дерматовенерология 1 лекция текст. Лекция 1 для студентов 4 курса педиатрического факультета
 Скачать 263.5 Kb.
|
|
6. Морфологические элементы сыпи Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не измененной коже, и вторичные – появляющиеся в результате эволюции первичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ - пузырек (vesicula), - пузырь (bulla), - гнойничок (pustula), - волдырь (urtica), - пятно (macula), - папула (papula), - бугорок (tuberculum), - узел (nodus). Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, аллергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе). Пузырь (bulla) – первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной. Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококковые) пустулы. Поверхностная нефолликулярная пустула – фликтена – имеет покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Она располагается в эпидермисе и внешне выглядит как пузырь. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация. Глубокая нефолликулярная пустула – эктима – формирует язвы с гнойным дном, наблюдается при хронической язвенной пиодермии и др. После них остаются рубцы. Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие после себя рубцы. Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Клинически волдырь представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением. Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и геморрагические. Пятна сосудистые делятся на - воспалительные - имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. - невоспалительные . В зависимости от размеров пятна делятся на - розеолы (до 1 см в диаметре) и - эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Папула (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно; располагается в эпидермисе и после себя ничего не оставляет, величиной с зерно чечевицы. По глубине залегания выделяют папулы - эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); - дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды). Папулы могут быть - воспалительные - встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. - невоспалительные - формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). В зависимости от размера папулы бывают - милиарными, или просовидными (1—3 мм в диаметре), - лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5—0,7 см в диаметре) - нумулярными, или монетовидными (1—3 см в диаметре). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полигональными), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно-эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности папулы образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло-везикулы, или серопапулы (при пруриго). Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др. Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы: - воспалительные, например сифилитические гуммы, фурункул; - невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена или злокачественных пролиферативных процессов, фиброма, липома. При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе). В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов (экскориаций, чешуек, трещин и др.), придающих сыпи пестрый вид. ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ Вторичные морфологические элементы включают вторичные - гипо– и гиперпигментации, - трещины, - экскориации, - эрозии, язвы, - чешуйки, - корки, - рубцы, - лихенизацию, - вегетацию. Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев. Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на - поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и - глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе). Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации. Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно. Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы. Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает - отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии. - пластинчатым (чешуйки более крупные), наблюдается при псориазе - крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами), наблюдается при эритродермиях Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе). Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий. Рубец (cicatrix) – возникает после язв от бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными, гипертрофическими и нормотрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии. Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет длительной воспалительной инфильтрации, усилением кожного рисунка и изменением цвета кожи в серый, а также зудом и папулами. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит). Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы над поверхностью эпидермиса, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки. Они возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов при вегетирующей пузырчатке и при остроконечных кондиломах. 7. Методика обследования кожного больного При обследовании дерматологического больного используется определенная схема. Указывают фамилию, имя и отчество больного, его возраст, время поступления (обращения) и род занятий (профессию). Жалобы больного. У дерматологического больного на коже имеются те или иные изменения, которые могут сопровождаться субъективными ощущениями. Наиболее частой жалобой является зуд (необходимо уточнить его интенсивность: слабый, умеренный, интенсивный; постоянный, фиксированный по времени; приступообразный), иногда ощущение боли, чувство жжения, парастезии. Следует иметь в виду, что у больного наряду с жалобами, связанными с поражением кожи, могут быть жалобы, обусловленные изменениями других органов и систем. Из общих жалоб следует обратить внимание на недомогание, лихорадку, признаки интоксикации, потерю аппетита, диспептические расстройства, нарушение сна. Анамнез заболевания. Выясняют сроки начала заболевания (возраст, в котором оно началось), предполагаемые причины его возникновения (с чем связывает начало болезни больной или его родители), характер течения (какие изменения появились на коже, место их первичной локализации, эволюция процесса во времени, распространение изменений на другие участки кожи, длительность существования элементов сыпи, исход). Важна динамика течения заболевания: наличие ремиссий и их длительность, причина обострений, сезонность. Если проводилось предшествующее лечение (общее и наружное), уточняют его результат. Выясняют, где лечился больной: амбулаторно, в стационаре, в санатории; чем лечился, как долго, эффективность предшествующей терапии. Особое внимание уделяют последнему рецидиву заболевания. У взрослых пациентов выясняют связь заболевания с их профессиональной деятельностью. Анамнез жизни. Выясняют, от какой беременности родился ребенок, как она протекала у матери (токсикозы беременности: первой и второй половины, заболевания во время беременности, прием лекарств), характер питания матери во время беременности, роды (в срок, преждевременные), массу и длину тела ребенка при рождении. Обращают внимание на физическое и психическое развитие ребенка в последующем. Уточняют характер вскармливания (грудное, смешанное, искусственное), когда стали вводиться соки, прикорм, докорм и реакцию ребенка на вводимые новые пищевые ингредиенты. Особенно важны следующие моменты: • перенесенные заболевания начиная с периода новорожденности и до момента осмотра. Обращают внимание на склонность к простудным заболеваниям и дисфункции желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, боли в животе), проводимое лечение по поводу этих заболеваний и переносимость назначаемых лекарств; • лист проведенных профилактических прививок и реакция на них ребенка; • статус ребенка: организованный или нет (посещает ясли, сад, школьник); • генетическая предрасположенность к данному заболеванию в семье. Уточняют состояние здоровья родителей, братьев, сестер, ближайших родственников — наличие у них других кожных заболеваний, аллергических, хронических соматических, туберкулеза, венерических заболеваний и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ); вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков); • гинекологический анамнез у девочек старшего возраста; • материально-бытовые условия жизни семьи, взаимоотношения в ней. Объективное обследование. Оценивают общее состояние ребенка на момент осмотра, его реакцию на окружающих, адекватность поведения. Определяют соответствие физического и психического развития возрасту (у детей грудного возраста — психомоторного), телосложение, характер питания, развитие костной и мышечной систем, тургор тканей, состояние периферических лимфатических узлов. Обследование по органам и системам. Обследование проводится в соответствии со схемами, которыми пользуются врачи-педиатры (органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовая и эндокринная системы). |