лекция хирургия 2-3. лек. хир 2-3. Лекция 2 обезболивание общее обезболивание
 Скачать 98.38 Kb.
|
|
Лекция № 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Общее обезболивание Боль - определенный вид чувствительности, воспринимаемый нервными окончаниями: зависит от иннервации участка, индивидуальных особенностей, пола, возраста. Обезболивание- совокупность мероприятий, направленных на выключение болевой чувствительности при операционных вмешательствах. Анестезия- отсутствие чувствительности. Анестезиология- наука об обезболивании. Различают общее и местное обезболивание. Общее обезболивание (или наркоз)- это состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое искусственно, наркотическими средствами, сопровождающееся потерей сознания, чувствительности и движений при сохранении функции центров продолговатого мозга. Виды наркоза: ингаляционный, при котором наркотические средства вводятся через дыхательные пути. неингаляционный наркоз (внутривенный, прямокишечный, и др.). Ингаляционный наркоз разделяют: чистый, когда вводится одно наркотическое вещество (например, эфир) смешанный - одновременное введение смеси нескольких наркотических веществ (например, закись азота и эфир) комбинированный - последовательное введение нескольких наркотических веществ или внутривенно введение наркотического вещества с введением другого препарата через дыхательные пути. Виды ингаляционного наркоза По способу введения: масочным (введение в легкие паров и газов через маску) назофарингеальным (через назофарингеальную трубку) интубационным (через интубационную трубку) эндотрахеальным (непосредственно в трахею) эндобронхиальным.( непосредственно в легкие) При небольшой длительности (до 5 мин) наркоз называют кратковременным или оглушающим. Наркоз может быть глубоким или поверхностным - в зависимости от глубины торможения ЦНС. Для ингаляционного наркоза применяют жидкие летучие (эфир, хлороформ, фторотан, хлорэтил, винэтен и др.) и газообразные (закись азота, циклопропан, нарцилен, этилен и др.) наркотические вещества. Подготовка больных к анестезии Начинается с осмотра больного и сбора анамнеза. Плановых больных тщательно обследуют для выяснения возможных противопоказаний к наркозу (заболевание сердца, почек, легких и др.). Обязательно проводится санация полости рта. Наркоз дается натощак. При неотложных операциях, переполнении желудка производят промывание желудка через зонд для предотвращения попадания желудочного содержимого в дыхательные пути. Снять зубные протезы. Большое значение имеет предварительная подготовка психики больного. Больному следует объяснить необходимость проведения операции под наркозом, подготовить к проведению наркозных процедур, успокоить его. Пациентам вечером накануне операции проводят медикаментозную подготовку (снотворные, транквилизаторы, противогистаминные препараты и др.). Всем пациентам за 40 мин до операции вводят премедикацию: Sol. Promedoli 1-2% - 1,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Sol. Atropini sulfatis 0,1% 1,0 в одном шприце в/м Атропин назначают с целью уменьшения секреции слизистой оболочки дыхательных путей, предупреждения спазма голосовой щели, угнетения блуждающего нерва. Димедрол – антигистаминный препарат, с целью предупреждения аллергической реакции на наркотическое средство. Промедол _ наркотический препарат, обеспечить преднаркозный сон и в спокойном состоянии доставить пациента в операционную. Тяжелым больным вводят дополнительно сердечные средства. В экстренных случаях премедикация проводится на операционном столе, препараты вводятся внутривенно. Стадии и уровни наркоза Клинически в течении наркоза различают четыре основные стадии - анальгезию, возбуждение, наркозный сон и пробуждение. I стадия анальгезия (опьянение) - длится 2-3 мин, характеризуется затемнением сознания, резким ослаблением болевой чувствительности. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохраняются. Отмечается небольшое учащение дыхания и пульса, зрачки такие, как и до операции, или несколько шире, реагируют на свет. II стадия - возбуждение - объясняется развитием торможения в коре большого мозга и растормаживанием вследствие этого подкорковых центров (бунт подкорки). Сознание затемнено, резко выражено двигательное возбуждение, тонус мышц усилен. Больные ведут себя как в состоянии сильного алкогольного опьянения - лицо гиперемировано, челюсти сжаты, веки сомкнуты, дыхание неравномерное, учащено. Пульс учащен, артериальное давление повышается. Зрачки расширены, реагируют на свет. Стадия возбуждения может быть различной продолжительности (1-12 мин), в зависимости от состояния больного, вида техники наркоза. В стадии возбуждения могут возникнуть различные осложнения наркоза (рвота, асфиксия, ларингоспазм и др.) III -стадия - хирургическая (наркозный сон) - возникает при развитии торможения в коре большого мозга и подкорковых центрах. Характеризуется полной потерей сознания, чувствительности и мышечного тонуса, что позволяет производить хирургические операции. В третьей стадии выделяют четыре уровня: Первый уровень (III1 - поверхностный наркоз - характеризуется сохранением движения глазных яблок, роговичного и гортанного рефлексов. Дыхание ровное (до 30 в 1 мин), пульс несколько учащен, артериальное давление не изменяется, зрачки сужены, реагируют на свет. Второй уровень (Ш2) - выраженный наркоз. Движение глазных яблок и глоточный рефлекс отсутствуют, роговичный рефлекс исчезает. Дыхание несколько замедленное, после выдоха иногда отмечается небольшая пауза. Пульс и артериальное давление не изменяются, зрачки сужены, реагируют на свет. Третий уровень (III3) - глубокий наркоз - характеризуется прогрессирующим угнетением рефлекторной активности и основных жизненно важных функций. Зрачки расширяются, реакция их на свет ослабевает. Пульс учащается, реберное дыхание ослабевает, артериальное давление снижается. Четвертый уровень - передозировка . Опасен для жизни, применение его запрещено! Характеризуется глубоким угнетением дыхания, которое становится поверхностным, диафрагмальным, с коротким вдохом и продолжительным выдохом. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс частый, артериальное давление падает, появляется цианоз. Четвертый уровень наркоза возникает в результате неправильного ведения наркоза и передозировки наркотического вещества, наркоз в этой стадии может быстро привести к смерти больного. Поэтому проведение наркоза должно быть в пределах первого-второго или начала третьего уровня, четвертый уровень недопустим. IV стадия- пробуждения - характеризуется расторможением подкорки и коры: появляются рефлексы, тонус мышц повышается, восстанавливается тактильная и болевая чувствительность, движение, возвращается сознание. Неингаляционный наркоз Среди методов неингаляционного наркоза наиболее широкое распространение имеет внутривенный наркоз. Прямокишечный, внутрибрюшной, внутримышечный виды наркоза применяются реже, так как при них трудно дозировать поступление наркотических веществ в организм. Для внутривенного наркоза применяют производные барбитуровой и тиобарбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий, интранаркон и др.) и алкоголь. Осложнения при наркозе Во время ингаляционного наркоза возможны различные осложнения: психический шок, западение языка, спазм голосовой щели, асфиксия вследствие механических препятствий в верхних дыхательных путях и центрального происхождения, падение артериального давления и остановка сердечной деятельности. Психический шок в настоящее время встречается редко. Развитие психического шока возможно при недостаточной подготовке больного к наркозу и плохой, травмирующей психику больного, техникой усыпления больного. Профилактика психического шока заключается в исключительно внимательном отношении к больному и тщательной подготовке его к наркозу. С помощью предварительной беседы необходимо объяснить полную безопасность наркоза и основные моменты его проведения. Для лечения психического шока назначают омпонон, морфина гидрохлорид, в тяжелых случаях - нейролептики (аминазин и др.). Рвота возникает в первых стадиях наркоза при недостаточно глубоком и неумелом ведении наркоза. При глубоком наркозе возможно затекание желудочного содержимого в полость рта (регургитация). При появлении рвоты следует немедленно снять маску, повернуть больному голову набок и опустить головной конец стола. Подставляют лоток, открывают рот и очищают полость рта от рвотных масс тампонами или электроотсосом. Если открывание рта затруднено, применяют роторасширитель. При регургитации следует немедленно очистить полость рта от желудочного содержимого. Асфиксия механического характера вследствие западения языка возникает при глубоком наркозе. Для профилактики западения языка необходимо удерживать и несколько выдвигать нижнюю часть руками или ввести воздуховод. Если язык запал, то его извлекают с помощью языкодержателя. Иногда в тяжелых случаях приходится прибегать к прошиванию языка по средней линии 1,5-2 см от кончика лигатурой и фиксации в необходимом положении. Асфиксия может возникнуть при попадании крови или тампонов, применяемых при операциях в полости рта, зубных протезов или зубов, случайно поврежденных анестезиологом. Асфиксия может возникнуть также в результате попадания рвотных масс в трахею и бронхи. Зрачки расширяются, резкий цианоз, прекращение дыхания, АД понижается, происходит остановка сердечной деятельности. Для профилактики этих тяжелых осложнений следует тщательно санировать полость рта, перед наркозом не забывать удалять зубные протезы и осторожно проводить интубацию, вводить роторасширители так, чтобы не повредить зубы. Нарушение и остановка сердечной деятельности. В первых стадиях и вначале наркоза остановка сердца может возникнуть рефлекторно при недостаточно квалифицированном проведении наркоза. При глубоком наркозе остановка сердца (синкопе) происходит вследствие токсического воздействия наркотического вещества на мышцу сердца. Предрасполагающими моментами являются заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелое состояние больного (шок, кровопотеря, истощение и др.), операционная травма. Остановке сердца предшествуют нарушения сердечной деятельности, учащение пульса и снижение артериального давления, иногда после его кратковременного повышения. Пульс становится частым, легко сжимаемым, в тяжелых случаях нитевидным. Лицо больного бледнеет, покрывается холодным потом, зрачки расширяются, челюсть отвисает. При тяжелых нарушениях сердечной деятельности прекращают наркоз, усиливают подачу кислорода и вводят сердечные средства - внутривенно строфантин 0,5-1 мл в 10 мл 45% раствора глюкозы, подкожно кордиамин, адреналин или норадреналин, эфедрин. Необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательного аппарата, обеспечив больному достаточное количество кислорода. При остановке сердца наряду с вышеуказанными лечебными мероприятиями применяют непрямой или прямой массаж сердца. Лекция № 3 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Местное обезболивание – это выключение болевой чувствительности в области операционного поля. Виды местного обезболивания: Поверхностная анестезия (терминальная) – этот вид анестезии применяется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, при проведении бронхоскопии, цистоскопии, ларингоскопии. При поверхностной анестезии применяются следующие местноанестезирующие препараты: Лидокаин (ксикоин, солкаин) — применяется для смазывания слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой полости и др. Используют 1—2 % раствор в объеме не более 20 мл. Инфильтрационная анестезия применяется при первичной хирургической обработке непроникающих ран, пункциях, небольших операциях (удалении поверхностной доброкачественной опухоли, грыжесечении, аппендэктомии и др.) Существует несколько методов этой анестезии: 1.Метод ползучего инфильтрата обычно применяется для первичной хирургической обработки ран, удаления поверхностной опухоли. Анестетик сначала вводится внутрикожно до образования «лимонной корочки», потом продвигая иглу вглубь — послойно инфильтрируются ткани (подкожножировая клетчатка, фасция, мышцы). Через 2—3 минуты можно проводить манипуляции. 2.Послойную анестезию проводят при полостных операциях. Введение анестетика осуществляется послойно: инфильтрируется и рассекается сначала кожа, затем инфильтрируется и рассекается подкожножировая клетчатка, также фасция, мышцы, брюшина. При инфильтрационной анестезии применяются лидокаин 0,2,5 % раствор не более 1000 мл, 0,5 % раствор - 500 мл; новокаин 0,25 % раствор не более 500 мл, 0,5 % раствор — 200 мл. Проводниковая анестезия (регионарная) основана на блокаде нервного ствола, при этом нарушается чувствительность иннервируемой им области. Для этого анестетик вводят в нерв или периневральную клетчатку. Близость расположения крупных кровеносных сосудов делает этот метод небезопасным в связи с возможным введением анестетика в кровь и развитием интоксикации. Поэтому при проведении проводниковой анестезии всегда надо контролировать поршнем шприца попадание иглы в кровеносный сосуд. Проводниковая анестезия широко применяется в стоматологической практике, при проведении блокад. Из местноанестезирующих препаратов чаще применяются 2% раствор новокаина не более 25 мл, 2% раствор лидокаина — до 50 мл, 2% раствор тримекаина - до 20 мл, 2% раствор ультракаина — до 30 мл. Футлярная анестезия применяется при манипуляциях и операциях на конечностях, для обезболивания при переломах костей и синдроме длительного сдавливания. Для этой цели применяют 0,25 % раствор новокаина до 500 мл. Для проведения футлярной анестезии необходимо на конечность выше места проведения анестезии наложить жгут. Операцию проводить не более 1,5 часа и снимать жгут после проведенной манипуляции надо постепенно расслабляя его. Спинномозговая анестезия. В хирургической практике существуют разновидности данного вида обезболивания: перидуральная (эпидуральная), когда анестетик вводят в перидуральное пространство; спинномозговая — в субарахноидальное пространство; сакральная — в область конского хвоста. Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию всей иннервируемой области. Применяют при операциях на органах малого таза, брюшной полости, нижних конечностях Из местноанестезирующих препаратов применяют 2% раствор новокаина — до 20 мл, 1— 2% раствор тримекаина — до 10 мл, 2% раствор ультракаина — до 20 мл. Подготовка пациента к местной анестезии При подготовке к местной анестезии следует объяснить ему о преимуществе местной анестезии. Пациента надо тщательно осмотреть, особенно кожные покровы, где будет проводиться местная анестезия, так как при гнойничковых заболеваниях и раздражениях кожи проводить этот вид обезболивания нельзя. У пациента необходимо выяснить аллергические заболевания, особенно аллергию на анестетики. Перед анестезией измерить артериальное давление, температуру тела, подсчитать пульс. Наблюдение за состоянием пациента Течение местной анестезии делится на периоды. Первый период — введение анестезирующего вещества. Болезненность первых инъекций при анестезии уменьшается после введения 0,5% раствора новокаина тонкой иглой внутримышечно и образования «лимонной корочки». В этот период медицинская сестра предупреждает пациента о незначительных болях при первой инъекции анестетика, чувстве «расширения тканей» в области обезболивания. Второй период — действие анестетика на рецепторы и нервные волокна Время определяется в зависимости от вида анестезии и применяемого анестетика. При инфильтрационной анестезии 5- 6 минут, при анестезии нервных стволов и сплетений продолжается до 10 минут. Третий период — полная анестезия, которая длится 1—2 часа. Для удлинения периода действия анестезирующего свойства вводят внутримышечно или добавляют в анестетик 0,1% раствор адреналина гидрохлорида от 0,1 мл до 1 мл. В этот период медсестра следит за пульсом пациента, сознанием, кожными покровами. Период полного восстановления чувствительности бывает различной длительности, что зависит от свойств анестетика, концентрации и состава раствора. Период полного восстановления чувствительности после местной анестезии характеризуется появлением болей в области операции и отеком этих тканей. Боли можно уменьшить с помощью пузыря со льдом на область операционного поля, возвышенным положением участка тела, где была проведена операция, введением анальгетиков и наркотиков внутримышечно. Осложнения местной анестезии Во время или после анестезии может развиться отравление или синдром интоксикации при попадании анестетика непосредственно в кровеносный сосуд, применении сильно концентрированных растворов или в больших количествах, введении анестетиков с просроченным сроком годности. При непереносимости определенного анестетика может развиться аллергическая реакция или анафилактический шок. При спинномозговой анестезии (перидуральной и эпидуральной) может быть резкое падение артериального давления, остановка дыхания и сердца. Для предупреждения этих осложнений необходимо перед местной анестезией в беседе с пациентом хорошо ознакомиться с анамнезом, применять лучше слабо концентрированные анестетики строго определенной дозировки, проверять на ампуле срок годности и название препарата, перед анестезией уложить пациента в горизонтальное положение и не проводить анестезию на коже с гнойничковыми заболеваниями. Уход за пациентом после местной анестезии После местной анестезии необходимо уложить пациента в том положении, которого требует характер операции. Если есть нарушения общего состояния (тошнота, рвота, бледность кожных покровов, снижение артериального давления, головная боль, головокружение), то уложить пациента без подушки. После любого вида обезболивания за пациентом надо наблюдать в течение двух часов: измерить артериальное давление и температуру тела, подсчитать пульс, осмотреть послеоперационную повязку. При осложнениях необходимо оказать медицинскую помощь и срочно вызвать врача. |