57 Синдром почечной колики. Лекция 1 Почечная колика острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней

• Название: Лекция 1 Почечная колика острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней
• Дата: 10.05.2022
• Размер: 25.69 Kb.
• Имя файла: 57 Синдром почечной колики.docx
• Тип: Лекция; #519641

Синдром почечной колики. Нефритический синдром. Нефротический синдром. Тубуло-интерстициальный синдром.

Надо сделать: Получить оценку

Лекция 1

Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.

Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1--10%.

Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.

Окклюзия мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной колике, наблюдается при нефролитиазе, гидронефротической трансформации, туберкулезе, гнойных процессах в почке, новообразованиях почки и мочеточника, дискинезии мочевых путей, нефроптозе.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1--L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин - в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена - у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно. Характер боли (особенно в первые 1,5--2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15--20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2--37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание ПК основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, и затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ - идеальное первичное обследование. В серо-шкальном режиме выявляет камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное выделение в течение 3--5-минутного введения внутривенно 0,4%-ного раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Лекция 2

Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (5 г в сутки и более), нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, вплоть до анасарки с водянкой серозных полостей.

Нефротический синдром подразделяет на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях собственно почек - при всех морфологических вариантах гломерулонефрита, пиелонефритах, нефропатии беременных, опухолях почек. Вторичный нефротический синдром развивается при поражениях почек другой природы.

Основные причины вторичного нефротического синдрома коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия);  геморрагический васкулит;  ревматизм;  ревматоидный артрит; септический эндокардит; диабетический гломерулосклероз; болезни крови (лимфомы); хронические нагноительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэкстазы); инфекции (туберкулез, сифилис), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные опухоли; гемобластозы.

3. Патогенез

В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите. Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потери альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.

4. Клиника

Клинические симптомы, течение. Больных беспокоят общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем - в области туловища, живота, анасарка, асцит, гидроперикард, гидтоторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. 

По характеру течения выделяют 3 варианта нефротического синдрома: 

1. 
   эпизодический, возникающий как правило в начале основного заболевания, характеризующиеся нестойкостью клинических проявлений; 
   
2. 
   персистирующий - существует 5-8 более лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8-10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность; 
   
3. 
   прогрессирующий - характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1-3 лет в хроническую почечную недостаточность.
   

Нефритический синдром

 

Нефритическим синдромом называют процесс, характеризующийся воспалением системы почечных клубочков, имеющий признаки азотемии, с сопутствующим снижением клубочковой фильтрации, протеинурией и гематурией (появлением в моче белка и крови соответственно), а также недостаточным выведением солей из организма, приводящим к повышению артериального давления.

Его следует отличать от нефротического синдрома, который является общим определением поражений почек, а не конкретно их воспалений. При этом оба синдрома не могут классифицироваться как диагноз, так как каждый из них -- как нефротический, так и нефритический -- является лишь состоянием, представляющим собой совокупность симптомов при том или ином заболевании.

Гломерулонефрит как основная причина

В некоторых случаях гломерулонефрит, являющийся одним из наиболее распространенных заболеваний у детей, отождествляют с нефритическим синдромом. Это нельзя считать полностью корректным по причине того, что данное состояние может быть проявлением как гломерулонефрита (в большинстве случаев), так и некоторых других недугов.

В зависимости от интенсивности протекания различают острую, подострую и хроническую формы нефритического синдрома.

Острый нефритический синдром, называемый также постинфекционным, отличается резким возникновением характерных симптомов -- протеинурии, гематурии, повышенного артериального давления и отечности. Хронический нефритический синдром -- вялотекущий, с умеренным проявлением вышеупомянутых признаков. Достаточно редкая подострая форма воспаления, встречающаяся в нескольких процентах случаев, отличается стремительностью развития с тяжелым поражением клубочков, способным за несколько месяцев привести к почечной недостаточности.

В подавляющем большинстве случаев основным фактором, запускающим процесс развития нефритического синдрома, является какая-либо разновидность нефрита, чаще всего стрептококковая. Любая форма данного воспаления, даже острая, начинается постепенно, поначалу без видимых признаков. Но в случае присоединения различных провоцирующих факторов его развитие резко ускоряется. К подобным провоцирующим моментам относят:

1.вирусные и бактериальные инфекции;

2.различные разновидности гломерулонефрита;

3.первичные заболевания почек;

4.аутоимунные системные заболевания;

5.смешанные причины.

Во всех случаях острый нефритический синдром развивается вследствие обострения вызвавшей его болезни. Это же касается подострой и хронической форм нефритического синдрома.

Симптомы

Как правило, проявления нефритического синдрома становятся заметными спустя 7-15 дней с момента возникновения признаков вызвавшей его инфекции -- стрептококковой (чаще всего в случае гломерулонефрита) или какой-либо иной. Симптомы данного воспаления разделяют на классические и неспецифические.

К классическим проявлениям относят:

1.Появление крови в моче (гематурия) абсолютно во всех случаях.

2.Образование отеков лица и ног во второй половине дня (у 85-90% пациентов).

3.Значительное превышение содержания крови в моче (макрогематурия), придающее ей оттенки от розоватого до темно-красного (наблюдается более чем в четверти случаев).

4.Развитие артериальной гипертензии с последующим прогрессированием левожелудочковой острой недостаточности, что приводит к отеку легких и учащению пульса (подавляющее большинство случаев).

5.Наличие олигоанурии и сопутствующего ей ощущения жажды (примерно у половины пациентов).

6.Прогрессирующая гипокомплементемия (примерно в 80% случаев).

Неспецифическими признаками являются:

1.Боли в пояснице и/или животе.

2.Тошнота и рвота.

3.Снижение работоспособности.

4.Увеличение массы тела.

5.Головные боли на фоне общего недомогания.

6.Появление симптомов импетиго и скарлатины, а также инфекционных заболеваний дыхательных путей.

7.Крайне редко -- незначительно повышенная (субфебрильная) температура.

Диагностика

Наличие у пациента нефритического синдрома, спровоцированного гломерулонефритом или другими причинами, выясняется посредством следующих результатов различных лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий:

1.Проведение ультразвукового исследования (УЗИ): определение патологических изменений в структуре почек.

2.Общий анализ крови: снижение активности комплемента СН50, превышение содержания лейкоцитов и увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

3.Проба Реберга-Тареева: определение снижения скорости клубочковой фильтрации.

4.Общий анализ мочи: повышенный уровень содержания эритроцитов, лейкоцитов, белка и цилиндрических клеток.

Лекция 3

Тубулоинтерстициальные нарушения (синдром канальцевой дисфункции) - совокупность различных функционально-метаболических нарушений, развивающихся при различных заболеваниях, которые можно объединить в несколько групп: это кистозная болезнь почек, интерстициальные нефриты, функциональные канальцевые нарушения, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фан-кони, цистинурия, нефрогенный несахарный диабет.

Клинические проявления тубулоинтерстициальных нарушений заключаются в снижении относительной плотности мочи и клубочковой фильтрации, полиурии, сочетающейся с болями в области поясницы, почечной коликой, гематурией, увеличением почек, артериальной гипертензией, что весьма характерно для поликистоза почек.

Другая группа клинико-лабораторных изменений отражает метаболические нарушения: различные варианты канальцевого ацидоза с развитием нефрокальциноза, нефролитиаза, аминоацидурии, глюкозурии и т. д.

Острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит, острый и хронический пиелонефрит - это те заболевания, которые надо знать в рамках синдрома тубулоинтерстициальных нарушений. Острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит - это острое или хроническое абактериальное, недеструктивное воспалительное поражение канальцев и интерстиция. А острый и хронический пиелонефрит это бактериальное и деструктивное повреждение почечных канальцев и интерстиция.