РЕЦЕПТ
| Серия
|
| N
|
| Дата оформления:
|
|
|
|
|
| 20__ г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) пациента ________________ Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N полиса обязательного медицинского страхования:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях _______________________________________________________________
|
|
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________
|
|
Руб.
| Коп.
| Rp:....................................................................................................................
|
|
|
| ...........................................................................................................................
|
|
|
| D.t.d..................................................................................................................
|
|
|
| Signa:................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)
| М.П.
|
|
|
|
|
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) -------------------
|
|
|
|
|
|
|
Отпущено по рецепту:
|
| Торговое наименование и дозировка:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата отпуска: "__" _________ 20__ г.
| Количество:
|
|
|
|
|
|
|
Приготовил:
| Проверил:
| Отпустил:
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------------- (линия отрыва) ---------------------------------------
|
|
|
|
|
|
|
Корешок рецептурного бланка
|
| Способ применения:
|
|
|
|
|
Наименование
лекарственного препарата:
| Продолжительность
|
| дней
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозировка:
|
|
| Количество приемов в день:
|
| раз
|
|
|
|
| На 1 прием:
|
| ед.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.
|
|
|
|