Лекции по акушерству 4 курс.. Лекция 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии материнская смертность (является ведущим показателем)

• Название: Лекция 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии материнская смертность (является ведущим показателем)
• Анкор: Лекции по акушерству 4 курс..doc
• Дата: 29.10.2017
• Размер: 0.88 Mb.
• Имя файла: Лекции по акушерству 4 курс..doc
• Тип: Лекция; #9938
• страница: 9 из 9

ЛЕКЦИЯ №15

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.
Плацентарная недостаточность – это снижение способности плаценты поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

Плацентарная недостаточность – это многопричинный и многофакторный синдром, при котором нарушается транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции плаценты.
В результате плацентарной недостаточности развиваются:

1. 
   внутриутробная гипоксия плода
   

(обусловлено нарушением транспортной и метаболической функции плаценты)

2. 
   синдром задержки развития плода
   

(обусловлено нарушением трофической функции плаценты)

3. 
   изменение морфологической структуры плаценты
   

(обусловлено нарушением гормональной функции плаценты)

4. 
   нарушение реологических свойств крови.
   

Классификация плацентарной недостаточности.

1. 
   В зависимости от локализации:
   

• 
  Гемодинамическая
  

• 
  в виде нарушений в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейне
  

• 
  Плацентарно-мембранная
  

• 
  снижение способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов
  

• 
  Клеточно-паренхиматозная
  

• 
  происходит нарушение клеточной активности плаценты и трофобласта
  

2. 
   В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
   

• 
  Первичная
  
• 
  Вторичная
  

И по клиническому течению:

• 
  Острая (это преждевренная отслойка плаценты)
  
• 
  Хроническая
  

3. 
   В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
   

• 
  Относительная
  
• 
  Абсолютная (плод, как правило, погибает)
  

4. 
   В зависимости от степени компенсации:
   

• 
  Компенсированная
  
• 
  Субкомпенсированная
  
• 
  Декомпенсированная.
  

Первичная плацентарная недостаточность.

• 
  формируется не позднее 16 недели беременности (на ранних этапах формирования плаценты) в период имплантации, эмбриогенеза и плацентации.
  

Причины:

1. 
   Гаметопатии (изменения в половых органах):
   

• 
  у юных первобеременных
  
• 
  при развитии беременности сразу после родов (в период лактации)
  
• 
  если женщина принимала гормональные контрацептивы (их прием необходимо прекратить, как минимум в течение 2 месяцев предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции)
  
• 
  при стимуляции овуляции с помощью экзогенно вводимых гормонов
  

2. 
   Нарушение имплантации:
   

Происходит при недостаточном развитии децидуальной оболочки при:

• 
  воспалительных процессах
  
• 
  многочисленных абортах
  
• 
  миоме матки
  
• 
  аномалиях развития матки
  
• 
  половом инфантилизме
  

3. 
   Генетические
   
4. 
   Эндокринные
   

• 
  когда происходит нарушение оварио-менструального цикла
  

5. 
   Инфекционные заболевания
   
6. 
   Экстрагенитальная патология.
   

Вторичная плацентарная недостаточность.

• 
  развивается во второй половине беременности на фоне уже сформировавшейся плаценты вследствие осложненного течения беременности.
  

Причины:

1. 
   гестозы
   
2. 
   угроза прерывания беременности
   
3. 
   низкая плацентация (прикрепление плаценты в нижнем сегменте)
   
4. 
   инфекционные и экстрагенитальные заболевания.
   

Факторы, влияющие на развитие плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.

1. 
   социально-экономические
   
2. 
   природные
   
3. 
   вредные привычки:
   

• 
  алкоголизм
  
• 
  курение
  
• 
  наркомания
  

4. 
   радиация
   
5. 
   инфекционные заболевания
   
6. 
   неполноценное питание женщины до беременности, во время нее и после родов:
   

• 
  недостаток белков
  
• 
  железа
  
• 
  витаминов.
  

7. 
   неудовлетворительные условия труда и быта:
   

• 
  тяжелый физический труд
  

8. 
   юные первобеременные (беременность до 20 лет).
   

На массу плода влияет рост родителей.

У женщин с ростом до 155 см и массой до 60 кг дети маловесные.
Причины вторичной плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода:

1. 
   Экстрагенитальные заболевания:
   

• 
  Гипертоническая болезнь (происходит спазм сосудов)
  
• 
  Нарушение жирового обмена (имеется исходная гиповолемия, при которой в терминальных ворсинах развивается тромбоз и стаз)
  
• 
  Артериальная гипотония
  
• 
  Пороки сердца
  
• 
  Хронический гломерулонефрит (развивается ишемия, кровоизлияния и отложение фибрина в ворсинах, происходит гипоплазия ворсин)
  
• 
  Хронический пиелонефрит
  
• 
  Анемия
  
• 
  Сахарный диабет (происходит нарушение метаболизма, развивается выраженная фетопатия)
  
• 
  Изосерологическая несовместимость (при этом плацента отечна, утолщена – до 5 см, не выполняет свои функции)
  

2. 
   Поздние гестозы
   
3. 
   Угроза прерывания беременности
   
4. 
   Переношенная беременность:
   

• 
  плацента выполняет свои функции только до 36 недели беременности, а затем ее функции угасают.
  
• 
  При перенашивании происходит отложение солей кальция в плаценте – петрификация.
  

5. 
   Острые и хронические инфекции.
   

Хроническая плацентарная недостаточность.

Происходит нарушение питательной и дыхательной функции плаценты.

Изменения происходят на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровне.
Острая плацентарная недостаточность.

При этом происходит:

1. 
   преждевременная отслойка плаценты
   
2. 
   истинные инфаркты плаценты
   
3. 
   псевдоинфаркты плаценты
   
4. 
   ишемия
   
5. 
   интраплацентарные тромбозы (тромбы в пуповине и плаценте).
   

Относительная плацентарная недостаточность развивается в условиях сохранности адаптационных механизмов.

При этом рождается ребенок со сниженной массой, но жизнеспособный.
Абсолютная плацентарная недостаточность развивается тогда, когда происходит срыв всех адаптационных механизмов.

При этом развивается тяжелая гипоксия или происходит гибель плода.

Синдром задержки развития плода.

• 
  это отсутствие динамики в развитии плода, которое сопутствует почти всем формам хронического неблагополучия плода и является универсальной реакцией его на действие неблагоприятных факторов.
  

Частота развития синдрома задержки развития плода составляет от 5 до 30%.
Причины формирования синдрома задержки развития плода:

1. 
   Со стороны матери:
   

• 
  заболевания матери
  
• 
  осложнения беременности
  

2. 
   Плацентарные:
   

• 
  плацентарная недостаточность
  

3. 
   Плодовые:
   

• 
  пороки развития
  
• 
  внутриутробная инфекция
  

Классификация синдрома задержки развития плода.

По УЗИ-признакам выделяют 2 формы синдрома задержки развития плода:

1. 
   Симметричная
   
2. 
   Асимметричная
   

Симметричная форма синдрома задержки развития плода.

• 
  Пропорциональная
  
• 
  факторы, вызывающие развитие синдрома задержки развития плода действуют в течение всей беременности
  
• 
  происходит задержка развития ЦНС
  
• 
  это более тяжелая форма
  

Причины.

1. 
   наследственные особенности развития плода
   
2. 
   аномалии развития плода
   
3. 
   нерациональное питание
   
4. 
   курение
   
5. 
   наркомания
   
6. 
   внутриутробное инфицирование (краснуха, цитомегаловирусная инфекция)
   
7. 
   первичная плацентарная недостаточность.
   

Асимметричная форма синдрома задержки развития плода.

• 
  диспропорциональная
  
• 
  действие фактора, вызывающего развитие синдрома задержки развития плода реализуется только в третьем триместре беременности
  

Причины.

1. 
   обострение заболеваний матери
   
2. 
   осложнения беременности
   
3. 
   вторичная плацентарная недостаточность.
   

Диагностика синдрома задержки развития плода.

1. 
   Фетальная фонокардиография
   
2. 
   Фетальная электрокардиография
   
3. 
   Фетальная кардиотокография
   
4. 
   Исследование гормональной функции плаценты:
   

• 
  определение уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови или моче матери
  
• 
  определение уровня хорионического гонадотропина
  
• 
  определение уровня эстрогенов
  
• 
  определение уровня прогестерона
  

5. 
   Амниоскопия
   

• 
  производится осмотр нижнего полюса плодовых оболочек
  

6. 
   Амниоцентез
   

• 
  пункция плодного пузыря с забором амниотической жидкости для исследования
  

7. 
   УЗИ:
   

А) плацентометрия

• 
  измерение толщины плаценты
  
• 
  определение ее локализации
  

Б) Допплерометрия

• 
  определение нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока
  

Степени нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока:

1 степень А- нарушение маточно-плацентарного кровотока

Б – нарушение плодово- плацентарного кровотока

2 степень – субкомпенсированная:

• 
  лучше проводить досрочное родоразрешение
  

3 степень – декомпенсированная:

• 
  необходимо производить экстренное родоразрешение, потому что длительность внутриутробной жизни плода в таких условиях составляет 1-2 дня.
  

8. 
   Определение биофизического профиля плода:
   

А) Оценка параметров плода:

• 
  бипариетальный размер головки
  
• 
  прямой размер головки плода
  
• 
  длина бедра
  
• 
  диаметр живота
  
• 
  диаметр грудной клетки
  
• 
  копчиково-теменной размер
  

Б) Определение количества околоплодных вод:
Многоводие развивается при:

• 
  аномалиях развития плода
  
• 
  внутриутробной инфекции
  
• 
  сахарном диабете
  

Маловодие возникает при хронической плацентарной недостаточности.
В) Определение частоты дыхательных движений плода

• 
  в норме до 50 в минуту
  

9. 
   Определение маточно-плацентарного кровотока
   

• 
  измерение кровотока в пуповине
  

10) Измерение объема живота (он должен увеличиваться).
Лечение и профилактика плацентарной недостаточности.
Эти задачи трудно решить, так как существует много причин их развития.

Состояние оценивается по УЗИ в динамике.

Основные мероприятия:

1. 
   Наблюдение в женской консультации и составление прогноза, подсчет степени риска развития перинатальной патологии
   
2. 
   Лечение необходимо начинать с устранения или хотя бы уменьшения отрицательного влияния вредных факторов
   

3. 
   Устранение вредного воздействия необходимо производить с первых дней беременност
   
4. 
   Лечение должно быть комплексным и включать:
   

• 
  общегигиенические мероприятия
  
• 
  немедикаментозные средства
  
• 
  медикаментозную терапию.
  

Общегигиенические мероприятия.

1. 
   госпитализация беременной, постелдьный режим в дневное время (в положении лежа улучшается кровоток)
   
2. 
   устранение физических нагрузок и эмоционального напряжения
   
3. 
   рациональное питание беременной с вкючением в рацион продуктов, содержащих большое количество белка животного и растительного происхождения, достаточное количество жидкости и витаминов
   

Немедикаментозные средства.

1. 
   индуктотермия или УЗ-воздействие на область почек
   
2. 
   электрорелаксация матки
   
3. 
   акупунктура
   
4. 
   электрофорез магния (магний вызывает расслабление мускулатуры матки, улчшает кровоток)
   
5. 
   абдоминальная декомпрессия
   

• 
  с помощью переносной барокамеры над животом беременной создается отрицательное давление
  

Все эти процедуры производятся в течение 2 недель через день.
Медикаментозная терапия.

Задачи:

• 
  нормализация плацентарного кровообращения и микроциркуляции
  
• 
  коррекция гемокоагуляционной системы.
  

1. 
   спазмолитики:
   

• 
  эуфиллин 2,4% - 10 мл + глюкоза 40% - 20 мл
  
• 
  компламин (это комплексный препарат, содержащий эуфиллин и никотиновую кислоту)
  

2. 
   бетта-симпатомиметики:
   

• 
  партусистен 0,5 мг
  

• 
  растворить в 300 мл физ. раствора, вводить в/в капельно со скоростью 10-30 капель в минуту
  

3. 
   дезагреганты:
   

• 
  курантил 2-3 мл на 100 мл физ. раствора в/в
  
• 
  трентал 4-5 мл на 100 мл физ. раствора в/в
  

4. 
   По показаниям:
   

• 
  Гепарин 10 тыс. ЕД – п/к через 6 часов по 5 тыс. ЕД – в течение 3-4 суток под контролем коагулограммы
  
• 
  + реополиглюкин 400 мл – в/в капельно по 100 мл, через 4 часа
  

5. 
   Для нормализации газообмена и трофики:
   

• 
  оксигенотерапия 50-60% воздушно-кислородными смесями
  

6. 
   ГБО
   
7. 
   Препараты железа
   

• 
  драже в течение всей беременности и в период лактации
  
• 
  обязательно - при многоплодии
  

8. 
   Ко-карбоксилаза 100 мг – 10-12 дней
   
9. 
   Глутаминовая кислота 0,5-1 грамм 3 раза в день – 1-2 месяца
   

10.Актовегин

11.Метионин – 0,5-1,5 грамм 3-4 раза в день – 10-12 дней

12.Комплекс витаминов:

• 
  аскорбиновая кислота 0,3 3 раза/сут. или 5% - 1мл в/в – в течение 10-14 дней
  
• 
  фолиевая кислота 1 мг 3-4 раза/сут – 10-14 дней
  
• 
  витамин В6 5% - 1 мл
  

13. Эссенциале

14.Антиоксиданты:

• 
  витамин Е 100-150 мг – в течение 5-7 дней (нельзя принимать в последние 3-4 недели беременности)
  

15.Нестероидные анаболики:

• 
  оротат калия.
  

Лечение плацентарной недостаточности очень длительное – 1-2 месяца, затем делается перерыв на 1-2 недели, а затем курс повторяют.
Профилактические мероприятия производятся женшинам в группе риска в критические сроки формирования плаценты:

• 
  до 12 недели
  
• 
  20-23 неделя
  
• 
  30-32 неделя беременности.