Реанимация. Лекция 11. Рит при острых экзогенных отравлениях План общее понятие об отравлениях классификация ядов

• Название: Лекция 11. Рит при острых экзогенных отравлениях План общее понятие об отравлениях классификация ядов
• Анкор: Реанимация
• Дата: 09.11.2022
• Размер: 40.87 Kb.
• Имя файла: lek_OEO.docx
• Тип: Лекция; #778880

Лекция № 11. РИТ при острых экзогенных отравлениях
План.

1. 
   общее понятие об отравлениях.
   
2. 
   классификация ядов.
   
3. 
   основные клинические синдромы при острых отравлениях.
   
4. 
   порядок оказания помощи больным с ОЭО.
   
5. 
   методы активной детоксикации организма.
   

I.ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ ОБ ОТРАВЛЕНИЯХ

Острое отравление – химическая болезнь (травма), развивающаяся в результате одномоментного поступления в организм чужеродного химического вещества ( ксенобиотика) в токсической дозе.

Различают бытовые (98%) и профессиональные (2%) ОО.

По причине возникновения ОО делятся на случайные и преднамеренные.

Случайные развиваются независимо от воли пациента в результате передозировок лекарственных веществ (при самолечении), медицинских ошибок, несчастных случаев и т.д.

Преднамеренные ОО связаны с применением токсических веществ с целью самоубийства (суицидальные) или убийства, ограбления, создания жертве беспомощного состояния (криминальные).

В зависимости от скорости поступления яда в организм, его токсичности ОО бывают:

Острые, Подострые, Хронические.

По направлению действия яда на организм:

Местное (прямое): раздражающее, прижигающее.

Общее (резорбтивное), Рефлекторное.

Большинство ядов оказывают избирательное повреждающее действие на отдельные органы и системы. В силу избирательной токсичности выделяют следующие группы ядов:

Кардиотропные, психотропные, нефротропные, гепатотропные т.д.
II. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ

Различают яды

• 
  Химического происхождения (промышленные, бытовые, медикаменты)
  
• 
  Биологического происхождения (микробные токсины, растительные и животные).
  

Все отравляющие боевые яды можно разделить на 7 групп:

1. 
   общеядовитые ОВ (синильная кислота, СО, диоксин)
   
2. 
   нервно – паралитические ОВ (фос, зарин, зоман, ви - газы)
   
3. 
   удушающие (хлор, фосген)
   
4. 
   кожно – нарывные (иприт, люизит)
   
5. 
   раздражающие (CS, CR)
   
6. 
   психотомиметические (ЛСД, буфотинин)
   
7. 
   токсины растительного и животного происхождения (ботулотоксин)
   

В клинической картине выделяют:

1) токсическую стадию, когда развивается вся симптоматика, все последствия, связанные только со специфическим действием токсического вещества на организм. Длиться от нескольких минут до 1 суток. Могут развиться экзотоксический шок, токсическая кома, метаболический ацидоз, асфиксия.

2) соматогенная наступает после разрушения или удаления токсического вещества в виде так называемого «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма до их полного выздоровления или гибели. Могут развиться ОПН, острая печёночная недостаточность, дыхательная недостаточность, пневмония, миокардит.
Поступив в кровь, яд распространяется по водным пространствам, распре-деляется в излюбленных органах и биотрансформируется. Превращение некоторых ядов происходит по типу «летального синтеза», т.е. с образованием более токсичных, чем первоначальный яд, продуктов. Это этанол, метанол, этиленгликоль, анилин, дихлорэтан, трилен, ФОВ и т.д.
Клиническое течение ОО:

1. 
   Лёгкая степень
   
2. 
   Среднетяжёлая
   
3. 
   Тяжёлая
   
4. 
   Молниеносное течение.
   

Периоды течения ОО:

1. 
   Латентный (скрытый) – с момента поступления яда в организм, до проявления первых симптомов отравления.
   

1. 
   Период нарастания резорбтивного действия – от первых симптомов до появления отчётливой специфической клиники.
   
2. 
   Период максимального резорбтивного действия – развитие осложнений.
   
3. 
   Восстановительный период – уменьшение резорбтивного действия яда.
   

Пути попадания яда в организм:

Энтеральный: Пероральный (через рот); Через прямую кишку
Парэнтеральный:

• 
  Ингаляционный (через дыхательные пути)
  
• 
  Перкутанный (через кожу и слизистые оболочки)
  
• 
  Инъекционный (Внутривенный, внутримышечный)
  
• 
  Через влагалище,
  
• 
  Через наружный слуховой проход.
  

III. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
1. синдром нарушения дыхания.

ОДН развиваются вследствие угнетения дыхательного центра, либо аспирационно – обтурационными нарушениями:

Аритмическое дыхание

Резкий цианоз кожи и слизистых.

Тактика:

• 
  Восстановление свободной проходимости ВДП
  
• 
  Если дыхание остаётся недостаточным, вводится воздуховод и осуществляется вспомогательное дыхание. При отравлении прижигающими ядами или невозможности интубации проводится коникотомия или трахеотомия
  
• 
  Применять аналептики (бемегрид, кордиамин, кофеин) для стимуляции дыхания недопустимо.
  

2. Синдром нарушения гемодинамики. В его основе лежит снижение сердечного выброса, снижение ОЦК, сосудистого тонуса.

• 
  Нарушение ритма и проводимости сердца
  
• 
  Экзотоксический шок
  
• 
  Коллапс
  
• 
  Дистрофия миокарда
  
• 
  Гемодинамический отёк лёгких
  
• 
  Гипертонический синдром
  

3. Токсическое поражение ЦНС

Состояние сознания:

Обнубиляция – «облачность» сознания. Замедление речевых реакций, рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах на простые вопросы, негативизм.

Сомноленция – глаза открыты, спонтанная речь отсутствует, нет реакции на заданные спонтанные вопросы, но на простые отвечает.

Сопор - словесный контакт невозможен, защитная реакция на болевые раздражители (надавливание на сосцевидные отростки)

Кома – полная утрата сознания и отсутствие реакций на любые раздражители.

Болевой синдром при отравлениях прижигающими ядами. Перед ЗПЖ проводят премедикацию: наркотический анальгетик + атропин 0,5 мл + супрастин или димедрол.
4. Токсические поражения ЖКТ обычно проявляются в виде:

• 
  Диспепсических расстройств (тошнота, рвота);
  
• 
  Пищеводно – желудочных кровотечений (при химическом ожоге кислотами и щелочами);
  
• 
  Специфическим гастроэнтеритом (болями в животе, жидким стулом) – при отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяком
  

5. Нарушение функции печени и почек.

Токсические гепатопатия и нефро- патия при ОЭО клинически проявляются: желтухой, увеличением печени, болями в пояснице, отёками, олигурией, синдромом гепато - ренальной недостаточности.
При обследовании больного с ОЭО устанавливают:

1. 
   Характер яда или его групповую принадлежность (наркотический, прижигающий, ФОС, атропиноподобный судорожный и т.д.)
   
2. 
   Путь поступления яда в организм
   
3. 
   Время принятия яда и его количество
   
4. 
   Причина отравления (случайное, преднамеренное, криминальное)
   

IV. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОЭО

1. 
   Обеспечение коррекции угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.
   
2. 
   Немедленное выведение яда из организма
   

а) прекратить дальнейшее поступление яда в организм,

б) удалить поступивший яд из организма (промывание желудка, введение

солевого или масляного слабительного и активированного угля при пероральном отравлении; удаление поражённого из зоны поражения при ингаляционном отравлении; обмывание пораженного участка кожи водой или раствором антидотом при накожных аппликациях)

! При химических ожогах желудка слабительное не вводят, внутрь дают

алмагель А или эмульсию растительного масла.

При попадании токсического вещества в полость организма (прямая кишка, влагалище), производят обильное промывание полости водой с помощью клизмы, спринцевания, катетеризации и т.д.

3. 
   Проведение неспецифической и специфической антидотной терапии.
   
4. 
   Детоксикационная терапия.
   
5. 
   Коррекция нарушений гомеокинеза (нормализация гомеостаза, КОС, ВЭБ)
   
6. 
   Патогенетическая и симптоматическая терапия.
   
7. 
   Профилактика и лечение осложнений.
   
8. 
   Реабилитация.
   

V. МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА
Гипервентиляция лёгких проводится с помощью аппаратов ИВЛ при значительном нарушении газового состава крови.
Перитонеальный диализ показан при отравлении ФОС, барбитуратами и снотворными, транквилизаторами, нейролептиками. Метод основан на использовании брюшины, как полупроницаемой мембраны. Есть 2 метода: прерывистый и непрерывный.

1) Через фистулу в брюшную полость вводят диализирующий раствор, оставляют на 30 - 40 мин, затем диализат удаляют, заливают новый и т.д.

2) дренируют брюшную полость: 2 дренажа сверху, 2 снизу, по верхним диализат подаётся в брюшную полость, омывает её, через нижние – вытекает.

Показания: любой вид ОЭО при коматозном состоянии, ОДН центрального типа, выражения метгемоглобинэмия и т.д.

Противопоказания: спаечный процесс брюшной полости, беременность больших сроков, ожоги и гнойная инфекция передней брюшной стенки.
Гемодиализ. Основан на способности токсических веществ проходить через полупроницаемую мембрану диализатора только в одном направлении – в диализирующую жидкость аппарата. Кровь забирается через катетер, введённый в лучевую вену, и специальным насосом нагнетается в диализатор. Там она очищается и возвращается с локтевую вену пациента. Одновременно вводятся электролиты и плазмозаменители, для профилактики нарушений ВЭБ. Гемодиализ наиболее эффективен в ранние сроки интоксикации.

Показания. Назначается при отравлении соединениями ртути, мышьяка, метиловым спиртом, барбитуратами, салицилатами, дихлорэтаном, уксусной эссенцией и др.

Противопоказания. Не применяется у пациентов с нарушениями свёртывающей системы крови, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
Гемосорбция и плазмосорбция - методика очищения крови, основанная на адсорбции токсинов ионообменными смолами или активированным углём. Кровь забирается из вены больного насосом и пропускается через колонку с адсорбентом, после очищения возвращается в другую вену. Используется при отравлении психотропными препаратами небарбитурового ряда, алкалоидами, сердечными гликозидами.

Противопоказания: ОССН, шок, ДВС, гипопротеинэмия, анемия, тромбоцитопения.
Операция замещения крови. При отравлении ядами, вызывающими изменения гемоглобина и нарушающими его функцию переноса кислорода.
Форсированный диурез заключается в массивной инфузии кристаллоидных и плазмозамещающих растворов с последующим введением диуретиков. Проводится под контролем ЦВД, гематокрита и количеством введённой жидкости и полученной мочи. Для этого перед началом процедуры пациенту вводят постоянный мочевой катетер.

Применяется при отравлении ядами, выделяемыми преимущественно почками: опиаты, салицилаты, этиловый и метиловый спирты, соли тяжёлых металлов, гемолитические яды.
Лекция № 12 РИТ при ОЭО. Частная токсикология
План

1. 
   Отравления барбитуратами.
   
2. 
   Отравление дихлорэтаном.
   
3. 
   Отравление этиленгликолем.
   
4. 
   Отравление грибами.
   
5. 
   Отравление чемерицей.
   
6. 
   Отравление опиатами.
   
7. 
   Отравление клофелином.
   
8. 
   Отравление вехом ядовитым.
   

Отравления барбитуратами

Они оказывают выраженное угнетение функции ЦНС: нарушается передача импульсов. 4 ведущих синдрома.

А) коматозное состояние. Умеренная кома специфических признаков не имеет. При глубокой коме выраженная гиперсаливация, бронхоррея. Миоз.

Б) нарушение внешнего дыхания центрального генеза, за счет угнетения дыхательного центра.

В) нарушения функции ССС – коллапс артериальная гипотензия, паралич сосудисто – двигательного центра, снижение сократительной функции миокарда.

Г) «сальность» кожного покрова. Трофические расстройства и нарушение функции почек: уменьшение диуреза и развитие пролежней, синдрома позиционного сдавления, некротического дерматомиозита, присоединение пневмоний.
Клиника:

Легкая степень – больной спит, но его легко разбудить, контакт малопродуктивен: больной быстро истощается и снова засыпает. Речь смазана. Зрачки сужены, при пробуждении несколько расширяются. Атаксия с падением. Рефлексы в пределах нормы. Дыхание как у спящего, не нарушено.

Средняя степень – сознание отсутствует. Реакция на внешние раздражители отчётливая, но больной не просыпается. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены. Возможно появление патологических рефлексов, гиперсаливация. Дыхание поверхностное, гипоксии нет. Тахикардия.

Тяжёлая степень – сознания и реакции на внешние раздражители нет. Зрачки узкие, но при гипоксии расширены. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы отсутствуют. Корнеальный и кашлевой рефлекс вялые или отсутствуют. Кожа бледная, лицо «сальное», возможен цианоз. Гипресаливация, бронхорея, дыхание поверхностное. Тахикардия, аритмия, АД снижено. Быстро развиваются пролежни и пневмонии.

Лечение:

1. 
   Промывание желудка водой
   
2. 
   Внутрь через зонд 15-30 г раствора магнезии
   
3. 
   Введение антидота – бемегрид 0,5% 10 мл в/в.
   
4. 
   При гиповентиляции с признаками нерезкого метаболического ацидоза – О₂
   
5. 
   При сочетании метаболического и газового ацидоза и гиповентиляции – ИВЛ
   
6. 
   Р-р Рингера 0,5 – 1 л в/в капельно. 8,4% р-р соды в/в
   
7. 
   Маннитол 15-20% до 2 г/кг или мочевину 30% до 1,5 г/кг в/в капельно
   
8. 
   Глюкоза 5-10% 400, 0 в/в капельно.
   
9. 
   При стойкой гипотензии в/в капельно крупномолекулярные растворы.
   
10. 
    Зондовое питание
    
11. 
    В тяжёлых случаях – перитонеальный диализ или гемодиализ.
    
12. 
    Транспортировка лёжа на боку.
    

Отравление дихлорэтаном

После вдыхания паров дихлорэтана в концентрации 500 мг/м³ в течение нескольких часов больные отмечают головную боль, сонливость, сладковатый привкус во рту, тошноту, иногда рвоту. Дихлорэтан, принятый внутрь, раздражает слизистые оболочки ЖКТ. Возникают нерезкие боли за грудиной и в эпигастральной области. Первые признаки резорбтивного действия дихлорэтана проявляются наркотическим эффектом (неустойчивая походка, головная боль, головокружение). Вскоре присоединяются понос и боль в области печени. Через 6-12 часов признаки наркоза исчезают, и внешне состояние больного улучшается, но нарастают гепато и нефротоксические эффекты: появляется лёгкая желтушность, олигурия, затем анурия. Это обусловлено повреждением структур клеточных элементов печени и почек, может наступить их некроз. Нарушаются все виды обмена, повторно теряется сознание, расстраивается дыхание и кровообращение. Кожа с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер. Диагноз подтверждается признаками нарастающей анемии, токсического лейкоцитоза, повышения концентрации билирубина и активности трансаминаз, альдолазы. Диагноз подтверждается при обнаружении дихлорэтана в крови, промывных водах.
Терапия:

1. 
   При ингаляционном отравлении удалить пострадавшего из зоны поражения, сменить одежду.
   
2. 
   В случае перорального отравления – промыть желудок большим количеством тёплой воды через толстый зонд, после чего ввести 0,25 – 0,5 г/кг Na₂SO4.
   
3. 
   Если после отравления прошло менее 6 часов, срочный гемодиализ, или перитонеальный диализ.
   
4. 
   Если диализ невозможен, обменное переливание крови до 100% ОЦК
   
5. 
   Внутрь метионин до 10 мг в сутки, липокаин по 0,2 г 3 раза в день, холин – хлорид по 3-5 мл 20% р-ра, 5 раз в сутки в/в.
   
6. 
   Натрия тиосульфат 30% - 20,0 в/в.
   
7. 
   20% р-р глюкозы с инсулином в/в до 1 литра.
   
8. 
   Глютаминовая кислота по 1 г 3 раза в сутки.
   
9. 
   Гидрокортизон 50-100 мг 4 раза в сутки в/м.
   
10. 
    Витамины группы В, С
    
11. 
    Углеводная диета
    
12. 
    Гипербарическая оксигенация в барокамере;
    
13. 
    Восстановление нарушенных функций: ИВЛ, при гипотензии – кровь и крупномолекулярные растворы.
    
14. 
    Если больной потупил в стационар спустя более 6 часов после отравления – синдромная терапия.
    

Отравление этиленгликолем

Этиленгликоль содержится в антифризе.

Этиленгликоль быстро всасывается слизистыми оболочками ЖКТ, через 5 – 15 мин обнаруживается в крови, через час – в моче. Вначале на функции организма влияет неизменённый этиленгликоль, затем продукты его расщепления: щавелевая кислота, гликолевый альдегид, глиоксалевая и гликолевая кислоты. Прежде всего щавелевая кислота, которая связывает Са⁺⁺ и поражает печень, почки.

Через 20 мин после приёма этиленгликоля отмечаются симптомы лёгкого опьянения, которые постепенно усиливаются. Спустя 2 часа выявляются гиперемия и цианотичность кожи и слизистых, общая слабость, нарушение статики, признаки психического оживления, боли в эпигастральной области и пояснице. Постепенно эйфория сменяется депрессией и сонливостью. Может быть ригидность затылочных мышц, клонические подёргивания, судороги. В крови – токсический лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Появляется болезненность в области печени. Постепенно сознание затемняется и исчезает. При тяжёлом отравлении вначале отмечается тахикардия, которая сменяется брадикардией. Позднее резко снижается АД., по мере угнетения дыхания и кровообращения нарастает метаболический ацидоз, который дополняется газовым. Развивается глубокая кома с арефлексией.
Терапия:

1. 
   Промыть желудок теплой водой или 2% р-ом соды, ввести натрия сульфат.
   
2. 
   10 мл 10% р-ра кальция лактата или глюконата в/в.
   
3. 
   Натрия гидрокарбонат 4% р/р 300 мл в/в капельно.
   
4. 
   Р-р Рингера 1-1,5 л в/в капельно.
   
5. 
   Маннитол 15% до 2 г/кг в/в капельно.
   
6. 
   Пирацетам 5,0 в/в.
   
7. 
   О₂ – терапия.
   
8. 
   Эуфиллин 2,4 % - 20 мл в/в, развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
   
9. 
   При гипотензии – совместимая кровь и крупномолекулярные растворы в/в.
   
10. 
    При нарастающей ОПН гемодиализ или перитонеальный диализ.
    

Отравления грибами (Избирательное действие яда)
Поганка бледная содержит токсические алкалоиды фаллоидин, α- и β- аманитин, гепато- и нефротоксического действия.

Симптомы отравления: неукротимая рвота, коликообразные боли в животе, понос с кровью, слабость. На 2, 3 сутки желтуха, кома, ОППН, анурия, коллапс.

Лечение: методы активной детоксикации: промывание желудка через зонд, солевое слабительное внутрь, гемосорбция в первые сутки после отравления.

Симптоматическая терапия:

• 
  100 мл 1% ацетилцистеина внутрь или 140 мг/кг в/в с 200 мл 5% р-ра глюкозы;
  
• 
  0,1% - 1 атропина п/к.
  
• 
  0,86% р-р натрия хлорида в/в до 1000 мл/сутки;
  
• 
  При повторной рвоте и поносе – полиглюкин 400 мл в/в кап.
  
• 
  Лечение ОППН.
  

Мухоморы мускарин – нейротоксический яд (холиноблокатор).

Симптомы: рвота, гиперсаливация, гипергидроз, боль в животе, понос, одышка, бронхоррея, бред, галлюцинации.

Лечение: активная детоксикация: как поганка.

Симптоматическая терапия: атропина сульфат 0,1% 1-2 мл в/в до прекращения симптомов отравления.
Сморчки, строчки. Содержат гельвеоловую кислоту, имеющую гепатотоксическое действие.

Симптомы: боль в животе, рвота, понос, красная моча и гемолиз после употребления плохо отваренных грибов и бульона. Поражение печени и почек, гемолитическая желтуха.

Симптоматическая терапия: сода 4% до 1000 мл в/в кап. Профилактика и лечение ОППН.
«Чемерица лобеля»

Кардиотоксичное, нейротоксичное действие обусловлено возбуждением ЦНС, нарушением ритма и проводимости сердечной мышцы. Выпускается в виде спиртовой настойки чемерицы и чемеричной воды. Летальная доза 3 мг.
Клиника:

• 
  мидриаз,
  
• 
  брадикардия,
  
• 
  гипергидроз,
  
• 
  гиперсаливация
  
• 
  неукротимая рвота
  
• 
  гипотония
  
• 
  нарушение сознания при длительном времени действия
  
• 
  ярко выражены ортостатические явления.
  

ПМП

Активная детоксикация: промывание желудка, введение активированного угля.

Симптоматическая терапия:

• 
  При брадикардии – атропина сульфат 0,1% - 1 мл на 20,0 – 40% растворе глюкозы в/в до нормализации ЧСС;
  
• 
  Преднизолон 60 мг в/в,
  
• 
  Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
  
• 
  Госпитализация в токсикологическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.
  

Отравление опиатами

Опиаты – производные опия: морфин, героин, их синтетические аналоги.

При попадании в кровь морфин частично выделяется с желчью в просвет кишечника с последующим повторным всасыванием. Выводится с калом, мочой, слюной, потом. Опиаты быстро всасываются в желудке, вызывают спазм пилорического сфинктера, поэтому длительно находятся в желудке.
Клиника:

• 
  Угнетение сознания до глубокой комы; арефлексия (корнеальный, глоточный)
  
• 
  Брадипноэ (при отравлении тяжёлой и крайне тяжёлой ст ЧДД 4-8 в мин)
  
• 
  Миоз
  
• 
  Тенденция к брадикардии и артериальной гипотензии
  
• 
  Холодная бледная кожа
  
• 
  Следы инъекций на локтевых сгибах.
  

Помощь:

1. 
   Антидот - Налоксон 0,05% -4 мл в/в до восстановления спонтанного дыхания; в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.
   
2. 
   2,0 кордиамина в/в струйно;
   
3. 
   4-6 мл кофеина 20% в/в на физрастворе.
   
4. 
   Инфузия глюкозы 5% 400 мл в/в кап;
   
5. 
   Реополиглюкин 400 в/в кап;
   
6. 
   Сода 4% - 300 мл в/в капельно;
   
7. 
   Повторные промывания желудка;
   
8. 
   Ингаляции кислорода;
   
9. 
   При отсутствии эффекта от налоксона ИВЛ.
   

Отравление клофелином

Клиника:

Кома, брадикардия, гипотензия. Гипертонус мышц, тенденция к миозу, сухость во рту.

ПМП: при угнетении сознания: налоксон 0,05% - 2,0 в/в на 20 мл 10% глюкозы.

При брадикардии: атропина сульфат 0,1% 1 мл в/в на 20 мл 40% глюкозы.

При гипотензии: преднизолон 60 мг в/в кап; натрий хлор изотонический 400 кап в/в

Аскорбиновая кислота 5% 5 мл в/в струйно.

Госпитализация в токсикологический стационар лёжа на боку.
Вех ядовитый (цикута)

Спустя 30 мин после употребления внутрь (особенно ядовито корневище), появляются тошнота, рвота, гиперсаливация, головная боль, боль в животе, ощущение холода и снижение кожной чувствительности. Отмечают брадикардию, затем тахикардию, нарушение равновесия. По мере ухудшения состояния седативный эффект растения нарастает, присоединяются клонико-тонические судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, возможно апноэ.

ПМП: промывание желудка 0, 1% р-ом перманганата калия, введение энтеросорбента, инфузионная терапия, адреномиметики (допамин, добутамин, норэпинефрин). При угнетении дыхания – ИВЛ, оксигенотерапия.