Лекции по акушерству 4 курс.. Лекция 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии материнская смертность (является ведущим показателем)
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей. Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей. В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер. Возникшее акушерское кровотечение – это ургентная (безотлагательная) ситуация, которая требует решения двух задач:
При патологическом течении беременности:
у женщины всегда имеется:
В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому шоку, который развивается даже при незначительной кровопотере. Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, а все эти осложнения сопровождаются в большом проценте случаев оперативным родоразрешением и хирургическими вмешательствами, в том числе и калечащими (удаление матки). Следовательно, акушерские кровотечения играют существенную роль и оказывают большое влияние на величину и структуру материнской смертности. За последние 10-15 лет произошло значительное снижение материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями. В 70-80 годы по причине акушерских кровотечений погибали 50-70% от всех умерших женщин. В настоящее время по причине акушерских кровотечений погибает 20-25% от всех умерших женщин. Перинатальная смертность при беременности, протекающей с развитием акушерского кровотечения, превышает перинатальную смертность при нормально протекающей беременности в 4-5 раз. Акушерские кровотечения – это собирательный термин. Единой этиопатогенетической классификации не существует. Классификация акушерских кровотечений. В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.
Предлежание плаценты. Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%. В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки. Нормально расположенная плацента. В норме плацента:
В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:
Низкорасположенная плацента - если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.Предлежание плаценты- это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева. По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:
Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала). Полное предлежание плаценты.
Неполное предлежание плаценты.
Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации. Причины: А) Зависящие от состояния материнского организма:
Б) Зависящие от состояния плодного яйца:
В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается. Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты. Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты. При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки. Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью. Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности). Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки. По существу происходит отслойка предлежащей плаценты. Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения. Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
а- бледность б- холодная и влажная кожа в- тахикардия г- падение АД д- нарушение сознания е- тахипноэ.
10) Величина кровопотери зависит от срока беременности
11) Кровотечение носит рецидивирующий характер
Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер. 12) Развивается острая гипоксия плода. Диагностика предлежания плаценты. При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
Это обусловлено:
При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.
Подобные кровотечения могут давать:
так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения. 3. УЗИ
Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:
Первые три фактора являются определяющими.
Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.
Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:
При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:
Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эта патология также является фактором риска материнской смертности. Прогноз для жизни трудно предсказуем. Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%. В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%. Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода). Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
то есть особенно – инфекция, передаваемая половым путем, так как эти заболевания протекают с поражением глубоких слоев эндометрия и спиральных артерий. Таким образом, в основе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит патологическое состояние спиральных артерий в области плацентарной площадки. Провоцирующие факторы:
Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Развитию отслойки плаценты всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока в виде последовательно возникающих изменений:
10. лизис форменных элементов с высвобождением кровяного тромбопластина Таким образом, происходит нарушение микроциркуляции и развитие первой стадии ДВС-синдрома. При таком состоянии спиральным артериям достаточно незначительного воздействия (резкое повышение или понижение АД, начало родовой деятельности), чтобы произошло нарушение их целостности. Разрыв спиральных артерий сопровождается образованием подбазальных гематом, то есть под базальную пластину плаценты изливается кровь. Эти гематомы, сливаясь между собой, достигают определенных размеров и повреждают базальную мембрану, прорываясь в межворсинчатое пространство. Это начало формирования ретроплацентарной гематомы. Если повреждение спиральных артерий произошло на небольшом участке, а свертывающие свойства крови достаточны, то происходит постепенное образование сгустка. Кровотечение прекращается и прекращается отслойка плаценты. Иногда после рождения плода и последа в плаценте находят старый организованный сгусток. Если повреждение спиральных артерий произошло одновременно на большом участке, а свертывающие свойства крови недостаточны, то кровотечение в межворсинчатое пространство продолжается. При накоплении в нем достаточного количества крови и повышении давления формируется ретроплацентарная гематома. Гематома за счет повышения давления инициирует отслойку соседних участков плаценты, развивается тяжелая отслойка плаценты – вплоть до тотальной. Помимо образования гематомы, кровотечение из спиральных артерий может происходить в толщу мышечного слоя, приводя к геморрагическому пропитыванию стенки матки. Развивается маточно-плацентарная апоплексия или так называемая матка Кювелера. Имбибированная кровью матка является источником тромбопластина и способна запустить развитие ДВС-синдрома. Кроме того, имбибированная кровью матка теряет способность к нормальному сокращению, развивается маточная гипотония. Также такая измененная матка может быть причиной развития септических состояний. Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Выделяют три формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей:
Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл.
При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода.
10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы Затем клиника может развиваться по двум направлениям. I вариант:
а- гиперкоагуляция б- угнетение фибринолиза При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов. Клиника:
Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты. II вариант:
Возникает при:
Клиника:
Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный. Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Характерно:
При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки. Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:
Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Тактика зависит от:
Первые два фактора являются определяющими. При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки. Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность:
При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови. При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов. С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде). Ведение родов в третьем периоде – также активное: выполняется:
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути.
В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения. Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ. В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия. Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа. Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут. В третьем периоде происходит:
Механизм отделения плаценты. Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод. При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза). Резко снижается внутриматочное давление. Начинается активная ретракция внутренних слоев матки. Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок. Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю. Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери. Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы. Физиологическая кровопотеря не требует восполнения. Пограничная кровопотеря - объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы. Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется:
Патологическая кровопотеря - объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы. Необходимо произвести восполнение объема кровопотери. Выделение последа происходит за счет:
Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:
При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные. Это происходит чаще всего в результате:
Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки. Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки. Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:
Наружные приемы выделения последа.
При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол. Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки. По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты. Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки. Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):
Плотное прикрепление плаценты. При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия. При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты. При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты. При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты. Истинное приращение плаценты.
В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:
Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты. При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты. При этом развивается кровотечение. Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:
Причины, зависящие от состояния материнского организма:
Причины, зависящие от состояния плодного яйца:
Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты. Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты. С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты. Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо! Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты. Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения. Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты. При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер. Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки, а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома). КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:
Задержка частей плаценты.
Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки. Диагностика.
(поступление крови происходит снизу – в виде родника) Врачебная тактика:
(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки). Травмы мягких родовых путей. А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:
Диагностика - осмотр в зеркалах. Врачебная тактика - ушивание дефекта |