Лекция 4-1. Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник

• Название: Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник
• Дата: 14.11.2021
• Размер: 1.37 Mb.
• Имя файла: Лекция 4-1.docx
• Тип: Лекция; #271745
• страница: 36 из 77

2.7. Описание раздела «Результаты исследований»

Раздел содержит подробную информацию о проведенных лабораторных исследованиях, ультразвуковых исследованиях пациента, результаты этих исследований. Объективные, достоверные данные о состоянии здоровья пациента, полученные на основании лабораторного анализа, необходимы медицинскому работнику для назначения лечения.

Раздел заполняет медицинский работник. Собранные сведения показывают какие виды исследований проходил пациент, с какой периодичностью, как изменялись результаты.

Результат каждого исследования сохраняется в ЭМК в виде внесенной медицинской записи. При внесении медицинской записи в ЭМК автоматически сохраняется дата и время внесения записи, а также автор медицинской записи (Ф.И.О медицинского работника, внесшего запись). Для лабораторных исследований сохраняется регистрационный номер лаборатории, ответственной за проведение анализа.

Раздел «Результаты исследований» состоит из следующего набора полей.

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	УЗИ тазобедренных суставов	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
2.	УЗИ сердца	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
3.	УЗИ почек	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
4.	УЗИ печени и желчного пузыря	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
5.	УЗИ щитовидной железы	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
6.	УЗИ органов таза	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
7.	ЭКГ	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
8.	ЭКГ-ритм	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
9.	Ишемические изменения	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
10.	Размеры предсердий	Ввод вручную	Число
11.	Наличие патологических соустий	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
12.	Наличие врожденных пороков сердца	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
13.	Изменения трикуспидального клапана	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
14.	Легочная гипертензия	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
15.	Нагрузочная проба	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
16.	Тип нагрузочной пробы	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
17.	Результат нагрузочной пробы	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
18.	МРТ головного мозга	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
19.	МРТ ангиография	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
20.	КТ головною мозга	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
21.	КТ ангиография	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
22.	Ангиография	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
23.	Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов	Дата проведения ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
24.	Транскраниальное дуплексное сканирование	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
25.	Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
26.	Люмбальная пункция	Дата проведения ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
27.	Эхокардиография сердца	Дата проведения – ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
28.	Видеоэндостробоскопия гортани	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
29.	Аутофлюоресцентная эндоскопия гортани	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
30.	Видеофиброларингоскопия	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
31.	Видеоэндоскопия носоглотки	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
32.	Тональная пороговая аудиометрия	Дата проведения ввод с помощью Календаря. Результат ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
33.	Речевая аудиометрия в слуховых аппаратах на обоих ушах	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
34.	Коротковолновые слуховые вызванные потенциалы	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
35.	Отоакустическая эмиссия	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
36.	Импедансометрия	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
37.	Электроаудиометрия	Дата проведения ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
38.	КТ височной кости	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
39.	Анатомические аномалии улитки	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «КТ височной кости»
40.	Оссификация каналов улитки	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «КТ височной кости»
41.	Сужение внутреннего слухового прохода	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «КТ височной кости»
42.	Перелом височной кости	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «КТ височной кости»
43.	МРТ внутреннего уха	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
44.	Аномалии анатомического строения слухового нерва	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «МРТ внутреннего уха»
45.	Доплерография	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
46.	Вестибулометрия	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
47.	Электроокулография	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
48.	Электроэнцефалография	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
49.	Фракция выброса левого желудочка	Ввод вручную	Текст		Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
50.	Нарушения локальной сократимости	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
51.	Дисфункция правого желудочка	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
52.	Дилатация правого желудочка	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
53.	Степень регургитации митрального клапана	Справочник «Степень регургитации клапана»		Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
54.	Степень регургитации аортального клапана	Справочник «Степень регургитации клапана»		Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
55.	Дисфункция папиллярных мышц	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
56.	Острая аневризма левого желудочка	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхокардиография сердца»
57.	Тромб в полости левого желудочка	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Дополнительные поля при заполнении «Эхо кардиография сердца»
58.	Вновь возникшие ишемические изменения за время госпитализации	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
59.	Диагностически значимая элевация сегмента ST	Дата проведения – ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
60.	Диагностически значимая депрессия сегмента ST	Дата проведения – ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
61.	Патологический зубец Q	Дата проведения – ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
62.	Инверсия зубца Т	Дата проведения – ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
63.	ЭКГ-признаки инфаркта миокарда правого желудочка	Дата проведения – ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
64.	Рентген (рентгенологическое обследование)	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
65.	Область рентгенологического обследования	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
66.	Флюорография (флюорографическое обследование)	Дата проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
67.	Наполняемый справочник (Добавить исследование)	Ввод вручную
68.	Предполагаемый клинический диагноз	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
69.	Морфологическое заключение	Справочник «МКБ (О)» и Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
70.	Аудиологический скрининг	Дата проведения ввод с помощью Календаря.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
71.	особенности	Ввод вручную	Текст
72.	правое ухо	Ввод вручную	Текст
73.	левое ухо	Ввод вручную	Текст
74.	Скрининг на наследственные заболевания	Дата проведения ввод с помощью Календаря.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
75.	выявленные заболевания	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля после выбора параметров «МРТ головного мозга», «МРТ ангиография», «КТ головного мозга», «КТ ангиография», «Ангиография», «Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов», «Транскраниальное дуплексное сканирование», «Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция», «Люмбальная пункция».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Повлияли на тактику лечения	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
2.	Явились основанием для углубленного обследования	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
3.	Были использованы для показаний к оперативному лечению	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля после выбора параметров «Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов», «Транскраниальное дуплексное сканирование», «Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Повлияли на тактику лечения	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
2.	Явились основанием для углубленного обследования	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
3.	Были использованы для показаний к оперативному лечению	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
4.	Уникальный идентификационный номер специалиста	Ввод вручную	Маска ввода
5.	Наличие несовпадений с данными референтных методов	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
6.	1-е сутки	Ввод вручную	Число		Параметр доступен после выбора «Наличие несовпадений с данными референтных методов»
7.	2-е сутки	Ввод вручную	Число		Параметр доступен после выбора «Наличие несовпадений с данными референтных методов»
8.	3-е сутки	Ввод вручную	Число		Параметр доступен после выбора «Наличие несовпадений с данными референтных методов»

Подраздел «Результаты лабораторных исследований» состоит из следующего набора полей.

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Наименование лабораторного исследования	Справочник	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число	Выбор соответствующих числа, месяца и года.	Выбор из справочника по номенклатуре лабораторных исследований
2.	Дата и время проведения лабораторного исследования	Дата и время проведения – ввод с помощью Календаря. Результат – ввод вручную.	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ) Число Текст	Выбор соответствующих числа, месяца и года.	При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы
3.	Вторичный биоматериал	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы
4.	Единицы измерения	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
5.	Референтный интервал	Ввод вручную	Текст		При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы
6.	Сдвиг от референтного интервала	Ввод вручную	Текст		При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы
7.	Клиническая значимость при сдвиге	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Варианты выбора – нет, сомнительно, да

При проведении лабораторных исследований необходимо сохранять сведения о проведенном анализе.

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Дата забора материала	Ввод даты с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
2.	Время забора материала	Ввод времени	Время (ЧЧ.ММ)
3.	Номер образца	Автоматическое присвоение	Маска ввода
4.	Регистрационный номер лаборатории	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
5.	Из какого МО направлен материал	Справочник МО		Выбор из предлагаемого перечня
6.	Первичный биоматериал	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
7.	Цель исследования	Ввод вручную	Текст	Выбор из предлагаемого перечня
8.	Вид исследования	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
9.	Заключение по результатам исследования	Ввод вручную	Текст		При наличии данные передаются из лабораторной информационной системы
10.	Примечания	Ввод вручную	Текст		Может заполняться врачом клинической лабораторной диагностики или лечащим врачом