Лекции по акушерству 4 курс.. Лекция 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии материнская смертность (является ведущим показателем)
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ № 1 ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
В 1992г. в России она составила 56-60, в Ставропольском крае – 90-100. В США – 10-12, в Западной Европе – 6-8, в Африке – 300. В 1998г. в России материнская смертность составила - 44-46, в Ставропольском крае –26-28. В США – 8-10, в Западной Европе, Японии – 6-8. Перинатальная смертность - включает в себя:
В России она составляет 14-16 промиле, В Старопольском крае – 13-14 промиле, в США – 6-8 промиле. Финансирование – это процент валового дохода, выделяемого на здравоохранение. В России оно составляет 1,5-3%, в США –11%, в Западной Европе – 6-8%. БЕЗОПАСНОЕ МАТЕРИНСТВО включает в себя:
– при котором здоровая женщина рожает здорового ребенка в то время, когда это необходимо семье. Если пауза между родами больше 2 лет, то риск перинатальной смертности увеличивается в 2 раза.
Это консультативное лечение.
ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
Положительные стороны: а) оказание медицинской помощи другими специалистами б) мощная лабораторная служба в) крупное реанимационное отделение г) централизация средств.
Впервые было осуществлено в 60-70 годы в США и Европе. Для создания таких центров необходимо наличие 4 условий:
Сущность ее заключается в отборе беременных и новорожденных в группы высокого риска и направленное обеспечение их оптимальным уровнем помощи. Этапы:
А) УЗИ – цветная допплерография
Б)Рентгенологические методы исследования - компьютерная томография,
В) Эндоскопические методы исследования - амниоскопия,
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА «МАТЬ – ПЛАЦЕНТА - ПЛОД» (ФЕТОПЛАЦЕНТАРНЫЙ КОМПЛЕКС) В основе детородной функции женщины лежат:
Вне беременности гормональная регуляция осуществляется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой, яичниками и щитовидной железой. Во время беременности на первое место выходят гормоны фетоплацентарного комплекса. Фетоплацентарный комплекс – это совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью, задачей и конечным результатом – обеспечение нормального развития плода. Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
- для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.
Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту. Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода. Существует 4 канала обмена информацией:
Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода. Плацента (от латинского слова «лепешка») была впервые описана Фаллопием. Плацента – это лепешкообразное тело округлой формы, диаметром 15-20 см. Толщина зрелой плаценты в центре равна 37-40 мм, по периферии – 7-10 мм. Масса плаценты – 500-600 грамм. Общая протяженность ворсин плаценты равна 50 км. Суммарная площадь ворсин – 10-20 кв.м. Плацента содержит 60 мл плодовой крови, 90-100 мл материнской крови. Функции плаценты:
Состояние этих функций зависит от состояния и интенсивности маточно-плацентарного кровообращения. Предпосылками к этому являются:
Имеются 4 крупных парных источника:
Дополнительными источниками кровообращения являются:
Их просвет и скорость кровотока в них зависят от количества эстрогенов. Плацента имеет гемохориальный тип строения, то есть кровь матери и плода нигде не смешивается. Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:
Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это так называемый плацентарный барьер. Он образован стенкой терминальной ворсины. Строение плаценты. Плаценту образуют:
(располагается со стороны плода) Ее образуют:
(материнская поверхность) Ее образуют:
(располагается между хориальной и базальной мембраной) Ее образуют:
Плодово-плацентарная система. Объем крови прогрессирующе увеличивается во время беременности. В первом триместре он составляет 8% от массы плода и массы плаценты, во втором – 10% (примерно 500 мл или 75-100 мл на кг массы плода и массы плаценты). Строение плодово-плацентарной системы.
(это артерии и вены в толще хориальной пластинки, они связаны с сосудами пуповины)
(это артерии и вены в стволовых ворсинах и их разветвлениях)
(в терминальных ворсинах). Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у плаценты делятся на множество ветвей. Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого порядка. Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый из которых делится на два ствола третьего порядка. Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в терминальной ворсине. Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька – котилидон – это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее множественными разветвлениями. В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек. Терминальная ворсина – это плацентарный барьер. К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм. Строение терминальной ворсины. Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.
(осуществляет иммунологическую защиту плода)
Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится на клетки. Есть «голые» зоны – это безъядерные участки. В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это активные зоны всасывания. Синцитиотрофобласт обладает высокой ферментативной активностью, он расщепляет белки до аминокислот. Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества из простых (синтез гормонов, белков). Маточно-плацентарный круг состоит из:
Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения увеличивается с течением беременности. В первом триместре она составляет 50 мл в минуту, в конце беременности – 500-700 мл в минуту. Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка. Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный сброс». Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный сброс. Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется вверх. Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается скорость кровотока и давление. Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст. Кровь возвращается обратно через отверстия в базальной мембране в соответствующие вены. Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:
Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:
(его значительное снижение или повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном круге)
(во время нормальной схватки в межворсинчатом пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному нарушению кровотока)
(напряженное состояние ворсин, сокращение коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в минуту на 1 кг массы тела). Механизмы осуществления функций плаценты.
Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови). Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа. Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа. Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.
Осуществляются по механизму:
(из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.
(скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.
(в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)
(так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды). На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:
(прямо пропорциональная зависимость)
(обратно пропорциональная зависимость)
Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные. Белковые гормоны:
Синтезируются в синцитиотрофобласте и в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов беременности. Хорионический гонадотропин
Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность. Пик секреции этого гормона приходится на 7-16 неделю беременности (поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода. Функции хорионического гонадотропина:
Плацентарный лактоген. Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели. Функции:
Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода. Пролактин. Функции:
Стероидные гормоны:
Прогестерон. Пик секреции приходится на 16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает. Функции:
Эстрогены. -эстрадиол -эстрон -эстриол К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестерола материнского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается в прогестерон и идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит в предшественники мужских половых гормонов – дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируются эстрогены. Количество образующихся эстрогенов зависит от:
Биологическое действие эстрогенов:
Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям. Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе. Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены. Таким образом, плод является аллотрансплантатом. Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела. При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия. Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса. Механизмы подавления иммунного ответа:
Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).
Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:
|