Главная страница

201А Лекция Сибирская язва. Лекция 2ч. ( Иллюстрационные материалы) План


Скачать 1.29 Mb.
НазваниеЛекция 2ч. ( Иллюстрационные материалы) План
Дата29.05.2020
Размер1.29 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла201А Лекция Сибирская язва.pdf
ТипЛекция
#126609

Тема 2.8. Инфекции наружных покровов
Сибирская язва
Лекция -2ч. (
+
Иллюстрационные материалы)
План
1. История заболевания
2. Этиология эпидемиология, патогенез сибирской язвы
3. Классификация и клиническая картина заболевания
4. Лечение и профилактика сибирской язвы.
Сибирская язва - острое, особо опасное инфекционное заболевание, возникающее у человека и животных, протекающее с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме.
Свое название оно получило от греческого слова – антракс, обозначающего «уголь», по аналогии с черным цветом струпа, образующегося при кожной форме.
ИСТОРИЯ
Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849 -1850 гг. сразу тремя исследователями: Ф. Поллендером, Ф.Брауэллем и К.Давеном. В 1876 г. Р.Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека микробов возбудитель сибирской язвы был открыт первым.
В дореволюционной России сибирская язва была одной распространенных и опасных инфекционных болезней. От нее ежегодно погибало огромное количество сельскохозяйственных животных, возникали массовые заболевания людей. В 57 из 60 губерний царской России сибирская язва регистрировалась среди людей. В результате регулярно организованных на общегосударственном уровне противосибироязвенных мероприятий за последние 50-60 лет произошло резкое снижение заболеваемости сибирской язвой сначала в СССР, а затем и в РФ. Но, несмотря на это, регистрация этого заболевания имеет место, особенно в тех регионах РФ, где развито животноводство: на Северном Кавказе, Закавказье и других районах.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель – крупная, неподвижная гр+ палочка сибирской язвы (Bacillus anthracis)
Свойства возбудителя – палочка вырабатывает экзотоксин. В живом организме существует в вегетативной форме. Вегетативные формы во внешней среде не устойчивы (при 60 0
С погибают за
15 минут, при 100 0
С сразу, прямые солнечные лучи убивают за несколько часов, дезинфицирующие растворы за несколько минут). Вне организма животного и человека палочка образует споры, которые очень жизнеспособны - сохраняют активность после пяти минут кипячения, 10-ти минут стерилизации паром;140
о
С сухого жара убивает за 2,5 часа, а так же 2 часа воздействия формалина. В обычной среде сохраняется длительно - несколько лет в воде, десятилетиями в почве.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник и резервуар - больные сельскохозяйственные животные, а также мясопродукты и сырье, полученные при их вынужденном убое.
Животные выделяют возбудителя с испражнениями и в течение 7 дней после смерти (без вскрытия и разделывания туши). Шкура, шерсть и продукты их переработки сохраняют заразность на протяжении многих лет.
Больные люди не представляют опасности для окружающих.
Механизмы и пути передачи возбудителя:
У животных реализуются:
1. трансмиссивный механизм через укусы кровососущих членистоногих
(насекомые, слепни, овода, комары, мошки, мухи-жигалки, клещи);
2. контактный (бытовой путь);
3 фекально-оральный (пищевой, водный пути);
4. аспирационный (воздушно-пылевой путь).
У людей реализуются:
1. в основном контактный механизм (в 90-99% случаев) через контактно-бытовой
путь передачи возбудителя - инфицирование наружных покровов и слизистых. Уход за животными, ветеринарная помощь, вынужденный убой (снятие шкуры, разделка туши, свежевание), контакт с сырьем, шерстью, контакт с трупами (захоронение, снятие шкуры),
ношение готовой продукции (шапки, воротники, тулупы), контакт с почвой - все это может приводить к заражению людей.
2. аспирационный механизм (воздушно-пылевой путь) возможен на предприятиях по обработке сухого инфицированного сырья (кожи, шерсти, щетины) или в других случаях, при которых споры сибирской язвы могут переводиться в аэрозольное состояние: утильсырье, сухой навоз-кизяк для топки печей, войлок, органические удобрения.
3. алиментарный (при употреблении мяса зараженного животного);
При контактном механизме передачи человек мало восприимчив к возбудителю и заражение
возможно только при нарушении целостности кожи и слизистых (20%).
При воздушно-пылевом и алиментарном путях заражения восприимчивость составляет почти
100%.
Восприимчивость – не высокая, отмечается выраженный профессиональный характер заболеваемости, выделяют 3 её типа: профессионально – сельскохозяйственный, профессионально
– индустриальный и бытовой. Болеют чаще мужчины. Дети болеют редко.
Сезонность - летне-осенний период.
Иммунитет: стойкий, хотя не исключена повторная инфекция через 10-20 лет.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами инфекции являются поврежденная кожа и слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. На месте внедрения в тканях и органах развиваются серозно-геморрагические процессы.
Любая форма сопровождается регионарным серозно-геморрагическим лимфаденитом.
Чаще поражаются лимфатическая система, кровь и селезенка. При кожной форме характерным является возникновение карбункула. В окружности карбункула наблюдается отек. При развитии сибиреязвенного сепсиса отмечается поражение кишечника, легких, возникает геморрагический менингоэнцефалит. В крови, органах, сосудах обнаруживаются сибиреязвенные палочки.
Кожная форма - проникновение возбудителя – размножение возбудителя и выработка экзотоксина – некроз тканей и образование карбункула. Он представляет собой конусовидный фокус серозно-геморрагического воспаления с некрозом поверхностных слоев кожи и образованием буро-черной корки, напоминающей уголь. Отсюда и название болезни «Anthrax»
(уголь).
Легочная форма - ингаляции спор и попадании их в альвеолы – попадание возбудителя в регионарные лимфатические узлы, в которых происходит их репликация и продукция экзотоксина
– развитие септицемии, менингита – угнетение ЦНС экзотоксином – тромбозы капилляров легкого
- дыхательная недостаточность.
Желудочно-кишечная форма - попадание спор возбудителя в желудок - геморрагия и некроз терминального отдела подвздошной и слепой кишки в результате размножения бактерий и выработки ими токсина.
Септическое течениеможет возникнуть при любой форме сибирской язвы.
КЛИНИКА
Инкубационный период у человека от нескольких часов до 8-14 дней, в среднем 2-3 дня.
Различают следующие формы болезни:
- локализованную (кожную);
- генерализованную ( легочную, кишечную)
Бывают следующие варианты течения кожной формы:
- карбункулезная (часто встречается );
- эдематозная (редко встречается);
- буллезная (редко встречается);
- эризепилоидная (редко встречается).
Карбункулезный вариант характеризуется тем, что:
o на месте входных ворот на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисть) сначала образуется небольшое, но сильно зудящее пятнышко, переходящее вскоре в папулу
меднокрасного цвета, а через несколько часов на вершине папулы образуется пузырек (везикула) с серозно-геморрагическим содержимым, на месте которого образуется язвочка;
o с этого момента отмечается:
- повышение температуры;
- головная боль;
-- снижение аппетита;
o края язвочки начинают припухать, выступая под поверхностью кожи, образуя
воспалительный валик сине-багрового цвета; o одновременно развивается массивный отек мягких тканей, который быстро распространяется и держится 3-5 суток; o дно язвочки западает, появляется обильное выделение серозной и серозно-
геморрагической жидкости с поверхности язвы, что продолжается 5-6 дней; o по мере увеличения размеров язвы центральная часть становится сухой, и образуется
черный струп; o вокруг струпа появляется ожерелье из новых мелких пузырьков, которые через 1-2 дня
сливаются с областью центрального некроза в общий крупный черный и плотный струп до 5
см и более в диаметре. Продолжая увеличиваться, струп западает. Степень отека в известной мере характеризует тяжесть болезни; o характерно отсутствие болезненности на месте отека и струпа; o возможно одновременное развитие нескольких карбункулов; o частым симптомом в период выраженных клинических проявлений является регионарный
лимфаденит, малоболезненный и медленно обратно развивающийся; o иногда наблюдается некроз тканей, расположенных на некотором удалении от карбункула.
Как правило, некрозы развиваются при небольших по размеру карбункулах, но всегда при тяжелых формах болезни; o с прекращением отделения серозной жидкости и подсыханием некротизированных участков происходит снижение температуры и формируется струп; o центральная поверхность карбункула становится темной и бугристой. По мере исчезновения отека постепенно струп приподнимается под поверхностью кожи; o к концу 2-й недели формируется демаркационная зона, края струпа отделяются от кожи и
приподнимаются над ее поверхностью, а через неделю струп отторгается с образованием
гранулирующей язвы с гнойным отделяемым; (см иллюстрационный материал). o постепенно поверхность язвы покрывается гнойной толстой корочкой, под которой
идет процесс рубцевания и эпителизации; o отторжение струпа заканчивается к 4-й неделе.

Для кожной формы характерен трехцветный переход: в центре черный струп, вокруг него
желтовато-гнойная кайма, далее широкий багровый вал. o первоначально больные отмечают недомогание, разбитость, головную боль; o в начале вторых суток может повыситься температура до 39-40 °С и держаться 5- 6 дней.
Тяжесть течения заболевания не предопределяется величиной карбункула и зависит обычно от его локализации и величины отека. Карбункулезная разновидность сибирской язвы может протекать в очень тяжелой (20%), среднетяжелой и легкой (80%) формах.
Наиболее опасной является локализация карбункула на верхней губе, подбородке и веках.
Тяжелые формы сопровождаются выраженной интоксикацией и тахикардией.

Эризипелоидная (рожистоподобная) разновидность кожной формы:
встречается редко имеет более благоприятное течение. o на коже появляется покраснение, подобное роже; o особенностью ее является образование большого количества пузырей различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже;
o через 3-4 дня пузыри вскрываются, образуются множественные язвы с синюшным дном и обильным серозным отделяемым; o язвы неглубокие и быстро подсыхают, образуя струп;
Тяжесть течения заболевания не связана с величиной карбункула и зависит обычно от его локализации и величины отека.
Эдематозная разновидность кожной формы: o характеризуется развитием отека без наличия карбункула. Она встречается редко и
отличается тяжелым течением; o со вторых суток появляется отек и повышается температура; o в области век отек принимает яйцевидную или шаровидную форму; o на поверхности напряженной и блестящей кожи век появляются различной величины пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которая просачивается сквозь стенку пузыря; o спустя 8-10 дней формируются струпы, которые увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и захватывают всю поверхность верхнего и нижнего века; o отек распространяется на всю голову, спускаясь на шею, грудь, спину, верхние конечности, живот; o кожа красноватого или синюшного цвета. По мере удаления от головы отек становится более мягким; o с момента образования некроза клиника схожа с карбункулезной разновидностью.


Буллезная разновидность встречается также редко, как и эдематозная. o на месте входных ворот у больных образуются пузыри, которые быстро увеличиваются в размерах; o к 5-10-му дню болезни пузыри вскрываются и некротизируются, образуя язвенные поверхности, принимающие характерный для сибиреязвенного карбункула вид.
Генерализованная форма
Легочная разновидность генерализованной формы инфекции при аспирационном заражении спорами B. anthracis протекает чрезвычайно остро; o в среднем через 2-3 дня, а иногда уже через несколько часов, у больных появляются симптомы общего недомогания, головная боль, мышечные боли, насморк, слезотечение, охриплость голоса, кашель. Это первая фаза поражения, которая длится от нескольких часов до 1-2 дней; o
во второй фазе бурно нарастают симптомы интоксикации, резко ухудшается состояние больного: беспокоит выраженная слабость, разбитость, боли и стеснение в груди, усиливаются насморк и кашель, температура тела повышается до 39-41 °С, появляется сильный озноб; o при болезненном, а порой мучительном кашле отделяется вначале пенистая серозная мокрота, затем появляется слизь и прожилки крови. Количество мокроты увеличивается, она
быстро густеет на воздухе. В случае примеси большого количества крови при стоянии мокрота становится похожей на «малиновое желе»; o в легких перкуторно определяются очаги притупления, аускультативно выслушиваются
влажные хрипы (особенно в прикорневой зоне и нижних отделах); o нередко в плевральных полостях обнаруживается жидкость. Может развиться
гидроперикард. Создается механическое препятствие дыханию и сердечной деятельности. o в конце второй фазы болезни, которая в среднем длится 1-2 дня, выявляются жалобы больных на боли в груди, кашель, одышку, сильную слабость и тревогу; o кожа и видимые слизистые оболочки бледны, отмечается тахикардия, температура держится на уровне 38-40 °С и выше; o третья фаза заболевания характеризуется нарастанием сердечно-сосудистой
недостаточности, симптомов отека легких, олигоурии; o
в предагональном и агональном периодах – выраженный цианоз, одышка, отечность.
Сознание не нарушается. При явлениях легочно-сердечной недостаточности больные погибают.
Плохим прогностическим признаком является снижение незадолго перед смертью
температуры тела больного до нормальной и субнормальной, сопровождающееся видимым
улучшением самочувствия. Длительность этой фазы не более 12 часов, а всех трех фаз – от 2 до 5
суток.

Кишечный вариант генерализованной формы сибирской язвы протекает остро и тяжело, встречается редко. o начинается с недомогания, головной боли, головокружения, озноба, повышении температуры до 38-39 °С и выше; o вскоре (от нескольких часов до 1,5 суток) появляются боли в животе, тошнота, рвота с кровью и желчью, кровавый понос; o нарастает слабость, боли в животе схваткообразные или постоянные; локализующиеся чаще внизу живота, реже в области правого подреберья; o живот вздут, болезнен в области пупка, может определяться жидкость в брюшной полости, в плевральных полостях и в полости перикарда; o одновременно появляется кашель, одышка; o пульс слабый, артериальное давление понижено; o больных беспокоит головная боль, резкая слабость, головокружение, нарастает бледность и синюшность кожи; o артериальное давление падает (АД), пульс становится нитевидным. Дыхание учащается. Больные испытывают страх, тревогу, беспокойство; o
В предагональном периоде на коже могут появляться вторичные пустулезные геморрагические высыпания. Рвотные массы и кал могут содержать примесь крови; o смерть наступает при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Наряду со вторичной септической формой сибирской язвы, может наступить генерализация процесса без предшествующих локально-очаговых проявлений, т.е. отсутствуют первичные местные проявления. Процесс характеризуется быстрым и крайне тяжелым течением с обильными геморрагическими проявлениями. Заканчивается летальным исходом в 1-е сутки болезни
ОСЛОЖНЕНИЯ
-
менингит;
- энцефаломиелита;
-
перикардит;
-
кровоизлияния в кору мозга;
- ИТШ;
- инфаркт миокарда;
- желудочно-кишечные кровотечения.
ДИАГНОЗ
Диагностика основывается на основании
- клинических данных -характерных изменений на коже:
- данных эпидемиологического анамнеза (профессия, связь с уходом за больными животными, участие в вынужденном забое больного скота, употребление мяса вынужденно забитого скота);
- лабораторных исследований
Основной принцип диагностики сибирской язвы - обнаружение возбудителя. Исследованию подвергаются:
- содержимое везикул, карбункула, отторгнутый струп (кожная форма), мокрота (при поражении легких);
- испражнения (при поражении кишечника), кровь (при всех формах), трупный материал (части пораженных органов и тканей, кровь и селезенка), почва, кожа, шерсть животных, кори, вода, смывы с объектов окружающей среды
Лабораторная диагностика сибирской язвы включает:
1. бактериологические исследования, состоящие из трех этапов:
- бактериоскопия мазков из патологического материала;
- выделение на питательных средах чистой культуры и изучение ее

свойств;
- биопроба на лабораторных животных.
2. серологические исследования:
- реакция термопреципитации по Асколи, позволяет в короткие сроки обнаружить сибироязвенный антиген в экстрактах из струпьев язв больных, органов умерших от сибирской язвы животных и людей, шкур и органов павших животных. Для постановки реакции необходимы: преципитирующая сибироязвенная сывортока, экстракт из исследуемого материала и сибироязвенный антиген для контроля;
- люминесцентно-серологический анализ и др. методы;
3. кожно-аллергическую пробу с антраксином.
Кожно-аллергическая проба с антраксином ставится по инструкции, прилагаемой к аллергену.

Препарат вводится внутрикожно, в объеме 0,1 мл в среднюю часть ладонной поверхности левого предплечья. В кожу предплечья другой руки в качестве контроля вводится 0,1 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Учет реакции проводят через 24 ч слабоположительные (+) – до 15 мм; положительная (++) – от 16 до 25 мм;

резко положительная (+++) – от 26 до 40 мм;

более 41 мм (++++).
Проба с антраксином имеет высокую диагностическую ценность и выявляется у больных
или переболевших наружной формой сибирской язвы в 89,6% случаев. С помощью этой
пробы можно ретроспективно подтвердить диагноз сибирской язвы у 7-8 из 10
переболевших в сроки от 1,5 месяцев до 30 лет после перенесенного заболевания.
Материалы от больных людей и животных для исследований необходимо брать до начала лечения.
При подозрении на кожную форму сибирской язвы на исследование у больного берут содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, отторгнутый струп и кровь. Перед взятием материала кожу вокруг первичного аффекта тщательно и осторожно протирают тампоном, смоченным спиртом. Содержимое пузырька или карбункула берут стерильной пипеткой или шприцем, отделяемое язвы – тампоном, отторгнутый струп – пинцетом. Полученный материал смешивают в пробирке с небольшим количеством (0,5 мл) стерильного физиологического раствора.Вся работа по взятию материала должна производиться с максимальной осторожностью.
Обращение с материалом, пересылка его и хранение производится по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций. Забор материала проводит лаборант или
медработник стационара под руководством специалистов по ООИ.
Лечение сибирской язвы
Госпитализация обязательная. Больных госпитализируют в инфекционное отделение, помещают в бокс или отдельные палаты.
Режим постельный на весь период болезни
Диетотерапия Стол №13 в тяжелых случаях переходят на энтерально-парантеральное питание.
Этиотропную терапия направлена на уничтожение возбудителя сибирской язвы путем назначения антибиотиков
Выбор дозы и сочетание препаратов определяются тяжестью течения болезни.
Антибактериальные препараты- антибиотики:
o ципрофлоксацин 500мг o доксициклин 100мг o амоксициллин 500 мг
При тяжелых формах препараты вводятся в/в
Лечение с помощью антибиотиков должно быть незамедлительным и начинаться еще до (!) развития симптомов. Учитывая крайне маленький инкубационный период и нетипичность картины развития симптомов (симптом развития ОРЗ при легочной форме, понопри кишечной форме) лечение очень часто оказывается запоздавшим, что определяется в свою очередь, летальным исходом, достигающую 90% при легочной форме.
Патогенетическая терапия направлена на восстановление гемодинамики, кислотно-основного состояния, коррекцию гемостаза в соответствии с принципами лечения больных в состоянии инфекционно-токсического шока.
Солевые сбалансированные растворы:
o ацесоль o трисоль o квартосоль
Коллоидные растворы:
o полиглюкин o реополиглюкин
o рефорта
Нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке: o парацетамол o нимесулид o ибупрофен
Витамины: o аскорбиновая кислота 5% 1 мл. o менадиона натрия бисульфит (витамин К, викасол) - по 1 мл 1% раствора
Глюкортикостероиды: o преднизолон –ампулы, раствор для внутривенного и внутримышечного введения для инъекции 30 мг,мл.
Гемостатические препараты: o этамзилат (дицинон) – в 1 мл (125 мг), ампулы 250 мг. o аминокапроновая кислота – флаконы 5% .
Противогрибковые препараты: o флуканозол – капс.50, 100, 150 мг.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с
антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы): o гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней o или варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь или o эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.
Лечение инфекционно-токсического шока проводят в соответствии с общепринятыми приемами и средствами.
Местное лечение
При кожной форме местное лечениезаключается только в обработке пораженных участков кожи растворами антисептиков. Повязки не накладывают, хирургическое лечение не применяют, так как это может спровоцировать генерализацию инфекции, хирургические же вмешательства могут привести к генерализации процесса.

Сибирская язва - кране неблагоприятное заболевание для беременной женщины, лечение которого, прежде всего, преследует цель сохранения жизни и здоровья матери. По причине того, что в ходе этиотропной антибактериальной терапии применяются весьма сильнодействующие медикаменты, разумнее предотвратить заболевание, чем впоследствии заниматься его лечением.
Критерии выздоровления
1. отсутствие клинических проявлений;
2. эпителизация и рубцевание ПКА (язвы);
3. получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования;
4. восстановление всех жизненных функций организма.
Выписка пациентов из стационара проводится:
1. при кожной форме после эпителизации язв, отторжения струпа и формирования рубца, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования
(мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней;
2. при генерализованных формах после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических анализов (мокроты, крови, мочи, кала) с 5-ти дневным интервалом.
Диспансеризация
Реконвалесценты сибирской язвы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев в медицинской организации по месту прикрепления (КИЗ

Профилактика
Специфическая
Профилактические мероприятия:
1. Экстренная профилактика проводится в ранние сроки после возможного инфицирования (до 5 дней) антибактериальными препаратами - ципрофлоксацин, тетрациклин по 0.5 мг - 2 раза в сутки в течение пяти дней. Допускается использование ампициллина по 1.0 г - 3 раза в сутки, оксациллина - по 0.2 г - 1 раз в сутки, рифампицина по 0.3 г - 2 раза в сутки
2. Плановая вакцинация вакциной против сибирской язвы, проводится лицам по показаниям: а) работающим с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем; б)профессионально занятым предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур на мясокомбинатах и убойных пунктах, рынках; в) занятым сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения.
Неспецифическая
I.
Профилактика сибирской язвы складывается из общественных мероприятий, контролируемых государством:
1. ветеринарная служба осуществляет выявление, учет, наблюдение неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой жилых районов, а также плановую проверку животных, контроль за состоянием пастбищ, животноводческих объектов;
2. медико-санитарные мероприятия включают контроль за общей санитарной обстановкой в неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой населенных пунктах, а также контроль при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения;
3. выявление людей, больных сибирской язвой, их госпитализация;
4. проведение лечебно-профилактических мероприятий по выявлению и наблюдению случаев заболевания в очагах инфекции осуществляет медицинская служба;
5. индивидуальные меры для предотвращения заболевания условны: разумная предосторожность, исходя из способов передачи бациллы сибирской язвы, своевременное обращение за помощью, согласие на вакцинацию при необходимости.
6.
Медицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневным осмотром кожных покровов и двухкратным измерением температуры тела за лицами, подвергшимся
риску заражения сибирской язвой (соприкасавшиеся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, принимавшие участие в убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов, лицам, приготовлявшим пищу из мяса больного животного и употреблявшим ее.
Домашнее задание
Инструкция
1. Составить задачу с эталоном ответа по данной теме.
2. Оформить в печатном виде.


написать администратору сайта