201А Лекция Сибирская язва. Лекция 2ч. ( Иллюстрационные материалы) План
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Тема 2.8. Инфекции наружных покровов Сибирская язва Лекция -2ч. ( + Иллюстрационные материалы) План 1. История заболевания 2. Этиология эпидемиология, патогенез сибирской язвы 3. Классификация и клиническая картина заболевания 4. Лечение и профилактика сибирской язвы. Сибирская язва - острое, особо опасное инфекционное заболевание, возникающее у человека и животных, протекающее с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме. Свое название оно получило от греческого слова – антракс, обозначающего «уголь», по аналогии с черным цветом струпа, образующегося при кожной форме. ИСТОРИЯ Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849 -1850 гг. сразу тремя исследователями: Ф. Поллендером, Ф.Брауэллем и К.Давеном. В 1876 г. Р.Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека микробов возбудитель сибирской язвы был открыт первым. В дореволюционной России сибирская язва была одной распространенных и опасных инфекционных болезней. От нее ежегодно погибало огромное количество сельскохозяйственных животных, возникали массовые заболевания людей. В 57 из 60 губерний царской России сибирская язва регистрировалась среди людей. В результате регулярно организованных на общегосударственном уровне противосибироязвенных мероприятий за последние 50-60 лет произошло резкое снижение заболеваемости сибирской язвой сначала в СССР, а затем и в РФ. Но, несмотря на это, регистрация этого заболевания имеет место, особенно в тех регионах РФ, где развито животноводство: на Северном Кавказе, Закавказье и других районах. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель – крупная, неподвижная гр+ палочка сибирской язвы (Bacillus anthracis) Свойства возбудителя – палочка вырабатывает экзотоксин. В живом организме существует в вегетативной форме. Вегетативные формы во внешней среде не устойчивы (при 60 0 С погибают за 15 минут, при 100 0 С сразу, прямые солнечные лучи убивают за несколько часов, дезинфицирующие растворы за несколько минут). Вне организма животного и человека палочка образует споры, которые очень жизнеспособны - сохраняют активность после пяти минут кипячения, 10-ти минут стерилизации паром;140 о С сухого жара убивает за 2,5 часа, а так же 2 часа воздействия формалина. В обычной среде сохраняется длительно - несколько лет в воде, десятилетиями в почве. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник и резервуар - больные сельскохозяйственные животные, а также мясопродукты и сырье, полученные при их вынужденном убое. Животные выделяют возбудителя с испражнениями и в течение 7 дней после смерти (без вскрытия и разделывания туши). Шкура, шерсть и продукты их переработки сохраняют заразность на протяжении многих лет. Больные люди не представляют опасности для окружающих. Механизмы и пути передачи возбудителя: У животных реализуются: 1. трансмиссивный механизм через укусы кровососущих членистоногих (насекомые, слепни, овода, комары, мошки, мухи-жигалки, клещи); 2. контактный (бытовой путь); 3 фекально-оральный (пищевой, водный пути); 4. аспирационный (воздушно-пылевой путь). У людей реализуются: 1. в основном контактный механизм (в 90-99% случаев) через контактно-бытовой путь передачи возбудителя - инфицирование наружных покровов и слизистых. Уход за животными, ветеринарная помощь, вынужденный убой (снятие шкуры, разделка туши, свежевание), контакт с сырьем, шерстью, контакт с трупами (захоронение, снятие шкуры), ношение готовой продукции (шапки, воротники, тулупы), контакт с почвой - все это может приводить к заражению людей. 2. аспирационный механизм (воздушно-пылевой путь) возможен на предприятиях по обработке сухого инфицированного сырья (кожи, шерсти, щетины) или в других случаях, при которых споры сибирской язвы могут переводиться в аэрозольное состояние: утильсырье, сухой навоз-кизяк для топки печей, войлок, органические удобрения. 3. алиментарный (при употреблении мяса зараженного животного); При контактном механизме передачи человек мало восприимчив к возбудителю и заражение возможно только при нарушении целостности кожи и слизистых (20%). При воздушно-пылевом и алиментарном путях заражения восприимчивость составляет почти 100%. Восприимчивость – не высокая, отмечается выраженный профессиональный характер заболеваемости, выделяют 3 её типа: профессионально – сельскохозяйственный, профессионально – индустриальный и бытовой. Болеют чаще мужчины. Дети болеют редко. Сезонность - летне-осенний период. Иммунитет: стойкий, хотя не исключена повторная инфекция через 10-20 лет. ПАТОГЕНЕЗ Входными воротами инфекции являются поврежденная кожа и слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. На месте внедрения в тканях и органах развиваются серозно-геморрагические процессы. Любая форма сопровождается регионарным серозно-геморрагическим лимфаденитом. Чаще поражаются лимфатическая система, кровь и селезенка. При кожной форме характерным является возникновение карбункула. В окружности карбункула наблюдается отек. При развитии сибиреязвенного сепсиса отмечается поражение кишечника, легких, возникает геморрагический менингоэнцефалит. В крови, органах, сосудах обнаруживаются сибиреязвенные палочки. Кожная форма - проникновение возбудителя – размножение возбудителя и выработка экзотоксина – некроз тканей и образование карбункула. Он представляет собой конусовидный фокус серозно-геморрагического воспаления с некрозом поверхностных слоев кожи и образованием буро-черной корки, напоминающей уголь. Отсюда и название болезни «Anthrax» (уголь). Легочная форма - ингаляции спор и попадании их в альвеолы – попадание возбудителя в регионарные лимфатические узлы, в которых происходит их репликация и продукция экзотоксина – развитие септицемии, менингита – угнетение ЦНС экзотоксином – тромбозы капилляров легкого - дыхательная недостаточность. Желудочно-кишечная форма - попадание спор возбудителя в желудок - геморрагия и некроз терминального отдела подвздошной и слепой кишки в результате размножения бактерий и выработки ими токсина. Септическое течениеможет возникнуть при любой форме сибирской язвы. КЛИНИКА Инкубационный период у человека от нескольких часов до 8-14 дней, в среднем 2-3 дня. Различают следующие формы болезни: - локализованную (кожную); - генерализованную ( легочную, кишечную) Бывают следующие варианты течения кожной формы: - карбункулезная (часто встречается ); - эдематозная (редко встречается); - буллезная (редко встречается); - эризепилоидная (редко встречается). Карбункулезный вариант характеризуется тем, что: o на месте входных ворот на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисть) сначала образуется небольшое, но сильно зудящее пятнышко, переходящее вскоре в папулу меднокрасного цвета, а через несколько часов на вершине папулы образуется пузырек (везикула) с серозно-геморрагическим содержимым, на месте которого образуется язвочка; o с этого момента отмечается: - повышение температуры; - головная боль; -- снижение аппетита; o края язвочки начинают припухать, выступая под поверхностью кожи, образуя воспалительный валик сине-багрового цвета; o одновременно развивается массивный отек мягких тканей, который быстро распространяется и держится 3-5 суток; o дно язвочки западает, появляется обильное выделение серозной и серозно- геморрагической жидкости с поверхности язвы, что продолжается 5-6 дней; o по мере увеличения размеров язвы центральная часть становится сухой, и образуется черный струп; o вокруг струпа появляется ожерелье из новых мелких пузырьков, которые через 1-2 дня сливаются с областью центрального некроза в общий крупный черный и плотный струп до 5 см и более в диаметре. Продолжая увеличиваться, струп западает. Степень отека в известной мере характеризует тяжесть болезни; o характерно отсутствие болезненности на месте отека и струпа; o возможно одновременное развитие нескольких карбункулов; o частым симптомом в период выраженных клинических проявлений является регионарный лимфаденит, малоболезненный и медленно обратно развивающийся; o иногда наблюдается некроз тканей, расположенных на некотором удалении от карбункула. Как правило, некрозы развиваются при небольших по размеру карбункулах, но всегда при тяжелых формах болезни; o с прекращением отделения серозной жидкости и подсыханием некротизированных участков происходит снижение температуры и формируется струп; o центральная поверхность карбункула становится темной и бугристой. По мере исчезновения отека постепенно струп приподнимается под поверхностью кожи; o к концу 2-й недели формируется демаркационная зона, края струпа отделяются от кожи и приподнимаются над ее поверхностью, а через неделю струп отторгается с образованием гранулирующей язвы с гнойным отделяемым; (см иллюстрационный материал). o постепенно поверхность язвы покрывается гнойной толстой корочкой, под которой идет процесс рубцевания и эпителизации; o отторжение струпа заканчивается к 4-й неделе. Для кожной формы характерен трехцветный переход: в центре черный струп, вокруг него желтовато-гнойная кайма, далее широкий багровый вал. o первоначально больные отмечают недомогание, разбитость, головную боль; o в начале вторых суток может повыситься температура до 39-40 °С и держаться 5- 6 дней. Тяжесть течения заболевания не предопределяется величиной карбункула и зависит обычно от его локализации и величины отека. Карбункулезная разновидность сибирской язвы может протекать в очень тяжелой (20%), среднетяжелой и легкой (80%) формах. Наиболее опасной является локализация карбункула на верхней губе, подбородке и веках. Тяжелые формы сопровождаются выраженной интоксикацией и тахикардией. Эризипелоидная (рожистоподобная) разновидность кожной формы: встречается редко имеет более благоприятное течение. o на коже появляется покраснение, подобное роже; o особенностью ее является образование большого количества пузырей различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже; o через 3-4 дня пузыри вскрываются, образуются множественные язвы с синюшным дном и обильным серозным отделяемым; o язвы неглубокие и быстро подсыхают, образуя струп; Тяжесть течения заболевания не связана с величиной карбункула и зависит обычно от его локализации и величины отека. Эдематозная разновидность кожной формы: o характеризуется развитием отека без наличия карбункула. Она встречается редко и отличается тяжелым течением; o со вторых суток появляется отек и повышается температура; o в области век отек принимает яйцевидную или шаровидную форму; o на поверхности напряженной и блестящей кожи век появляются различной величины пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которая просачивается сквозь стенку пузыря; o спустя 8-10 дней формируются струпы, которые увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и захватывают всю поверхность верхнего и нижнего века; o отек распространяется на всю голову, спускаясь на шею, грудь, спину, верхние конечности, живот; o кожа красноватого или синюшного цвета. По мере удаления от головы отек становится более мягким; o с момента образования некроза клиника схожа с карбункулезной разновидностью. Буллезная разновидность встречается также редко, как и эдематозная. o на месте входных ворот у больных образуются пузыри, которые быстро увеличиваются в размерах; o к 5-10-му дню болезни пузыри вскрываются и некротизируются, образуя язвенные поверхности, принимающие характерный для сибиреязвенного карбункула вид. Генерализованная форма Легочная разновидность генерализованной формы инфекции при аспирационном заражении спорами B. anthracis протекает чрезвычайно остро; o в среднем через 2-3 дня, а иногда уже через несколько часов, у больных появляются симптомы общего недомогания, головная боль, мышечные боли, насморк, слезотечение, охриплость голоса, кашель. Это первая фаза поражения, которая длится от нескольких часов до 1-2 дней; o во второй фазе бурно нарастают симптомы интоксикации, резко ухудшается состояние больного: беспокоит выраженная слабость, разбитость, боли и стеснение в груди, усиливаются насморк и кашель, температура тела повышается до 39-41 °С, появляется сильный озноб; o при болезненном, а порой мучительном кашле отделяется вначале пенистая серозная мокрота, затем появляется слизь и прожилки крови. Количество мокроты увеличивается, она быстро густеет на воздухе. В случае примеси большого количества крови при стоянии мокрота становится похожей на «малиновое желе»; o в легких перкуторно определяются очаги притупления, аускультативно выслушиваются влажные хрипы (особенно в прикорневой зоне и нижних отделах); o нередко в плевральных полостях обнаруживается жидкость. Может развиться гидроперикард. Создается механическое препятствие дыханию и сердечной деятельности. o в конце второй фазы болезни, которая в среднем длится 1-2 дня, выявляются жалобы больных на боли в груди, кашель, одышку, сильную слабость и тревогу; o кожа и видимые слизистые оболочки бледны, отмечается тахикардия, температура держится на уровне 38-40 °С и выше; o третья фаза заболевания характеризуется нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, симптомов отека легких, олигоурии; o в предагональном и агональном периодах – выраженный цианоз, одышка, отечность. Сознание не нарушается. При явлениях легочно-сердечной недостаточности больные погибают. Плохим прогностическим признаком является снижение незадолго перед смертью температуры тела больного до нормальной и субнормальной, сопровождающееся видимым улучшением самочувствия. Длительность этой фазы не более 12 часов, а всех трех фаз – от 2 до 5 суток. Кишечный вариант генерализованной формы сибирской язвы протекает остро и тяжело, встречается редко. o начинается с недомогания, головной боли, головокружения, озноба, повышении температуры до 38-39 °С и выше; o вскоре (от нескольких часов до 1,5 суток) появляются боли в животе, тошнота, рвота с кровью и желчью, кровавый понос; o нарастает слабость, боли в животе схваткообразные или постоянные; локализующиеся чаще внизу живота, реже в области правого подреберья; o живот вздут, болезнен в области пупка, может определяться жидкость в брюшной полости, в плевральных полостях и в полости перикарда; o одновременно появляется кашель, одышка; o пульс слабый, артериальное давление понижено; o больных беспокоит головная боль, резкая слабость, головокружение, нарастает бледность и синюшность кожи; o артериальное давление падает (АД), пульс становится нитевидным. Дыхание учащается. Больные испытывают страх, тревогу, беспокойство; o В предагональном периоде на коже могут появляться вторичные пустулезные геморрагические высыпания. Рвотные массы и кал могут содержать примесь крови; o смерть наступает при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Наряду со вторичной септической формой сибирской язвы, может наступить генерализация процесса без предшествующих локально-очаговых проявлений, т.е. отсутствуют первичные местные проявления. Процесс характеризуется быстрым и крайне тяжелым течением с обильными геморрагическими проявлениями. Заканчивается летальным исходом в 1-е сутки болезни ОСЛОЖНЕНИЯ - менингит; - энцефаломиелита; - перикардит; - кровоизлияния в кору мозга; - ИТШ; - инфаркт миокарда; - желудочно-кишечные кровотечения. ДИАГНОЗ Диагностика основывается на основании - клинических данных -характерных изменений на коже: - данных эпидемиологического анамнеза (профессия, связь с уходом за больными животными, участие в вынужденном забое больного скота, употребление мяса вынужденно забитого скота); - лабораторных исследований Основной принцип диагностики сибирской язвы - обнаружение возбудителя. Исследованию подвергаются: - содержимое везикул, карбункула, отторгнутый струп (кожная форма), мокрота (при поражении легких); - испражнения (при поражении кишечника), кровь (при всех формах), трупный материал (части пораженных органов и тканей, кровь и селезенка), почва, кожа, шерсть животных, кори, вода, смывы с объектов окружающей среды Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: 1. бактериологические исследования, состоящие из трех этапов: - бактериоскопия мазков из патологического материала; - выделение на питательных средах чистой культуры и изучение ее свойств; - биопроба на лабораторных животных. 2. серологические исследования: - реакция термопреципитации по Асколи, позволяет в короткие сроки обнаружить сибироязвенный антиген в экстрактах из струпьев язв больных, органов умерших от сибирской язвы животных и людей, шкур и органов павших животных. Для постановки реакции необходимы: преципитирующая сибироязвенная сывортока, экстракт из исследуемого материала и сибироязвенный антиген для контроля; - люминесцентно-серологический анализ и др. методы; 3. кожно-аллергическую пробу с антраксином. Кожно-аллергическая проба с антраксином ставится по инструкции, прилагаемой к аллергену. Препарат вводится внутрикожно, в объеме 0,1 мл в среднюю часть ладонной поверхности левого предплечья. В кожу предплечья другой руки в качестве контроля вводится 0,1 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Учет реакции проводят через 24 ч слабоположительные (+) – до 15 мм; положительная (++) – от 16 до 25 мм; резко положительная (+++) – от 26 до 40 мм; более 41 мм (++++). Проба с антраксином имеет высокую диагностическую ценность и выявляется у больных или переболевших наружной формой сибирской язвы в 89,6% случаев. С помощью этой пробы можно ретроспективно подтвердить диагноз сибирской язвы у 7-8 из 10 переболевших в сроки от 1,5 месяцев до 30 лет после перенесенного заболевания. Материалы от больных людей и животных для исследований необходимо брать до начала лечения. При подозрении на кожную форму сибирской язвы на исследование у больного берут содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, отторгнутый струп и кровь. Перед взятием материала кожу вокруг первичного аффекта тщательно и осторожно протирают тампоном, смоченным спиртом. Содержимое пузырька или карбункула берут стерильной пипеткой или шприцем, отделяемое язвы – тампоном, отторгнутый струп – пинцетом. Полученный материал смешивают в пробирке с небольшим количеством (0,5 мл) стерильного физиологического раствора.Вся работа по взятию материала должна производиться с максимальной осторожностью. Обращение с материалом, пересылка его и хранение производится по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций. Забор материала проводит лаборант или медработник стационара под руководством специалистов по ООИ. Лечение сибирской язвы Госпитализация обязательная. Больных госпитализируют в инфекционное отделение, помещают в бокс или отдельные палаты. Режим постельный на весь период болезни Диетотерапия Стол №13 в тяжелых случаях переходят на энтерально-парантеральное питание. Этиотропную терапия направлена на уничтожение возбудителя сибирской язвы путем назначения антибиотиков Выбор дозы и сочетание препаратов определяются тяжестью течения болезни. Антибактериальные препараты- антибиотики: o ципрофлоксацин 500мг o доксициклин 100мг o амоксициллин 500 мг При тяжелых формах препараты вводятся в/в Лечение с помощью антибиотиков должно быть незамедлительным и начинаться еще до (!) развития симптомов. Учитывая крайне маленький инкубационный период и нетипичность картины развития симптомов (симптом развития ОРЗ при легочной форме, понопри кишечной форме) лечение очень часто оказывается запоздавшим, что определяется в свою очередь, летальным исходом, достигающую 90% при легочной форме. Патогенетическая терапия направлена на восстановление гемодинамики, кислотно-основного состояния, коррекцию гемостаза в соответствии с принципами лечения больных в состоянии инфекционно-токсического шока. Солевые сбалансированные растворы: o ацесоль o трисоль o квартосоль Коллоидные растворы: o полиглюкин o реополиглюкин o рефорта Нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке: o парацетамол o нимесулид o ибупрофен Витамины: o аскорбиновая кислота 5% 1 мл. o менадиона натрия бисульфит (витамин К, викасол) - по 1 мл 1% раствора Глюкортикостероиды: o преднизолон –ампулы, раствор для внутривенного и внутримышечного введения для инъекции 30 мг,мл. Гемостатические препараты: o этамзилат (дицинон) – в 1 мл (125 мг), ампулы 250 мг. o аминокапроновая кислота – флаконы 5% . Противогрибковые препараты: o флуканозол – капс.50, 100, 150 мг. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы): o гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней o или варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь или o эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к. Лечение инфекционно-токсического шока проводят в соответствии с общепринятыми приемами и средствами. Местное лечение При кожной форме местное лечениезаключается только в обработке пораженных участков кожи растворами антисептиков. Повязки не накладывают, хирургическое лечение не применяют, так как это может спровоцировать генерализацию инфекции, хирургические же вмешательства могут привести к генерализации процесса. Сибирская язва - кране неблагоприятное заболевание для беременной женщины, лечение которого, прежде всего, преследует цель сохранения жизни и здоровья матери. По причине того, что в ходе этиотропной антибактериальной терапии применяются весьма сильнодействующие медикаменты, разумнее предотвратить заболевание, чем впоследствии заниматься его лечением. Критерии выздоровления 1. отсутствие клинических проявлений; 2. эпителизация и рубцевание ПКА (язвы); 3. получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования; 4. восстановление всех жизненных функций организма. Выписка пациентов из стационара проводится: 1. при кожной форме после эпителизации язв, отторжения струпа и формирования рубца, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней; 2. при генерализованных формах после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических анализов (мокроты, крови, мочи, кала) с 5-ти дневным интервалом. Диспансеризация Реконвалесценты сибирской язвы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев в медицинской организации по месту прикрепления (КИЗ Профилактика Специфическая Профилактические мероприятия: 1. Экстренная профилактика проводится в ранние сроки после возможного инфицирования (до 5 дней) антибактериальными препаратами - ципрофлоксацин, тетрациклин по 0.5 мг - 2 раза в сутки в течение пяти дней. Допускается использование ампициллина по 1.0 г - 3 раза в сутки, оксациллина - по 0.2 г - 1 раз в сутки, рифампицина по 0.3 г - 2 раза в сутки 2. Плановая вакцинация вакциной против сибирской язвы, проводится лицам по показаниям: а) работающим с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем; б)профессионально занятым предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур на мясокомбинатах и убойных пунктах, рынках; в) занятым сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения. Неспецифическая I. Профилактика сибирской язвы складывается из общественных мероприятий, контролируемых государством: 1. ветеринарная служба осуществляет выявление, учет, наблюдение неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой жилых районов, а также плановую проверку животных, контроль за состоянием пастбищ, животноводческих объектов; 2. медико-санитарные мероприятия включают контроль за общей санитарной обстановкой в неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой населенных пунктах, а также контроль при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения; 3. выявление людей, больных сибирской язвой, их госпитализация; 4. проведение лечебно-профилактических мероприятий по выявлению и наблюдению случаев заболевания в очагах инфекции осуществляет медицинская служба; 5. индивидуальные меры для предотвращения заболевания условны: разумная предосторожность, исходя из способов передачи бациллы сибирской язвы, своевременное обращение за помощью, согласие на вакцинацию при необходимости. 6. Медицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневным осмотром кожных покровов и двухкратным измерением температуры тела за лицами, подвергшимся риску заражения сибирской язвой (соприкасавшиеся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, принимавшие участие в убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов, лицам, приготовлявшим пищу из мяса больного животного и употреблявшим ее. Домашнее задание Инструкция 1. Составить задачу с эталоном ответа по данной теме. 2. Оформить в печатном виде. |