аптека. Лекция 10 Средства, влияющие на моторику жкт антидиарейные средства классификация
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Лекция № 10 Средства, влияющие на моторику ЖКТ АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА Классификация 1) Стимуляторы опиоидных рецепторов кишечника: лоперамид (Имодиум, Лопедиум, Диара) 2) Сорбенты: 1) Активированный уголь 2) Лигнин гидролизный (Полифан, Полифепан, Фильтрум СТИ, Энтегнин, ЛактоФильтрум) 3) Смектит диоктаэдрический (Смекта, Неосмектин) 4) Препараты кремния: диоксид кремния (Полисорб, Белый уголь) гель метилкремниевой кислоты - Энтеросгель 5) Поливидон (Энтеродез) 3) Вяжущие средства (ЛРС): - Плоды черемухи, черники - Корневища лапчатки прямостоячей, кровохлебки лекарственной, бадана толстолистного, горца змеиного - Соплодия ольхи серой и черной (клейкой) Диарея – частые жидкие испражнения, понос. Лоперамид. Избирательно связывается с опиатными рецепторами мышц стенки кишечника, угнетая синаптическую передачу, снижая высвобождениеацетилхолина и простагландинов. В отличие от опиодиов, он лишен выраженного анальгезирующего действия. Лоперамид понижаетмоторику и тонус гладкой мускулатуры кишечника и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Препарат повышает тонус анального сфинктера, способствуя удержанию каловых масс, и урежает позывы к дефекации. Действие наступает быстро и длится до 6 часов. Прием начинают с 2х таблеток однократно (4 мг), потом по 1 таблетке (2 мг) после каждого акта дефекации. Среди побочных эффектов наблюдают тошноту, запор, аллергические реакции, сухость во рту. Энтеросорбенты: препараты активированного угля, смектит диоктаэдрический ("Смекта®", "Неосмектин", "Диосмектит"), кремния диоксид коллоидный ("Полисорб "), лигнин гидролизный ("Полифепан"), полиметилсилоксана полигидрат ("Энтеросгель") – не всасываются, выводятся в неизменном виде, адсорбируя токсины, микробы, аллергены и т.п. Применяются при диарее аллергического, лекарственного генеза, при нарушении режима питания, качественного состава пищи. При диарее инфекционного происхождения используются в составе комплексной терапии. При диарее потери воды и электролитов компенсируются не только обильным питьем теплой воды, но и препаратами электролитов с углеводами. Солевой состав для пероральной регидратации обеспечивает препарат "Регидрон". Он содержит декстрозу, хлорид калия, хлорид натрия, цитрат натрия. ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА Классификация. 1) Блокаторы дофаминовых рецепторов (являются и прокинетиками): метоклопрамид (Церукал), домперидон (Мотилиум, Мотилак) 2) Блокаторы Н1-антигистаминовых и М-холинорецепторов: дименгидринат (Драмина, Авиамарин, Сиэль) 3) Блокаторы серотониновых рецепторов: ондансетрон (Зофран, Латран, Эметрон) 4) Нейролептики: этаперазин, аминазин Атипичный нейролептик – тиэтилеразин (Торекан) Рвота представляет сложный рефлекторный акт, который координирует центр, расположенный в продолговатом мозгу. Рвоте предшествует тошнота. При этом резко бледнеют кожные покровы, учащается пульс, усиливается секреция слюны, бронхиальных и желудочных желез. При рвоте наблюдают колебания АД, задержку дыхания. Афферентные импульсы возникают от стимуляции глотки и желудка, а также реакций, возникающих при укачивании (перевозбуждение вестибулярного аппарата). Рвота может являться симптомом заболеваний головного мозга (сотрясение мозга, опухоль мозга, воспаление мозговых оболочек) и других органов. Рвота проявляется в виде защитного рефлекса, как способ удаления из желудка токсичных продуктов, препятствуя их дальнейшему поступлению в кишечник и всасыванию в общий кровоток. С центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой триггерной зоны. На нейронах пусковой зоны имеются дофаминовые рецепторы (D 2 ) и серотониновые рецепторы (5-НТ З ), гистаминовые (Н 1 ), раздражение которых приводит к возбуждению центра рвоты. Блокаторы дофаминовых рецепторов. Прокинетики. Прокинетики - повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Метоклопрамид Механизм действия: стимулирует двигательную активность верхнего отдела ЖКТ и нормализует его моторную функцию, повышает перестальтику и опорожнение желудка. Нормализует отделение желчи, устраняет дискинезию желчного пузыря. Противорвотная активность обусловлена блокадой центральных и периферических D 2 -дофаминовых рецепторов, следствием чего является торможение триггерной зоны рвотного центра. В качестве противорвотного средства эффективен при тошноте и рвоте различной этиологии. При укачивании он неэффективен. Фарм.эффекты: противорвотный, противоикотный, прокинетический. Показания к применению: - тошнота, рвота, икота различного генеза; - функциональные расстройства пищеварения; - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; - метеоризм; - дискинезия желчевыводящих путей; Побочные эффекты: - сонливость; - шум в ушах; - сухость во рту; - запор; - тахикардия; - гипотония; - в больших дозах вызывает явления паркинсонизма; Домперидон Оказывает прокинетическое и противорвотное действие. Противорвотное действие связано с блокадой дофаминовых рецепторов. Препарат стимулирует двигательную активность верхнего отдела ЖКТ и нормализует его моторную функцию, расслабляет сфинктер привратника и ускоряет опорожнение желудка, в связи с чем его применяют при различных расстройствах ЖКТ и пищеварения. Обладает противоикотным действием. Применяют домперидон: - при задержке эвакуации содержимого желудка; - при гастро-эзофагальной рефлюксной болезни (связана с забросом в пищевод кислого содержимого желудка и может проявляться катаральным или эрозивным эзофагитом); - в качестве противорвотного средства. Препарат назначают внутрь. Побочные эффекты домперидона: - головная боль; - сухость во рту; - спазмы мышц желудочно-кишечного тракта; - гиперпролактинемия. Блокаторы Н1-антигистаминовых и М-холинорецепторов При укачивании (морской, воздушной болезни) рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в котором обнаружены М-холинорецепторы и гистаминовые рецепторы) поступают к центру рвоты. При укачивании эффетивны блокаторы гистаминовых рецепторов, которые обладают М-холинолитическим и седативным действием. Побочными эффетами является: - нарушение аккомодации; - сонливость; - сухость в полости рта; Блокаторы серотониновых рецепторов К активным противорвотным средствам относятся препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон. Он применяется в основном для предупреждения или устранения рвоты, связанной с химотерапией опухолей или лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной системы. Нейролептики Выраженной противорвотной активностью обладают нейролептики. Они блокируют дофаминовые рецепторы пусковой (триггерной) зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (морфин, сердечные гликозиды). Эти препараты устраняют так же рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных (с осторожностью). При укачивании они неэффективны. Противорвотные препараты подбирают в соответствии с причиной рвоты. Универсального препарата не существует. Противорвотные способны подавить неприятные ощущения, но не влияют на истинную причину рвоты. Принимать их можно только после консультации с врачом. При ротавирусе у детей Применяют блокаторы дофаминовых рецепторов. Домперидон (Мотилиум) разрешен младенцам. Он нормализует моторику ЖКТ и устраняет рвоту. При химиотерапии Действие химиотерапевтических препаратов сопровождается мощным выбросом серотонина. Поэтому предпочтение отдают антагонистам серотониновых рецепторов: Ондансетрону и др. Их действие при необходимости усиливают путем комбинирования с дексаметазоном. Препаратом второй линии является Метоклопрамид. В высоких дозах он способен блокировать не только рецепторы к дофамину, но серотониновые рецепторы, играющие основную роль в генезе рвоты на фоне химиотерапии. При отравлении Так же как и при ротавирусе показаны блокаторы дофаминовых рецепторов. Хорошо зарекомендовали себя Метоклопрамид и Домперидон. При беременности Безопасными признаны пиридоксин (витамин B 6 ) и мятные драже. Их используют при легкой тошноте. Если эти препараты не помогли, прибегают к использованию более сильных антиэметиков. С осторожностью применяют блокаторы дофаминовых рецепторов. На ранних сроках разрешен Метоклопрамид. Его нельзя использовать в III триместре вынашивания. Препаратами второй линии являются антигистаминные средства. При интоксикации При интоксикации алкоголем, сердечными гликозидами используют блокаторы дофаминовых рецепторов: Метоклопрамид, Домперидон. При интоксикации синтетическими наркотическими препаратами используют нейролептики: Хлорпромазин, Галоперидол. При рвоте вестибулярного генеза Для купирования рвоты при укачивании применяют антигистаминные препараты. Используют Драмина, Авиамарин. Эффективны М-холиноблокаторы. Препаратом выбора является Аэрон (на основе скополамина). СПАЗМОЛИТИКИ Воздействие на моторику желудка и 12п.к. может осуществляться в 2х направлениях: уменьшение моторики (гипокинетическое направление) и усиление моторики (гиперкинетическое). Применение спазмолитиков направлено на уменьшение не только моторики желудка и 12п.к, но и спастических явлений по ходу всего пищеварительного тракта, а также желчного пузыря и желчных протоков. Классификация. 1.Нейротропные: Атропин, Метацин, Гиосцина бутилбромид (Бускопан) 2.Миотропные: - бенциклан (Галидор) - папаверина гидрохлорид - дротаверин (Но-шпа) - мебеверин (Дюспаталин) - пинаверия бромид (Дицител) - тримебутин (Необутин, Тримедат) 3.Комбинированные препараты - Спазмалгон, Спазган, Баралгетас, К нейротропным средствам относятся неселективные холинолитики. Атропин остается наиболее широко используемым холинолитиком. Его преимуществом является почти полное всасывание в пищеварительном тракте, что обеспечивает выраженный антисекреторный и спазмолитический эффект при приеме внутрь, в то же время атропин наделен излишне широким спектром активности, что служит источником различных побочных явлений. Метацин не проникает через ГЭБ, а поэтому лучше переносится, чем атропин. Более всего он полезен для устранения острых спастических болей путем в/м и в/в введения 1-2 мл 0,1%-го раствора. Галидор. Действующее вещество – бенциклар – миотропный спазмолитик, блокатор кальциевых каналов, серотониновых рецепторов и симпатических нервных узлов. Прекрасно снимает спазмы сосудов и гладкой мускулатуры, повышает эластичность эритроцитов, снижает артериальное давление, но может несколько учащать сердцебиение. Обладает умеренным седативным действием. При язве желудка он показан в качестве обезболивающего препарата. Дибазол. Миотропный спазмолитик, производное бензимидазола. Оказывает разглаживающее действие на мускулатуру внутренних органов, сосудов и капилляров, нормализует артериальное давление, расширяет сосуды головного мозга и ускоряет передачу нервных импульсов между синапсами. Прекрасно снимает головные и мышечные боли, но действует непродолжительное время. Папаверин. Блокатор кальциевых каналов, миотропный спазмолитик мягкого действия. Расширяет сосуды и капилляры, снижает артериальное давление и тонус гладкой мускулатуры, хорошо снимает боли в области внутренних органов, вызванные мышечным спазмом, но действует недолго и недостаточно выраженно влияет на парасимпатическую нервную систему, чтобы спасать от сильных болей. Дротаверин (Но-Шпа). Самый популярный спазмолитик. Действующее вещество, дротаверин, по структуре и фармакологическому действию очень похоже на папаверин, но действует более выраженно и продолжительно. Но-Шпа препятствует поступлению молекул кальция в клетки гладкой мускулатуры, тем самым снимая болевой синдром при мигренях, периодических женских недомоганиях и язвенной болезни. Спектр применения Но-Шпы очень широк. Показания к применению: - Спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, - желчнокаменная болезнь (печеночная колика), - хронический холецистит, постхолецистэктомический синдром, - колит, проктит, метеоризм, - спазм сосудов головного мозга, коронарных и периферических артерий, - необходимость ослабления сокращений матки и снятия спазма шейки матки при родах и др. Обычно хорошо переносится, иногда встречаются: - Чувство жара, головокружение, аритмии, гипотензия, сердцебиение, потливость, аллергический дерматит. Мебеверин (Дюспаталин) влияет и на Са 2+ -каналы и на Na + -каналы гладкомышечных клеток. Двойной механизм действия мебеверина способствует устранению спазма сфинктера Одди, который замыкает выход в 12п.к. ферментов поджелудочной железы и желчи. Особенно рекомендован мебеверин при спазмах желчевыводящих путей. Дицител – спазмолитическое средство с селективным действием на ЖКТ. Он ингибирует поступление кальция в клетки гладких мышц кишечника и не оказывает влияния на ССС. Тримебутин (Тримедат) является регулятором перистальтики кишечника. Оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических. Препарат действует на всем протяжении ЖКТ. Используется для лечения моторных расстройств в случаях функциональных заболеваний ЖКТ: болях в животе, тошноте, рвоте, метеоризме, диарее и (или) запоре. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. Это средства, применяемые для лечения запоров. Запором считается задержка опорожнения кишечника более 2-х дней, с затруднением дефекации. Причины: 1. снижение тонуса мышц (у пожилых людей) 2. заболевания толстой кишки (трещины, опухоли, выпадение прямой кишки) 3. при других заболеваниях (ЯБЖ, холециститы) 4. эндокринные заболевания (гипотиреоз, предменструальный синдром, беременность, сахарный диабет, гипокальцинемия) 5. голодание 6. прием лекарственных средств, снижающих моторику (М-х/бл., антациды, наркотически анальгетики) 7. невралгические расстройства (инсульт, болезнь Паркинсона, повреждения и опухоли спинного мозга, рассеянный склероз) 8. неправильное питание - обеднение пищи грубой клетчаткой, снижение потребления жидкости и со снижением физической активности. Показания к применению: - хронические запоры - для профилактики запоров у больных: ИБС, с нарушением мозгового кровообращения. - грыжа, геморрой - при отравлениях, при подготовке к рентгенологическим исследованиям (применяют осмотические слабительные). Классификация слабительных средств 1. Послабляющие: лактулоза (Дюфалак, Нормазе) макрогол (Форлакс) наполнители (морская капуста, отруби, Плантаглюцид) 2. Слабительные препараты средней силы действия: Содержащие антрагликозиды: препараты сенны (Сенаде, Сенадексин), крушины, ревеня Синтетические раздражающие слабительные: бисакодил (Дульколакс), натрия пикосульфат (Гутталакс, Слабилен, Регулакс,) Вазелиновое масло (внутрь) 3. Драстические (проносные) слабительные: солевые слабительные (Магния сульфат, Натрия сульфат) касторовое масло макрогол (Фортранс) 4. Препараты для ректального применения: Свечи с глицерином Свечи с бисакодилом Микролакс (сорбит, натрия цитрат и лаурилсульфоацетат) Характеристика групп. 1.Послабляющие. Препараты данной группы не расщепляются и не всасываются в кишечнике, смешиваясь с химусом сильно сорбируют воду, набухают и увеличивают объём каловых масс, разжижают их. В итоге плотный каловый ком становится более мягким и выделяется в большом объёме. Слабительные этой группы являются наиболее физиологичными, оказывают мягкое, но надёжной послабляющее действие, хорошо переносятся. Эффект наступает через 24-48 часов после приема и достигает максимального эффекта на 2-3 сутки при продолжающемся приеме. Лактулоза (Дюфалак) Обладает мягким послабляющим действием, а так же пребиотическим действием, увеличивает рост колоний бифидо- и лактобактерий в толстой кишке. Угнетается образование и абсорбция азотсодержащих токсинов, поэтому показания к применению не только хронический запор, но и печеночная энцефалопатия, дисбактериоз кишечника. Разрешен к применению детям с рождения. Побочные эффекты: - возможны появления болей в животе - метеоризм - тошнота и рвота ФВ: сироп во флаконе по 200, 500 и 1000 мл. Морская капуста (Ламинарид) содержит соли йода и брома и при длительном приеме может вызывать йодизм и бромизм (раздражение и воспаление слизистых оболочек), угревую сыпь. 2.Слабительные препараты средней силы действия: Растения, обладающие слабительным действием, содержат антрагликозиды. Препараты этой группы действуют только на толстую кишку. Воздействуя (раздражая) на интерорецепторы кишечника они вызывают повышение её перистальтики, каловые массы быстрее проходят, вода из них всасывается меньше, они становятся жиже и легче выделяются. Слабительный эффект наступает через 8-12 часов. ! При длительном применении антрахиноны повреждают слизистую оболочку, и даже мышечный слой толстого кишечника, что ведёт к развитию атонических запоров (очень упорных). Применяют их главным образом при хроническом запоре. Могут быть боли в животе (схваткообразные), при передозировке – жидкий стул. В целом, считаются мягкими и надёжными. Длительно не назначаются. Бисакодил (Дульколакс) Самый востребованный препарат. Вызывает раздражение рецепторов кишки, непосредственно влияя на слизистую оболочку кишечника, усиливая его перистальтику и повышая секрецию слизи в толстом кишечнике. Применение: при хронических запорах различной этиологии, в т.ч. у длительно лежащих больных, лиц пожилого возраста и старческого возраста. Применяется внутрь, действует через 6 часов, при приеме препарата перед сном 8-12 часов, при приеме в свечах – в течение часа. Побочные эффекты: спастические боли в животе, жидкий стул. Противопоказания: острые воспалительные заболевания и варикозной расширение вен или прямой кишки (геморрой); индивидуальная непереносимость препарата; кишечная непроходимость. ФВ: драже по 0,005, ректальные свечи по 0,01. Гутталакс (натрия пикосульфат) По структуре и действию близок к Бисакодилу. Оказывает сильный слабительный эффект. Применение: все виды запоров, как атонические, так и спастические. Особенно показан при запорах, связанных с диетой, неподвижностью, беременностью, чрезмерным весом. Взрослым – от 10 до 20 капель в небольшом количестве воды. Для получения слабительного эффекта в утренние часы следует принимать препарат накануне на ночь. Эффект наступает через 6-12 часов. Разрешен к применению детям с рождения. Противопоказания: острый живот. ФВ: флаконы по 15 мл и 30 мл, дозируется в каплях, таб для приема внутрь по 5 мг № 20. 3.Драстические (проносные) слабительные. Активно притягивают на себя воду и тормозят всасывание воды в кишечнике – это приводит к резкому разжижению и увеличению объёма каловых масс. Наиболее сильным «проносным» действием обладают солевые слабительные. В течение 1-5 часов, после их приема появляется обильный жидкий стул. Эффект солевых слабительных можно усилить, если дополнительно дать выпить 2-3 столовой ложки теплой воды. Солевые слабительные назначают, как правило, при отравлениях (задерживают всасывание химических веществ), при остром запоре. Наиболее часто используют натрия сульфат, т.к. магний и магния сульфат могут всасываться и провоцировать аритмии, а так же оказывать угнетающее действие на ЦНС. После их приема появляется обильный жидкий стул. Касторовое масло Получают из семян клещевины, при приеме внутрь оно расщепляется на глицерин и рициноливую кислоту, которые обладают раздражающим действием оказывают достаточно сильный слабительный эффект. Эффект развивается через 2-6 часов после приема препарата. ФВ: во флаконах и капсулах. Показания: при тяжелых запорах. Противопоказания: при отравлении жирорастворимыми веществами. Препараты для ректального применения Препараты данной группы оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулируют сокращения прямой кишки. Эффект развивается через 15-30 мин. При длительном применении отмечается ослабление физиологического процесса дефикации, поэтому систематическое употребление не рекомендуется. Нельзя применять при геморрое, трещинах, воспалительных заболеваниях и опухоли. Принципы назначения слабительных препаратов. 1. Назначаются только в том случае, когда с запорами не удается справиться немедикаментозными методами (диета, обогащенная балластными веществами, хлеб грубого помола, капуста, отруби, овощи и фрукты; увеличение физической активности, увеличение потребляемой жидкости). 2. Применение в минимальной достаточной дозе и не чаще 1 раза в 2-3 дня. 3. Обязательное чередование слабительных с различными механизмами действия. Профилактика запоров Важное значение имеют меры, направленные на предупреждение перехода острых запоров - в хронические. Острые запоры часто появляются у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, соблюдающих длительный постельный режим. Запоры, связанные с потерей позывов на дефекацию, иногда появляются еще в детстве. Воспитание детей, приучающее их к дефекации в определенное время, лучше по утрам, имеет большое значение для предупреждения привычных запоров, обусловленных утратой естественного рефлекса на дефекацию. Привычка пользоваться туалетом в одно и то же время и у взрослых предупреждает появление запоров подобного типа. Длительные перерывы в приеме пищи могут вызывать нарушения в регулярном ритме эвакуации кишечного содержимого. Сокращение интервалов между отдельными трапезами наряду с обогащением рациона пищевыми волокнами является действенным способом профилактики запоров. Достаточная физическая активность, утренняя зарядка, прогулки, занятия физической культурой, водные процедуры являются важными факторами в профилактике запоров, особенно у работников умственного труда. Своевременное лечение различных заболеваний, способствующих возникновению запоров, — важнейшее мероприятие по их предупреждению. Прежде всего, это относится к заболеваниям прямой кишки. |