Лекция Основы хирургической деятельности фельдшера. Лекция №1 Основы хирургической деятельности фельдшера. Лекция 1 Основы хирургической деятельности фельдшера
 Скачать 60.39 Kb.
|
|
Обследование хирургического больного можно разделить на несколько этапов: I этап — первичный осмотр больного, в результате которого выясняются субъективные и объективные особенности состояния пациента, на основании чего устанавливает предварительный диагноз II этап — дополнительное обследование больного III этап — динамическое наблюдение за больным IV этап — постановка окончательного диагноза Основное правило на этапе постановки диагноза: строгое соблюдение последовательности применения клинических приемов, а также лабораторных и инструментальных методов. Основные жалобы: Жалобы на боли: -локализация боли; -иррадиация (место отражения боли); -время появления (днём, ночью); -длительность (постоянные, периодические, приступообразные); -интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе); -характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.); -причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.); -сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.); -изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.). Жалобы общего характера: - слабость; - недомогание; - повышенная утомляемость; - плохой аппетит; - плохой сон; - похудание; - головная боль; - снижение работоспособности. - Жалобы, связанные с нарушением функций органов, имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы Аnamnesismorbi Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов). Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии. Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные. Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности. Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке. Аnamnesisvitae краткие биографические данные характер роста и развития больного условия быта и труда, питания. перенесённые заболевания данные о наследственности у женщин - гинекологический анамнез. аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей, какова была реакция на них больного. наличие вредных привычек, профессиональных вредностей. Осмотр Осматривать всего пациента и во всех случаях выявления патологии проводить сравнение симметричных участков тела, вне зависимости оттого, касается ли это окраски кожи, изменения контуров, объема или функции той или иной области или организма в целом. Осматривать больных необходимо в положении как лёжа, так и стоя; При локальном осмотре нужно оценить характер патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка; При нарушении целостности кожи (рана, язва) — характер краёв, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого; Следует изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объём активных движений Пальпация Пальпацию необходимо производить осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей Следующее правило - проведение пальпации обеими теплыми руками При наличии очага патологии пальпацию следует проводить, начиная с зоны, удаленной от этого очага Важнейший симптом в диагностике хирургической патологии - симптом флюктуации, свидетельствует о наличие полостей, содержащих жидкость. При пальпации патологического очага необходимо определить болезненность, местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, точку максимальной болезненности, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы, выявить хруст, треск или крепитацию, объём пассивных движений. При изучении образования дополнительно необходимо оценить его размеры, консистенцию (мягкоэластическая, плотноэластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая) При пальпации конечностей нужно определять степень сухости или влажности кожных покровов; температуру; пульсацию подмышечной, плечевой, локтевой и лучевой артерий; выявлять зоны наибольшей болезненности Пальпация живота Глубокая и скользящая пальпация позволяют обнаружить увеличение или смещение органов брюшной полости, наличие патологических образований, а также определить их величину, форму и подвижность При поверхностной пальпации живота определяют наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. Устанавливают наличие ряда специальных болевых симптомов (Щёткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга и др.). Симптом Ровзинга Возникновение боли в правой подвздошной области при лёгких толчкообразных движениях пальцами правой кисти в левой подвздошной области, левая кисть ограничивает правую половину живота от левой) гидродинамическое воздействие на аппендикс) Симптом Ситковского Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку вследствие отвисания слепой кишки, натяжения воспалённой брюшины и брыжейки червеобразного отростка. Перкуссия Тупой перкуторный звук вызывается ударами кончиков пальцев по сплошной массе мягких тканей (бедро, печень, селезенка) Ясный легочный перкуторный звук определяется при перкуссии грудной стенки, Барабанный, или тимпанический, звук возникает над содержащими воздух полостями. Метод позволяет определить: границы органов; свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области расположения печени — симптом отсутствия печёночной тупости); жидкость в плевральной полости; скопление жидкости в брюшной полости; наличие опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических образований, их размеры. Аускультация Позволяет судить о состоянии внутренних органов (сердца и легких) Отсутствие аускультативных данных не позволяет оценить общее состояние организма необходимых для решения вопроса о выборе и метода обезболивания, и тактики оперативного лечения Можно обнаружить шум в сердце и на магистральных артериях, изменение дыхания, хрипы в легких и кишечные шумы Предварительный диагноз формулируется на основании: -жалоб -анамнеза заболевания -анамнеза жизни -объективного исследования больного. В предварительном диагнозе выделяют: -основное заболевание -осложнения основного заболевания -основные сопутствующие заболевания Последовательность применения диагностических методов -Применяя различные специальные методы, необходимо чётко соблюдать принцип: от простого — к сложному, от неинвазивных методов — к инвазивным -Инвазивными называют методы исследования, при выполнении которых происходит нарушение целостности покровных тканей. К инвазивным методам исследования относят ангиографию, биопсию, диагностические пункции, лапароскопию, торакоскопию и др. Это исследования с применением различных аппаратов, приборов и инструментов. Назначая больному специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами: инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни; следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам исследования; предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для диагностики). Рентгенологическое исследование Открытие рентгеновского излучения приписывается Вильгельму Конраду Рентгену. Он был первым, кто опубликовал статью о рентгеновских лучах, которые он назвал икс-лучами (x-ray). Рентгеновское методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями Рентгенография - исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу. Наиболее часто термин относится к медицинскому неинвазивному исследованию, основанному на получении суммарного проекционного изображения анатомических структур организма посредством прохождения через них рентгеновских лучей и регистрации степени ослабления рентгеновского излучения. Преимущества рентгенографии -Широкая доступность метода и лёгкость в проведении исследований. -Для большинства исследований не требуется специальной подготовки пациента. -Относительно низкая стоимость исследования. -Снимки могут быть использованы для консультации у другого специалиста или в другом учреждении Рентгенография позволяет уточнить форму органов, их положение, тонус, перистальтику, состояние рельефа слизистой оболочки: Обзорная рентгенография желудка -Скопление воздуха в брюшной полости при перфоративной язве желудка Обзорная рентгенография брюшной полости -«Чаши Клойбера» - скопление кала и газа в петлях толстого кишечника Рентгенография желудка с бариевой взвесью Флюорография — это метод получения снимков органов грудной клетки, уменьшенных в размерах, а следовательно, уменьшено количество R-лучей, что менее опасно для человека. Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) — метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране. Главным преимуществом перед рентгенографией является факт исследования в реальном масштабе времени. Это позволяет оценить не только структуру органа, но и его смещаемость, сократимость или растяжимость, прохождение контрастного вещества, наполняемость. Метод также позволяет достаточно быстро оценить локализацию некоторых изменений, за счет вращения объекта исследования во время просвечивания (многопроекционное исследование). При рентгенографии для этого требуется проведение нескольких снимков, что не всегда возможно (пациент ушел после первого снимка, не дождавшись результатов; большой поток пациентов, при котором делаются снимки только в одной проекции). Рентгеноскопия позволяет контролировать проведение некоторых инструментальных процедур — постановка катетеров, фистулография. Статичность изображения — сложность оценки функции органа. Наличие ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на пациента. Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. Обычные рентгеновские изображения отражают проекционное наслоение сложных анатомических структур, то есть их суммационную рентгеновскую тень, в отличие от послойных серий изображений, получаемых современными томографическими методами. Без применения контрастирующих веществ рентгенография недостаточно информативна для анализа изменений в мягких тканях, мало отличающихся по плотности (например, при изучении органов брюшной полости). Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) – разновидность рентгенологического исследования, которое отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина “среза” и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек). Метод основан на выявлении и компьютерном построении изображения степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений. Компьютерную томографию делают в настоящее время всё чаще и чаще так как с её помощью можно исследоватьпрактически любой орган – от мозга до костей. КТ широко применяется для выявления патологических процессов в головном мозге, а также оказался результативным в распознавании заболеваний органов брюшной полости для выявления объемных образований печени, желчного пузыря, а также органов забрюшинного пространства (поджелудочной железы и почек) и малого таза. Метод позволяет на ранних стадиях четко определить локализацию патологического процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, установить активность процесса и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ в случае необходимости оперативного лечения. С появлением спиральных и мультиспиральных томографов появилась возможность проводить компьютерную томографию сердца, сосудов, бронхов, кишечника. Использование при КТ контрастных средств, которые при внутрисосудистом введении избирательно поступают в соответствующие органы (органы желчевыводящей системы, системы мочевыведения), а также контрастируют сосуды внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек, головного мозга и пр.), позволяет значительно повысить эффективность диагностики при этом методе исследования. КТ-перфузия Метод, позволяющий оценить прохождение крови через ткани организма, в частности: перфузию головного мозга перфузию печени Магнитно-резонансная томография это новейший метод диагностики, при помощи которого возможно рассмотреть органы человеческого тела в виде послойных снимков во всех трех плоскостях. МРТ делает детальные снимки и позволяет рассмотреть исследуемые органы даже в тех случаях, где бессильны другие методы: УЗИ, рентгенография, КТ. Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе способности атомов (точнее ядер) водорода излучать особый сигнал находясь в сильном магнитном поле. Магнтно-резонансная томография Магнитно-резонансные томографы могут создать изображения сечения любой части тела. Основными компонентами МР-томографа являются: сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана в форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри его взрослого человека. Большинство магнитов имеют магнитное поле, ориентированное параллельно длинной оси тела пациента. МРТ, как и КТ обеспечивает хорошую визуализацию патологического процесса в любом органе, расположенном в полости человеческого тела – головном мозге, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в костях. Однако ввиду того, что эти метода исследования относятся к группе дорогостоящих и достаточно сложных, они чаще используются в нейрорадиологии (исследование тканей головного мозга) и для выявления патологических процессов в позвоночнике. При этом МРТ значительно превосходит по диагностической ценности КТ и является морфологическим методом. До и во время процедуры МРТ Перед сканированием требуется снять все металлические предметы, проверить наличие татуировок и лекарственных пластырей. Продолжительность сканирования МРТ составляет обычно до 20-30 минут, но может продолжаться дольше. В частности, сканирование брюшной полости занимает больше времени, чем сканирование головного мозга. Так как МР томографы производят громкий шум, обязательно используется защита для ушей (беруши или наушники). Для некоторых видов исследований используется внутривенное введение контрастного вещества. Во время проведения сканирования пациент находится в туннеле аппарата. Очень важно, чтобы пациент не шевелился во время исследования, потому что даже небольшое движение может снизить качество получаемых изображений. В туннеле сканера хорошее освещение, и есть вентилятор, который обдувает больного и обеспечивает приток свежего воздуха. МР-диффузия МР-диффузия — метод, позволяющий определять движение внутриклеточных молекул воды в тканях. Первоначально и наиболее эффективное применение при диагностике острого нарушения мозгового кровообращения, по ишемическому типу, в острейшей и острой стадиях. Сейчас активно используется в диагностике онкологических заболеваний. МР-перфузия Метод позволяющий оценить прохождение крови через ткани организма, а также дифференцировать здоровые и патологически измененные ткани: -Прохождение крови через ткани мозга -Прохождение крови через ткани печени -Метод позволяет определить степень ишемии головного мозга и других органов МР-ангиография метод получения изображения просвета сосудов при помощи магнитно-резонансного томогрофа. Метод позволяет оценивать как анатомические, так и функциональные особенности кровотока. МРА основана на отличии сигнала от перемещающихся протонов (крови) от окружающих неподвижных тканей, что позволяет получать изображения сосудов без использования каких-либо контрастных средств — бесконтрастная ангиография. Для получения более чёткого изображения применяются особые контрастные вещества на основе парамагнетиков (гадолиний). Суть исследования состоит в том, что сначала проводится традиционное МРТисследование позвоночника в положении лежа, а затем производится вертикализация (подъём) пациента вместе со столом томографа и магнитом. При этом на позвоночник начинает действовать сила тяжести, а соседние позвонки могут сместиться друг относительно друга, и грыжа межпозвонкового диска становится более выраженной. Противопоказания Абсолютные противопоказания -установленный кардиостимулятор (изменения магнитного поля могут имитировать сердечный ритм) -ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха -большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки -ферромагнитные аппараты Илизарова Относительные противопоказания -неферромагнитные имплантаты внутреннего уха -протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию) -кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга) -декомпенсированная сердечная недостаточность, -первый триместр беременности -клаустрофобия (боязнь закрытого пространства) -необходимость в физиологическом мониторинге -тяжёлое/крайне тяжелое состояние пациента по основному/сопутствующему заболеванию -наличие татуировок Ультразвуковое исследование -УЗИ (эхоскопия) — исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн, которые отражаются от границ тканей с различной плотностью, позволяют получить представление о характере патологических изменений в любом органе, отличить плотное образование от полости с жидкой средой (опухоль, кисту, поликистоз, гидронефроз). -Исследование проводят с помощью специальных приборов — эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны, которые регистрируются на экране видеомонитора, фиксацией на фотопленке Преимущества: -В организм не вводят какие –либо вещества; -Безвредность; -Безопасность; на экране видеомонитора, фиксацией на фотопленке -Возможность проводить в любом состоянии пациента; -Мгновенное получение результатов. Ультрасонография (УС) - один из наиболее широко распространенных в лучевой диагностике метод исследования. Она осуществляется путем пропускания через тело пациента узконаправленного ультразвукового луча от датчика. Ультразвук отражается от различных тканей и возвращается в виде эха, которое создает основу для формирования секционного ультразвукового изображения. УЗИ широко применяется в клинической практике для выявления патологических процессов в полости черепа (смещение срединных структур головного мозга – М-ЭХО), в печени, желчном пузыре и желчных протоках, в поджелудочной железе, почках, щитовидной и молочной железе, в мочевом пузыре, предстательной железе, матке и ее придатках. УЗ-сканирование, эхолокация, допплерография позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов и т.д - Допплерография основана на общем физическом явлении, согласно которому частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным приемником. Это – проявление допплеровского эффекта. При допплеровском исследовании кровеносных сосудов через тело пропускается генерируемый допплеровским датчиком направленный ультразвуковой луч. При пересечении им сосуда или сердечной камеры небольшая часть ультразвуковых волн отражается от эритроцитов крови. С помощью допплеровской сонографии удается обнаружить участки окклюзии в сосудах конечностей и в брюшной аорте. Противопоказаний к применению этого метода исследования практически не существует Современные ультразвуковые установки, так называемые дуплексные сканеры, позволяют выполнить ультрасонографию в режиме реального времени благодаря сложному движению излучателя волн – поступательному и колебательному, а также импульсную допплеровскую сонографию. Дальнейшее развитие дуплексного сканирования – цветная визуализация кровотока. При этом цвета накладываются на изображение, полученное в масштабе реального времени, показывая наличие перемещающейся крови. Неподвижные ткани показываются оттенками серой шкалы, а сосуды – цветной (оттенками голубого, красного, желтого, зеленого цвета). При ультразвуковом исследовании оказывается возможным: -определить положение органа в брюшной полости и забрюшинном пространстве; установить его размеры и конфигурацию; -выявить плотность патологического очага в органе и плотность ткани самого органа; -обнаружить смещение хода магистрального кровеносного сосуда и определить место сужения его просвета; -установить наличие скопления жидкости в брюшной полости, в мягких тканях; -произвести пункцию полостного образования с последующей аспирацией его содержимого и дренирования полости; -выполнить пункцию опухолевого образования для микроскопического исследования его тканей. -Поскольку УЗИ является достаточно безопасным методом исследования, широкое внедрение его в практику работы поликлинической службы позволило значительно улучшить диагностику многих хирургических заболеваний на догоспитальном этапе. Эндоскопия Эндоскопия (от греч. endon – внутри и skopen - рассматривать) – метод визуального исследования полых органов или полостей тела человека с помощью оптических приборов. Прибор вводится в полость органа через естественный ход, сообщающий этот орган с окружающей средой, а в полость тела через разрез тканей, расположенный над этой полостью. Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными инструментами забора биологического материала для дальнейших лабораторных исследований. Но в настоящее время современный фиброскоп (гибкий эндоскоп) представляет собой оптикомеханический прибор со встроенной видеокамерой. Благодаря данному прибору стало возможным исследование многих органов с их видео или фоторегистрацией в течение обследования. Эндоскопы Жесткие - представляют собой металлические трубки небольшой длины и разного диаметра, на одном конце которых находится осветительная лампочка или внутренний волоконный осветитель, на другом окуляр, позволяющий увеличивать изображение. Жесткие эндоскопы короткие, потому что вводить их можно на короткие расстояния, чтобы не искажалось изображение. С помощью "жестких" приборов исследуются прямая кишка, мочевой пузырь, брюшная полость. Гибкие - в них изображение передается по пучку специальных оптических волокон. Каждое волоконце в пучке дает изображение одной точки слизистой органа, а пучок волокон изображение целого участка. При этом изображение остается четким при изгибе волокон и передается на большую длину. Это позволило исследовать практически весь желудочно-кишечный тракт - пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, а также бронхи, суставы. Цели исследования С помощью эндоскопии можно распознавать опухолевые и воспалительные заболевания органов. Во время исследования есть возможность проведения биопсии подозрительных на опухоль участков слизистых органов. Во время эндоскопического исследования можно проводить операционные вмешательства. Все чаще методы эндоскопического исследования используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют выявлять ранние признаки заболеваний. Эти методы позволяют также контролировать эффективность лечения заболеваний. Принципы выполнения исследования Общим принципом выполнения эндоскопических исследований является введение эндоскопа через естественные отверстия организма. При исследовании пищевода, желудка, тонкой кишки эндоскоп вводится через рот. При бронхоскопии аппарат вводится через рот и далее в дыхательные пути. Прямая и толстая кишка исследуется путем введения эндоскопов через задний проход. Исключение составляют лапароскопия, артроскопия. Здесь путем прокола создаются искусственные отверстия для введения аппаратов. Данные процедуры создают субъективные неудобства для больных и требуют применения обезболивания. После введения эндоскопов они продвигаются по направлению к исследуемому органу, участку органа. Осматривается полость и слизистые, в большинстве случаев можно сделать фотографические снимки тех участков, которые "заинтересовали" врача. С прогрессом техники появилась возможность записать весь процесс исследования на видеопленку. Бронхоскопия – исследование бронхов Выполняется с помощью гибких приборов - фибробронхоскопов. Они менее обременительны для больных, с их помощью можно рассмотреть слизистые не только крупных бронхов, но и бронхов более мелкого диаметра. С помощью бронхоскопии распознаются признаки воспалительного процесса в бронхах, опухоли легких, источники и причины кровохарканья, длительного кашля, увеличения лимфоузлов. Современные приборы для бронхоскопии позволяют проводить ряд дополнительных манипуляций отсасывание секрета бронхов, биопсию слизистой бронхов, а также, после прокола бронха, биопсию легочной ткани, лимфоузлов. Проводится ряд лечебных процедур - промывание бронхов, введение лекарственных препаратов, отсасывание гноя, крови из бронхов. |