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на ладонях. Около 95% клеток эпидермиса являются кератиноцитами (производными эктодермы), которые по мере дифференцировки продвигаются от базальной мембраны по направлению к поверхности кожи. Эпидермис состоит из 5 слоев: - базального, - шиповатого, - зернистого, - блестящего, - рогового. ДЕРМА – соединительнотканная часть кожи – состоит из трех компонентов: - волокон, - основного вещества и - немногочисленных клеток. Дерма является опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез), сосудов и нервов. Толщина ее варьирует от 0,3 до 3 мм. В дерме выделяют два слоя: - сосочковый и - сетчатый. ГИПОДЕРМА – подкожная жировая клетчатка. Состоит из рыхлой сети - коллагеновых, - эластических и - ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани – скопления крупных жировых клеток, содержащих большие капли жира. Толщина гиподермы варьирует от 2 мм (на черепе) до 10 см и более (на ягодицах). Гиподерма толще на дорсальных и разгибательных, тоньше на вентральных и сгибательных поверхностях конечностей. Местами (на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке) она отсутствует. Кровеносные и лимфатические сосуды кожи. Артерии, вступив в дерму из широкопетлистой фасциальной сети, разветвляясь и анастомозируя, образуют - глубокую (субдермальную) и - поверхностную (на границе между эпидермисом и дермой) параллельные сети. От поверхностной сети в сосочки дермы отходят слепые выросты (сосочковые синусы). От глубокой сети берут начало лимфатические сосуды, которые, постепенно укрупняясь и анастомозируя друг с другом, образуют сплетения на границе с подкожной жировой клетчаткой. Нервный аппарат кожи представляет собой большое рецепторное поле. Чувствительные (афферентные) нервные волокна идут от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинно-мозговых нервов. Различают - свободные (разветвленные) и - инкапсулированные рецепторы кожи. К придаткам кожи относят - сальные железы, - потовые железы, - волосы, - ногти. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ГИСТОЛОГИИ КОЖИ У ДЕТЕЙ Кожа у детей, как и весь организм, от момента рождения ребенка и до наступления половой зрелости находится в состоянии органического и функционального развития, что накладывает свой отпечаток на физиологию и патологию кожи в различные периоды раннего детского возраста (у новорожденных, грудных детей, в период раннего детского возраста) и в более зрелом возрасте. Значительное влияние на физиологию и патологию кожи в различные периоды детского возраста оказывают наследственные и конституциональные факторы, аллергическая и иммунологическая реактивность детского организма, влияние деятельности нервной и эндокринной систем, обменные процессы в растущем организме. На патологические процессы в коже ребенка влияют также социально-бытовые факторы, условия ухода за ребенком, характер и усвояемость пищи. До 3 лет особенно выявляются недоразвитие центральной нервной системы, лабильность, несовершенство процессов иммунитета, вариабельность обмена веществ. Это наряду с обилием сосудов в детской коже, ее рыхлостью, большим содержанием воды, повышенной проницаемостью сосудов и тканей приводит к тому, что аллергические реакции у детей, особенно в первых 3—4 возрастных группах, возникают чаще и протекают более бурно. У новорожденных эпидермис покрыт кожной смазкой и в эпидермисе на значительном протяжении определяются в основном только три слоя: базальный, шиповидный и роговой. Зернистый и стекловидный слои в этой возрастной группе начинают образовываться только на ладонях и подошвах. Вместе с тем у детей эпидермис на ладонях и подошвах в несколько раз тоньше, чем у взрослых, а сосочки и эпидермальные тяжи еще плохо сформированы. Этим объясняется то, что кожа у детей имеет гладкий бархатистый вид, а рисунок ее очень нечеткий. В дерме у детей, так же как и в эпидермисе, имеются значительные структурные особенности, отличающие ее от дермы взрослого человека. Так, у детей отмечаются преобладание клеточных элементов и недоразвитость эластических и коллагеновых волокон. На протяжении всего периода детства выявляется изменение строения волокнистых субстанций, их компактности и степени распространения. Отличительной особенностью дермы детей в период новорожденности и в ясельном возрасте является наличие в ней большого количества разнообразных, не полностью созревших соединительнотканных клеток, среди которых наиболее часто встречаются гистиоциты, фибробласты, ретикулоциты, лимфоциты, меланофоры, меланобласты, мастоциты. В подкожной жировой клетчатке у детей, особенно в период новорожденности и в ясельном возрасте, отмечается обилие жировых долек, а в связи с этим и рыхлость выраженной гиподермы. Кровеносная система детей характеризуется наличием одного ряда эндотелиальных клеток, образующих стенки большинства сосудов, и повышенной проницаемостью сосудов, которые просвечивают через тонкий эпидермис. Потовые железы (эккринные) к моменту рождения ребенка уже хорошо сформированы, однако функциональную активность они проявляют мало, что объясняется недостаточной дифференцировкой центров головного мозга, регулирующих потоотделение, отсутствием физиологического равновесия корковых и подкорковых образований. Постепенно, на протяжении первых 2 лет жизни ребенка, наблюдается усиление выделения пота. При детском типе потоотделения преобладает незаметное выделение пота (perspiratio insensibilis); оно особенно интенсивно в первый год жизни ребенка. Переход к взрослому типу потоотделения происходит в период полового созревания. Полное развитие апокринных потовых желез происходит в первый год жизни ребенка, но функционировать они начинают только в период полового созревания. Сальные железы у детей имеют более крупные размеры, чем у взрослых, и их особенно много в области лица, волосистой части головы, спины, ануса и гениталий. По мере роста ребенка интенсивность салоотделительной функции желез уменьшается, а часть их полностью атрофируется. К моменту рождения ребенка вырастают вторичные, или детские, волосы, а первичные волосы, появляющиеся во внутриутробной жизни плода, быстро выпадают. Почти всю кожу новорожденного покрывает волосяйой покров в виде пушковых волос. В течение 1-го года жизни пушковые волосы несколько раз выпадают и отрастают новые. Мышцы кожи у детей недостаточно развиты. Так, у детей гладкомышечные волокна кожи мошонки, вокруг ануса, у грудных сосоков и в подмышечных впадинах несколько атрофичны, тонки, разрыхлены. Лишь к периоду полового созревания заканчивается их формирование. У детей, особенно грудного и ясельного возраста, трнкость эпидермиса и недоразвитость соединительнотканных волокон дермы обусловливают повышенную раздражимость нервных рецепторов и специальных нервных концевых аппаратов кожи. 4. Основные функции кожи Защитная функция кожи - включает защиту от механических повреждений, радиации, химических раздражителей, бактерий. Иммунная функция. Кожа играет важную роль в процессах иммунитета. Основными элементами иммунной системы кожи являются - кератиноциты, - клетки Лангерганса, - эпидермальные Т-лимфоциты. Рецепторная функция кожи реализуется многочисленными нервными рецепторами, воспринимающими болевое, тактильное (осязание, давление, вибрация) и температурное (тепловое, холодовое) раздражение. Терморегулирующая функция кожи осуществляется путем поглощения и выделения кожей тепла. Теплоотдача через поверхность кожи осуществляется путем излучения, проведения, конвекции и испарения. Обменная функция кожи объединяет секреторную, экскреторную, резорбционную и дыхательную активность . Секреторная функция. Эта функция осуществляется за счет секреторной деятельности кератиноцитов, иммунорегуляторных клеток, а также функциональной деятельности сальных и потовых желез. Экскреторная функция сочетается с секреторной и осуществляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выделяемых ими органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, углеводов, витаминов, гормонов, ферментов, микроэлементов и воды зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи. При недостаточности функции печени или почек выделение через кожу таких веществ, которые обычно удаляются с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается. Резорбционная функция кожи. Резорбционные свойства кожи зависят от функциональной активности сально-волосяных фолликулов, состояния водно-жировой оболочки, прочности рогового слоя. Поверхность ладоней и подошв отличается слабой резорбционной способностью в результате физиологического гиперкератоза и отсутствия сальных и потовых желез. В местах обильного расположения сальных и потовых желез, слабовыраженного рогового слоя резорбционные свойства кожи хорошо проявляются: всасываются лекарственные средства, растворимые в жирах, — йод, фенол, пирогаллол, резорцин, салициловая кислота, борная кислота и др. В период воспалительных изменений в коже при наличии воспалительной ангиоретракции резорбционные процессы активизируются, и поэтому лекарственные препараты, назначаемые для наружного применения, должны содержаться в терапевтических концентрациях с учетом их общего воздействия. Дыхательная функция кожи заключается в поглощении кислорода из воздуха и выделении углекислого газа. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ КОЖИ У ДЕТЕЙ Анатомическая недостаточность структурных компонентов детской кожи (недифференцированность клеток соединительной ткани, обильная васкуляризация и гидрофильность и др.) приводит к тому, что в ней защитные компоненты весьма несовершенны. Этому способствует и то обстоятельство, что бактерицидность секрета сальных и потовых желез снижена, а водно-липидная пленка (мантия) имеет нейтральную или слабощелочную рН, а не кислую, как у взрослых. Все это обусловливает легкую ранимость детской кожи, особенно на ранних этапах развития детей, ее склонность к образованию трещин, ссадин, более легкому развитию патологических процессов, довольно частому возникновению пиодермитов с распространенным поражением, а иногда и с явлениями общего сепсиса. Период новорожденности и грудного возраста также более благополучен в отношении ряда инфекционных заболеваний в связи с тем, что уровень естественного иммунитета находится в прямой зависимости от состояния иммунитета матери и иммунологических свойств ее молока. В секреторной функции кожи детей по сравнению со взрослыми имеет место повышенное продуцирование холестерина сальными железами, соединений кальция и фосфора — потовыми. Вместе с тем у новорожденных и детей младшего возраста отмечается ослабление синтеза витамина D и кератинизации эпидермиса, что сказывается на снижении защитных свойств кожи, в частности на ее бактерицидное. Наличие у детей нежного, тонкого роговою слоя эпидермиса и расширенных кровеносных и лимфатических сосудов с повышенной проницаемостью сосудистых стенок приводит к тому, что вода у детей через кожу выделяется в основном посредством perspiratio insensibilis. Вместе с водой выделяются и минеральные вещества (в несколько раз больше, чем через легкие). Аналогичные факторы (тонкий роговой слой эпидермиса, расширенные сосуды с повышенной проницаемостью сосудистых стенок) приводят к тому, что газообмен через кожу у дегей составляет 1% всего газообмена организма. Кроме того, кожа детей обладает высокой резорбционной способностью, которая значительно увеличивается в период воспалительных явлений. Для обменных процессов в коже детей, которые протекают более активно, чем у взрослых, немаловажное значение имеет то, что кожа ребенка содержит большее количество воды, чем взрослого. Хотя кожа детей воспринимает холод, тепло, обладает тактильной чувствительностью, все же у грудных детей отмечается незаконченное развитие нервных окончаний наряду с недоразвитостью эпидермиса и дермы. У детей нервное возбуждение не превращается в осознанное, четко локализуемое ощущение вследствие недостаточной дифференцировки периферических анализаторов и центров, расположенных в головном мозге. Следовательно, функциональная незрелость свойственна воспринимающим рецепторам, проводящим путям и клеткам коры. Недостаточная дифференцировка значительного потока раздражающих кожу импульсов, идущих из внешней среды, приводит центральную нервную систему ребенка в состояние охранительного торможения, что проявляется продолжительными периодами сна у детей, особенно грудного возраста. 5. Общая патоморфология кожи В основе формирования высыпаний на коже лежат разнообразные патоморфологические процессы, происходящие в эпидермисе, дерме и гиподерме, совокупность которых может быть специфична для того или иного дерматоза и часто учитывается в диагностике заболевания. Различают патогистологические процессы, наблюдаемые в эпидермисе и дерме. Патологические процессы в эпидермисе Выделяют процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики: - гиперкератоз, - гранулез, - акантоз; нарушением дифференцировки клеток эпидермиса: - паракератоз, - дискератоз; и эпидермальных связей: - акантолизис, - баллонирующая и вакуольная дистрофия, - спонгиоз. Гиперкератоз— это утолщение рогового слоя эпидермиса. Различают пролиферативный и ретенционный гиперкератозы. Гранулез (гипергранулез) — это утолщение зернистого слоя эпидермиса. Гранулез, наблюдаемый при красном плоском лишае, обеспечивает характерный для этого заболевания симптом ≪сеточки Уикхема≫, формирующийся за счет неравномерного преломления света в зонах поражения. Акантоз— утолщение шиповатого слоя в результате повышения скорости пролиферации кератиноцитов базального и шиповатого слоев эпидермиса с повышением в них энергетического обмена и митотической активности. Акантоз может быть равномерным и умеренно выраженным за счет увеличения рядов клеток шиповатого слоя как над, так и между сосочками дермы, а также неравномерным с резким увеличением количества рядов шиповатых клеток в основном между сосочками дермы (межсосочковый акантоз). Паракератоз— это нарушение процесса ороговения с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. В результате эти клетки роговеют, не полностью. При этом в клетках рогового слоя сохраняются палочковидные ядра. Зернистый слой часто отсутствует или недоразвит. В основе паракератоза лежит нарушение соотношения между пролиферативной активностью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с нарушением тканевого гомеостаза. Клинически паракератоз проявляется шелушением. Подобное нарушение характерно для псориаза. Дискератоз — автономное преждевременное и неполноценное ороговение отдельных кератиноцитов. Акантолизис — потеря межклеточных связей между кератиноцитами шиповатого слоя. Это приводит к образованию внутриэпидермальных полостей, заполненных межклеточной жидкостью. Клетки шиповатого слоя, потерявшие между собой связь в результате акантолизиса, называются акантолитическими клетками (PH-клетками). Они имеют округлую форму, крупное ядро и узкий ободок цитоплазмы. Метаболизм в них минимален; в дальнейшем такие клетки подвергаются деструкции и гибнут, с выделением их содержимого и появляется жидкость, приподнимающая PH-клетками эпидермис. Спонгиоз — это межклеточный отек в результате проникновения серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис. В результате образуются микрополости — спонгиотические пузырьки. Спонгиоз характерен для экземы и аллергического дерматита, при которых образование везикул наблюдается особенно часто. Вакуольная дегенерацияхарактеризуется внутриклеточным отеком кератиноцитов с образованием в их цитоплазме вакуолей, что в дальнейшем приводит к гибели клетки. Вакуолизация и гибель клеток базального слоя наблюдаются при красной волчанке, однако чаще вакуольная дистрофия возникает при вирусных поражениях кожи, например герпетических заболеваниях, при которых она является одним из компонентов баллонирующей дистрофии. Баллонирующая дегенерацияпроявляется резко выраженным отеком эпидермиса, имеющим как межклеточный, так и внутриклеточный характер. Развивается очаговый некроз шиповатых клеток. Они увеличиваются в размерах, приобретают шаровидную форму, свободно плавают в заполненных экссудатом полостях, чем напоминают баллоны, заполненные жидкостью. Баллонирующая дегенерация наблюдается при вирусных дерматозах (герпес простой, герпес опоясывающий). Патологические процессы в дерме и гиподерме Изменения в дерме проявляются нарушениями микроциркуляции, формированием периваскулярного клеточного инфильтрата, а также изменениями межуточного вещества и волокнистых структур. Папилломатоз — выраженное удлинение сосочков дермы — является морфологической основой вторичного кожного элемента — вегетации (например, при вегетирующей пузырчатке). Нередко папилломатоз сочетается с межсосочковым акантозом, как, например, при псориазе. Фиброз — это увеличение количества хаотично расположенного коллагена в дерме и гиподерме, сопровождающееся ростом числа фибробластов. Склероз — это увеличение количества хаотично расположенного коллагена в дерме. Он может сочетаться с гиалинозом и сопровождается уменьшением числа фибробластов (например, рубец). Склероз часто развивается вслед за фиброзом. Гиалиноз — это мезенхимальная дистрофия, связанная с отложением гиалина (гомогенные эозинофильные массы разного состава) в дерме и гиподерме. Клеточный инфильтрат — это скопление воспалительных клеток в дерме (гиподерме). Наибольшее значение в гистопатологии кожи имеют лимфоцитарные инфильтраты, гранулематозные реакции и инфильтраты, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов. |