гинекология 2. Лекция 1 Тема Менапауза Краткая информация 1 Определения
 Скачать 25.92 Kb.
|
|
Лекция 1 Тема: «Менапауза» 1. Краткая информация 1.1 Определения Менопауза — последняя менструация (ПМ) отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников . Климактерический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, а также различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами на фоне нарушения процессов адаптации к эстрогендефицитному состоянию . 1.2 Этиология и патогенез Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и не репродуктивных органах-мишенях. Несмотря на универсальность эндокринных сдвигов в ходе репродуктивного старения, у разных женщин отдельные стадии этого процесса могут отличаться по своей продолжительности и сопровождаться различными специфическими симптомами (вазомоторными, психо-эмоциональными, вагинальными, сексуальными и др.) и признаками: потерей костной массы, формированием неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска вследствие развития абдоминального/висцерального ожирения, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции, нарушения толерантности к глюкозе и др. Выявлена корреляционная зависимость между вазомоторными симптомами и инсулинорезистентностью, эндотелиальной дисфункцией, повышением кальцификации аорты и толщиной интимымедииа (ТИМ) сонной артерии, уровнем маркеров коагуляции и воспаления . Все структуры мочеполового тракта являются эстроген-зависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня половых стероидов в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются ишемия и атрофические изменения. Вследствие этого, происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, могут возникать дисбиотические процессы и различные нарушения мочеиспускания, формирующие генитоуринарный синдром. Эстрогенный дефицит приводит к чрезмерной продукции остеобластами прорезорбтивного цитокина RANKL (receptor activator of nuclear factor-κB ligand) и снижает секрецию антирезорбтивного белка остеопрогерина . Уменьшение с возрастом абсорбции кальция в кишечнике, дефицит витамина D и нарушение образования в почках активного 1,25-дигидроксивитамина D3 способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза, что также усиливает костную резорбцию. Увеличение резорбции кости и уменьшение процессов ее формирования приводят к снижению прочности костной ткани, переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкотравматические переломы). 1.3 Эпидемиология Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3– 49,2) со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин , в РФ он колеблется от 49 до 51 года . Возрастная группа женщин в пери- и постменопаузе в нашей стране составляет более 21 млн., при этом женщины живут практически 1/3 своей жизни в условии дефицита эстрогенов. Около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев ─ средней или тяжелой степени выраженности. Вазомоторные симптомы чаще возникают в позднем периоде менопаузального перехода и особенно выражены в первые годы постменопаузы, средняя продолжительность приливов составляет 7,4 года, однако в последнее время появляется все больше данных проспективных исследований о том, что у значительного числа женщин они могут продолжаться ≥10 лет . 1.4 Кодирование по МКБ-10 N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины 1.5 Классификация Выделяют следующие типы менопаузы: самопроизвольная (естественная) менопауза; ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии. преждевременная менопауза (до 40 лет); ранняя (40–44 года); своевременная (45–55 лет); поздняя (старше 55 лет). В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop — STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10) (1) (рис. 1). Рис. 1. STRAW+10: стадии старения репродуктивной системы женщин . Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные,психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов. Менопауза — стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40–45 лет), своевременную (46–54 года) и позднюю (старше 55 лет). Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации. Постменопауза — период после наступления менопаузы. Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5–8 лет, чаще персистируют симптомы климактерического синдрома. Поздняя постменопаузальная фаза (+2). Вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15 % случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение. 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендовано при опросе пациентки обращать внимание на наличие следующих симптомов и признаков ; - вазомоторные — приливы, повышенная потливость; - психо-эмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания; - урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия; - скелетно-мышечные — ускорение потери костной ткани (остеопения, остеопороз); - повышение риска переломов; саркопения Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а) Комментарий: Большинство эпидемиологических и клинических исследований показывают, что многие женщины испытывают более одного из этой группы симптомов в течение отдельных стадий старения репродуктивной системы. Сбор анамнеза подразумевает тщательный опрос пациентки относительно жалоб, наследственной патологии (наличие онкологических заболеваний: рак молочной железы, эндометрия, яичников, кишечника, тромбоэмболических осложнений, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, включая переломы), вредных привычек, сопутствующих эндокринных и системных заболеваний, хирургических вмешательств, гинекологической патологии, текущей или проводимой ранее лекарственной терапии. Рекомендовано определение стадии репродуктивного старения . Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b) Рекомендовано для определения тяжести менопаузальных симптомов проводить анкетирование. (Шкала Грина) для оценки степени тяжести симптомов (приложение Г). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) 2.2 Лабораторная диагностика Рекомендуется проводить гормональное обследование , в случае неясного менопаузального статуса: - уровень ФСГ в крови на 2-4 день менструального цикла; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a) - уровень эстрадиола в крови; Уровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств – 4) -уровень АМГ в крови у женщин в возрасте до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а) -уровень ТТГ в крови для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b; - уровень пролактина в крови для дифференциальной диагностики нарушений менструального цикла Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется при наличии клинических признаков генитоуринарного синдрома проводить: - цитологическое исследование: определение индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ); Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b) - определение рH влагалищного содержимого. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b) Рекомендуется при наличии переломов в анамнезе/ наличии факторов риска остеопороза определение уровня витамина D. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b) 2.3 Инструментальная диагностика Рекомендуется измерение уровня артериального давления (АД), как важного фактора риска сердечно-сосудистых нарушений . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2b) Рекомендуется измерение окружности талии (ОТ), как ключевого фактора висцерального ожирения . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b) Рекомендуется определение веса, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ), как важного фактора риска метаболических нарушений. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 2a) Рекомендуется проведение трансвагинальной ультрасонографии для определения признаков «старения» яичников, уменьшения их объема и измерения числа антральных фолликулов Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a) Рекомендуется при наличии нарушений мочеиспускания проведение комплексного уродинамического исследования. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b) Комментарий: Комплексное уродинамическое исследование проводится при недержании мочи и других нарушениях мочеиспускания. В ходе исследования определяют: физиологический и максимальный объем мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное уретральное сопротивление, индекс уретрального сопротивления, наличие или отсутствие внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления, наличие остаточной мочи. Полученные данные позволяют определить форму и степень тяжести недержания мочи и других нарушений мочеиспускания и разработать план ведения пациентки. Рекомендуется при наличии переломов в анамнезе/ наличии факторов риска остеопороза проведение денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) Комментарий: Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин: 1. норма — показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы; 2. остеопения — показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений; 3. остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже; 4. тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов. Рекомендуется при наличии факторов риска остеопороза проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX) у женщин в постменопаузе старше 50 лет [29]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) |