дерматовенерология 1 лекция текст. Лекция 1 для студентов 4 курса педиатрического факультета
 Скачать 263.5 Kb.
|
|
Обследование состояния кожи — кожный (специальный) статус. Диагностика кожных заболеваний в основном осуществляется на основании клинической картины поражения. Кожный покров осматривают полностью (с головы до стоп), включая видимые слизистые оболочки. Осмотр следует проводить в теплом хорошо освещенном (лучше естественным светом) помещении. Первоначально оценивают состояние непораженной кожи: ее окраску (бледно-розовая, обычная — телесная, смуглая, желтушная, цианотичная, сероватая); эластичность, тургор; влажность (нормальная, сухая, влажная). Определяют пиломоторный рефлекс и дермографизм (красный, белый, смешанный), быстроту его появления и исчезновения. Проверяют состояние придатков кожи — волос и ногтей, выраженность фолликулярного аппарата. Осматривают слизистые оболочки, отмечая их цвет, влажность, наличие высыпаний. При оценке состояния пораженной кожи в первую очередь обращают внимание на распространенность процесса. Его называют ограниченным, когда имеется единичный очаг; локализованным — при очагах, расположенных в одной топографо-анатомической области; распространенным или диссеминированным, если очагов много, но между ними видны участки внешне неизмененной кожи; диффузным или универсальным, когда поражен весь кожный покров. Определяют преимущественную локализацию высыпаний, их взаиморасположение, симметричность очагов поражения. Выявляют форму очага поражения, его размеры, границы с окружающей кожей (четкие, нечеткие или постепенно переходящие в здоровую кожу), характер воспалительной реакции в очаге (острая, подострая, хроническая), выраженность экссудативной реакции (отечность, мокнутие). При описании высыпаний на коже необходимо начать с характеристики первичных морфологических элементов: пятно, узелок, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок (пустула). Сыпь, представленная одним видом первичного элемента, называется мономорфной, а если одновременно имеется несколько разных первичных элементов — полиморфной (истинный полиморфизм). При оценке первичного морфологического элемента сыпи следует учитывать его величину, цвет, форму (округлая, овальная, полигональная, неправильная), поверхность (гладкая, блестящая, шероховатая, западающая в центре), консистенцию (мягкая, тестоватая, плотноэластичная, плотная), границы (четкие или нечеткие), края (ровные, фестончатые) и чувствительность элемента при пальпации. Обращают внимание на количество элементов сыпи, их расположение, склонность к группировке или слиянию, периферическому росту. Выявляют наличие вторичных морфологических элементов сыпи. Это могут быть дисхромия, чешуйки, корки, чешуйко-корки, эрозии, язвы, ссадины, трещины, рубцы, лихенификация, вегетации. При оценке элементов сыпи наряду с их осмотром используются следующие приемы: • пальпация — определение консистенции, чувствительности, глубины залегания элементов, их отношение к окружающим тканям; • поскабливание — выявление легкости формирования чешуек, их размера, скрытого шелушения, симптомов ≪терминальной пленки ≫, ≪точечного кровотечения≫ и др.; • диаскопия (витропрессия) — надавливание на поверхность элемента стеклом (прозрачным шпателем) для выявления симптома ≪яблочного желе≫ (туберкулезная волчанка, саркоидоз) и дифференцировки сосудистых воспалительных пятен от геморрагических; • надавливание пуговчатым зондом на поверхность элемента сыпи для выявления симптомов Поспелова и Ядассона. Обследование состояния кожи и элементов сыпи позволяет выявить несколько важных симптомов. Симптом Поспелова заключается в появлении долго держащегося западения поверхности бугорка при надавливании на нее пуговчатым зондом (характерен для туберкулезной волчанки). Симптом Ядассона — это появление ощущения боли (гипералгезии) при надавливании на поверхность папулы пуговчатым зондом (свидетельствует о вторичном сифилисе). Симптом Павлова — это отсутствие подошвенного рефлекса при почесухе. Симптом Никольского — легкость образования поверхностных пузырей или эрозий при потирании шпателем видимо неизмененной кожи или увеличение площади эрозии при потягивании за края покрышки пузыря. П. В. Никольский описал этот симптом при вульгарной пузырчатке, когда пузырь образуется за счет акантолиза. Пиломоторный рефлекс — приподнимание волос (вид ≪гусиной кожи≫) спонтанно или в ответ на раздражение кожи холодным предметом, или при охлаждении. Кроме того, при необходимости выявляют «сеточку Уикхема» (красный плоский лишай), симптомы Бенье — Мещерского и «дамского каблучка≫ (красная волчанка), определяют болевую, температурную и тактильную чувствительность (лепра). Лабораторные методы исследования. В диагностике кожных и венерических болезней большое значение придается лабораторным методам исследования. Больным проводятся клинический, биохимический, иммунологический и серологический анализы крови, исследование отделяемого с эрозии или язвы на бледную трепонему, соскоб с очагов на патогенные грибы, чесоточного клеща и демодекса. Берут мазки на гонококки, трихомонады, хламидии, осуществляют посев гноя на флору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование содержимого полостных элементов. Инструментальные методы обследования. Такие методы включают рентгенологические исследования (рентгенография легких, области турецкого седла, костей), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), электрокардиографию (ЭКГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и др. При аллергических заболеваниях с целью выявления возможных аллергенов используются тест дегрануляции тучных клеток, иммуноферментный анализ (ИФА), другие иммунологические тесты. Изредка проводятся накожные аллергические пробы. Для уточнения диагноза применяют гистологическое и гистохимическое исследование биопсированного элемента. Дифференциальная диагностика. Дерматозы дифференцируют путем сравнения признаков, характерных для того или другого заболевания. Окончательный диагноз основывается на анамнестических, клинических, лабораторных и других данных с указанием клинической формы и стадии заболевания. 8. Особенности обследования детей На приеме больного дерматозом ребенка или при поступлении его в стационар врач сталкивается с известными трудностями, связанными с выяснением жалоб и собиранием анамнеза. Сложности возрастают при обследовании детей ранних возрастных групп. В этих случаях надо добиваться, чтобы с больным ребенком приходили те лица, которые проводят с ним большую часть времени и обладают наблюдательностью, так как именно от правильности их ответов нередко зависит, в каком направлении пойдет клиническое мышление врача (здесь мы не говорим о тех случаях, когда диагноз болезни «написан на коже больного»). Кроме того, в практике детского дерматовенеролога есть ряд моментов, которые отличают его методику обследования от методики, применяемой у взрослых больных. Для детского дерматрлога, как и для врача-педиатра, необходимо: - Знание условий быта ребенка. - Учитывать заболевания, перенесенные как ребенком, так и его родителями (в особенности, когда речь идет о длительных хронических инфекциях — туберкулезе, сифилисе и др., хронических интоксикациях — химическими веществами, алкоголем и др., травмах, хронических дерматозах — экземе, нейродермите, псориазе и др.), течение беременности. - Собирая у родителей anamnesis morbi ребенка, врач должен пытаться установить связь кожных проявлений с питанием и уходом. Anamnesis vitae выясняют по следующей схеме: 1. Беременность. Какая по счету, ее течение в первой и второй половине. Питание матери во время беременности, соблюдение ею режима дня, частота и длительность прогулок. Заболевания во время беременности и примененная терапия. Использование отпуска но беременности. Регулярность наблюдения в женской консультации и результаты консультаций у интернистов. 2. Роды. Какие но счету и на какой неделе беременности. Длительность родов (первый и второй периоды), их характеристика. Применение стимуляции или акушерских пособий. Крик ребенка. Применялось ли оживление. Характеристика новорожденного (масса тела, рост, окружность головы), оценка его состояния по шкале Апгар. Когда отпала пуповина и как быстро зажила пупочная рана. Когда выписан из родильного дома, масса тела при выписке. 3. Вскармливание. Первое прикладывание к груди. Как взял и как сосал грудь. Режим кормления. Назначение соков, витамина D2. Докорм, прикорм, их состав и сроки введения. Аппетит ребенка. Стул. 4. Уход. Кто ухаживает. Длительность прогулок, выполнение гигиенических правил (купание, умывание, туалет глаз, слизистых оболочек носа, половых органов). Обработка и хранение детского белья. 5. Развитие ребенка. Прибавка массы тела. Увеличение роста ребенка. Развитие статических функций. Психическое развитие. Прорезывание зубов. 6. Перенесенные заболевания, характер течения и терапии. Сделанные прививки (БЦЖ, оспопрививание, введение коревой и полиомиелитной вакцин) и их переносимость. Начиная осмотр ребенка, детский дерматолог отмечает его реакцию на раздражитель (звуковой — слово, блестящий предмет и др.), подвижность ребенка, настроение (улыбается, смеется, плачет и т.д.). При осмотре костно-мышечной системы уточняют наличие рахита и степень его выраженности. Во время измерения артериального давления следует учитывать, что у здорового ребенка максимальное артериальное давление соответствует формуле 80+2n, где n — число лет жизни. Минимальное артериальное давление в норме составляет 1/2 или 2/3 максимального. Следует обратить внимание, не слишком ли теплая одежда у ребенка, что может приводить к усиленному потоотделению с развитием потницы, которая в последующем может способствовать развитию пиодермии, кандидоза, опрелостей, контактных дерматитов. При обследовании кожных покровов у детей особое внимание уделяется ладоням и подошвам, так как в раннем детском возрасте некоторые кожные и венерические заболевания наиболее выражены в этой области (дисгидротическая эпидермофития, сифилитическая пузырчатка, чесотка и др.). У детей чаще, чем у взрослых, возникают аллергические реакции. Этому способствуют частые и длительные респираторные заболевания, очаги хронической фокальной инфекции, а также характер питания и ухода (например, избыток углеводов в пище, содержание в воздухе домашней пыли и шерстяных волокон). 11. Дерматиты Дерматит представляет собой воспаление кожи, обусловленное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов. Внешние раздражители разделяют на облигатные и факультативные. Облигатные (безусловные) раздражители при достаточной силе и времени воздействия вызывают заболевание у всех людей. Это физические агенты (давление, трение), высокая (ожоги) и низкая (ознобление, отморожение) температура, инсоляция (ультрафиолетовые и инфракрасные лучи), электрический ток, ионизирующая радиация. Химическими раздражителями являются кислоты, щелочи, соли некоторых кислот, дезинфицирующие средства в высоких концентрациях и др. Факультативные (условные) раздражители вызывают реакцию не у всех, а только у тех, кто имеет повышенную чувствительность к данному раздражителю. Они развиваются после повторных воздействий на кожу через определенный латентный период. Дерматиты, развившиеся под влиянием облигатных раздражителей, относят к простым (контактным, артифициальным), а вызванные условными, факультативными раздражителями, т.е. аллергенами, - к аллергическим. Простой контактный дерматит Дерматит — это воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате непосредственного воздействия на нее облигатных или факультативных раздражителей. Этиология и патогенез Простой контактный дерматит возникает в ответ на контакт с обычными раздражителями физической (высокая и низкая температура, трение и давление, излучение, электрический ток и др.), химической (концентрированные кислоты и щелочи, соли тяжелых и щелочных металлов) и биологической природы (сок растений, слизь гусениц и медуз, слюна кровососущих насекомых). Клиническая картина Воспалительная реакция возникает в месте контакта и строго соответствует границам воздействия раздражителя. Клиническая картина зависит от силы и длительности воздействия причинного фактора и в некоторой степени от свойств кожи. При кратковременном сильном воздействии возникает эритема, пузыри или некроз кожи; при длительном слабом раздражении — застойная эритема, инфильтрация и шелушение кожи. У детей наиболее часто наблюдаются простые дерматиты вследствие травматического повреждения кожи при плохом уходе, раздражении одеждой и трении соприкасающихся поверхностей. Процесс, возникающий в складках кожи, называется опрелостью или интертриго. При этом появляется воспалительная эритема с мацерацией кожи, сопровождающаяся болезненностью. При воздействии на кожу низких температур и ветра может возникнуть ознобление, наиболее свойственное детям грудного или младшего детского возраста. Появлению озноба способствуют лабильность сосудистой системы, гидрофильность тканей и преобладание в подкожной жировой клетчатке тугоплавких жирных кислот (стеариновой и пальмитиновой). Процесс локализуется в области щек, реже носа, ушных раковин и концевых фаланг пальцев. Кожа приобретает синюшно-красный оттенок. Возникают отечные папулы и участки тестоватого уплотнения. В области концевых фаланг пальцев и тыла кистей ознобление проявляется сухостью кожи, шелушением и трещинами. На щеках образуются плотные синюшно-багровые болезненные узлы размером до грецкого ореха. Следует помнить, что детская кожа из-за тонкости рогового слоя и низкой продукции меланина высокочувствительна к воздействию солнечных лучей и УФО. У грудных детей вследствие особенностей строения эпидермиса и дермы, недостаточно сформированной водно-липидной мантии кожа более чувствительна к действию химических раздражителей, чем у взрослых. Дерматит у детей могут вызывать даже такие часто употребляемые дезинфицирующие средства, как спирт, эфир, йод и др. Биологические раздражающие факторы тоже нередко обусловливают появление дерматита, особенно в летнее время. Контакт с такими растениями, как лютик, молочай, примула, борщевик, приводит к появлению у детей красноты и пузырей, сопровождающихся жжением и болезненностью. Высыпания по форме напоминают листья растений, с которыми контактировала кожа. Воспаление кожи происходит вследствие ее контакта с эфирными маслами и другими раздражающими веществами, содержащимися в растениях. Следует отметить, что в солнечные дни, особенно в утренние часы, реакция на контакт с растениями выражена значительно больше вследствие фотосенсибилизирующего действия эфирных масел. Диагностика Постановка диагноза простого дерматита обычно не вызывает трудностей, так как легко выявляется экзогенный фактор. Воспалительная реакция на коже точно соответствует месту его действия, имеет четкие границы и быстро разрешается после прекращения контакта. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводится с себорейным дерматитом и интертригинозными формами кандидоза и стрептодермией. Лечение. 1) Важно устранить причину и раздражитель. 2) При химических ожогах от концентрированных кислот и щелочей средством неотложной помощи является обильный смыв их водой. 3) При выраженной эритеме с отеком показаны цинковая паста, кортикостероидные мази (адвантан, элоком); при везикуло-буллезной стадии производят покрытие пузырей с сохранением их покрышки и пропитыванием ее дезинфицирующими жидкостями (метиленовая синь, генцианвиолет и др.) и наложением эпителизируюших и дезинфицирующих мазей (2—5% дерматоловая, левосин). 4) Лечение больных с некротическими изменениями кожи проводят в стационаре. Прогноз. При исключении контакта с раздражителем прогноз благоприятный. Аллергический контактный дерматит Этиология и патогенез. Аллергический контактный дерматит возникает в ответ на действие на кожу факультативного раздражителя, к которому организм оказался сенсибилизированным. В качестве аллергена чаще всего выступают химические вещества: сульфат никеля, бихромат калия, бензокаин, этилендиамин, формальдегид, эпоксидная смола, входящие в состав моющих средств, косметических препаратов, строительных материалов, лекарств, металлических украшений, резины, клея, пластиков. Высокой сенсибилизирующей способностью обладают некоторые растительные вещества (примула, ядовитый плющ и др.). Действующие вещества нередко вначале являются гаптенами, которые, соединяясь с белками кожи, образуют полноценный аллерген. Аллергический дерматит развивается после повторного контакта кожи с аллергеном, к которому формируется повышенная чувствительность. Время наступления сенсибилизации колеблется в широких пределах: от нескольких дней до месяцев и даже лет. Выраженность сенсибилизации зависит от состава химического вещества и общего состояния организма. Сенсибилизация возможна в любом возрасте, но у маленьких детей и людей старше 70 лет риск ниже. В основе патологического процесса при аллергическом контактном дерматите лежит аллергическая реакция либо гиперчувствительности замедленного типа, либо немедленного. Попавший в кожу антиген захватывается клетками Лангерганса, в которых частично расщепляется и связывается с молекулами HLA класса II. Клетки Лангерганса мигрируют из эпидермиса в регионарные лимфатические узлы, где происходит презентация антигена Т-лимфоцитам. После сформировавшейся сенсибилизации повторный контакт с аллергеном обусловливает пролиферацию активированных Т-лимфоцитов, выделение медиаторов воспаления и миграцию в эпидермис цитотоксичных Т-клеток, что сопровождается развитием экзематозного типа аллергической кожной реакции в месте контакта. |