онкология. 8.3 рак дыхательной системы. Лекция 3 Сестринский процесс при злокачественных новообразованиях дыхательной системы План лекции

• Название: Лекция 3 Сестринский процесс при злокачественных новообразованиях дыхательной системы План лекции
• Анкор: онкология
• Дата: 21.12.2022
• Размер: 113.89 Kb.
• Имя файла: 8.3 рак дыхательной системы.docx
• Тип: Лекция; #856997

Лекция № 3

Сестринский процесс при злокачественных новообразованиях дыхательной системы

План лекции

1. 
   Раковые заболевания дыхательной системы
   
2. 
   Рак горла
   
3. 
   Рак гортани
   
4. 
   Рак дыхательных путей - бронхов и трахеи: причины, признаки, лечение
   
5. 
   Периферический рак легких
   
6. 
   Центральный рак легких
   
7. 
   Реабилитация онкологических больных при раке легкого
   

Раковые заболевания дыхательной системы Гортань, трахея, бронхи, легкие — все это органы дыхательной системы человека. Каждый из них жизненно необходим, поскольку в отсутствие поступления кислорода мозг человека может действовать в течение всего лишь 7 минут. Это состояние врачи называют клинической смертью. Если вовремя не будут проведены реанимационные мероприятия, мозг окончательно отключается, постепенно прекращается работа всех систем органов, одной за другой, и начинаются необратимые разрушительные последствия. Реанимировать человека больше не представляется возможным. Органы дыхательной системы участвуют не только в процессе насыщения крови кислородом и выведении во внешнюю среду углекислого газа, но также в терморегуляции, образовании голоса и способности чувствовать запахи. Как ни крути, лишиться хотя бы одного из них — равнозначно смертному приговору или, как минимум, инвалидности. Именно поэтому так страшны и опасны онкологические заболевания органов дыхательной системы. Возникать они могут по самым разным причинам. Это может быть плохая наследственность, чрезмерное увлечение курением, загрязненный воздух в городах. А также работа на вредном производстве (например, асбестовом, хлопчатобумажном, резиновом, химическом, горнодобывающем). Рак горла Злокачественные опухоли в человеческом горле носят наиболее опасный и агрессивный характер. Они имеют очень высокую скорость прогрессирования, а также практически всегда дают метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Признаки рака горла могут быть такими: Вялость, снижение работоспособности, повышенное потоотделение, нетипично высокая температура тела, резкая и беспричинная потеря веса и аппетита — это симптомы неспецифические. Специфическими же являются наличие в полости рта уплотнения или язвочки, которые не заживают, а лишь увеличиваются в размерах, несмотря на попытки лечения. Причем это новообразование может совсем не болеть, а только доставлять небольшой дискомфорт. Также при злокачественной опухоли горла часто возникает ощущение застрявшего в глотке предмета, который никак не получается проглотить. Имеют место быть затрудненное дыхание, проблемы с глотательной функцией, изменение голосового тембра. Зачастую болевые импульсы отдаются в ушной раковине, височной и челюстной долях черепа. На последних стадиях заболевания опухоль может начать распадаться, что приводит к появлению чрезмерного количества слюны с примесью небольших кусочков опухоли, гноя и кровянистых сгустков. Также ощущается весьма неприятный тошнотворный запах из ротовой полости.

Рак гортани

Заболеванию раком гортани подвержены в основном курящие мужчины, перешагнувшие сорокалетний рубеж. Этот вид рака на начальных стадиях весьма успешно маскируется под ларингит, носящий хронический характер, или обычный для курильщика кашель. Именно по этой причине большая часть зарегистрированных случаев заболевания диагностирована уже на последних стадиях развития.

Симптомы рака гортани проявляются следующим образом:

• 
  К общим признакам можно отнести потерю аппетита, веса, нарушения сна, болевой синдром и анемию.
  
• 
  Специфическими симптомами онкологической опухоли в гортани можно считать болезненное проглатывание пищи или слюны, разнообразные нарушения рефлекса глотания, нарушение прохождения пищи по пищеварительному тракту. Также отмечается изменение голоса, появление хрипотцы и даже его потеря. Растущая опухоль может препятствовать попаданию воздуха в трахею, нарушать носовое дыхание.
  
• 
  Последние стадии заболевания вызывают зубные боли, потерю зубов, затхлый запах, изменение формы языка и даже шеи.
  

Рак дыхательных путей - бронхов и трахеи: причины, признаки, лечение

Рак бронхов, или бронхогенный рак, составляют злокачественные образования эпителиального происхождения, берущие начало из слизистой оболочки бронхов различного диаметра. В медицинской литературе в описании поражений бронхиального древа более распространен термин «рак легкого», который тождественен «раку бронхов».

Большинство форм рака легких – опухоли, растущие из бронхиальных стенок, поэтому понятия эти и объединены в одну форму – бронхопульмональный рак.

Злокачественные опухоли бронхиального дерева представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. По распространенности рак бронхов занимает едва ли не первое место в мире, уступая в некоторых регионах лишь раку желудка. Среди пациентов с таким диагнозом преобладают мужчины, которые заболевают до 10 раз чаще женщин, а средний возраст их колеблется между 45-60 годами, то есть большая часть пациентов – мужчины трудоспособного возраста.

Число больных неуклонно растет, а всего в мире регистрируется до миллиона новых случаев рака бронхов ежегодно. Коварство заболевания, особенно при поражении мелких бронхов, состоит в длительном бессимптомном или малосимптомном течении, когда скудная клиническая картина не настораживает больного в такой степени, чтобы обращаться за помощью к врачам. Именно с этим связано по-прежнему большое число запущенных форм патологии, когда лечение оказывается уже не эффективным.

Причины и разновидности рака бронхов

Причины бронхогенного рака связаны, главным образом, с воздействием на дыхательную систему внешних неблагоприятных условий. В первую очередь это касается курения, которое, несмотря на активную пропаганду здорового образа жизни, по-прежнему широко распространено не только среди взрослого населения, но и у подростков, особенно чувствительных к действию канцерогенов.

Эффект от курения обычно отложен во времени, и рак может появиться спустя десятилетия, но отвергать роль его в генезе опухоли бессмысленно. Известно, что около 90% больных бронхогенным раком являлись или являются активными курильщиками с большим стажем. Проникающие вместе с табачным дымом вредные и опасные вещества, радиоактивные компоненты, смолы и сажа осаждаются на поверхности слизистой оболочки бронхов, приводят к повреждению поверхностного эпителия, возникновению очагов метаплазии (перестройки) слизистой, развитию хронического воспаления («бронхит курильщика»). Со временем, стойкое нарушение структуры слизистой оболочки приводит к дисплазии, которая считается главным «шагом» на пути к раку.

Другие причины рака легкого сводятся к хронической бронхо-легочной патологии – воспалительные изменения, бронхоэктазы, абсцессы, рубцы. Контакт с асбестом считается очень неблагоприятным профессиональным фактором, который провоцирует не только рак плевры, но и неоплазии бронхиального дерева.

Гистологическая картина подразумевает выделение нескольких форм бронхогенного рака:

• 
  Железистый;
  
• 
  Крупноклеточный;
  
• 
  Мелкоклеточный;
  
• 
  Плоскоклеточный рак.
  

Помимо перечисленных, встречаются и смешанные формы, сочетающие признаки разных вариантов строения.

Плоскоклеточный рак считается самой частой формой злокачественных опухолей легких, которая обычно возникает в бронхах крупного калибра из участков плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки. При высокодифференцированных вариантах плоскоклеточной карциномы прогноз может быть относительно благоприятным.

Мелкоклеточный рак – одна из наиболее злокачественных форм, характеризующихся неблагоприятным течением и высокой смертностью. Эта разновидность опухоли склонна к быстрому росту и раннему метастазированию.

Рак центрального бронха, долевого и сегментарного может выглядеть в виде экзофитно растущего образования, обращенного внутрь просвета бронха. Такой узел вызывает симптоматику вследствие закрытия просвета воздухоносного пути. В других случаях опухоль растет инфильтративно, «окутывая» бронх со всех сторон и суживая его просвет.

Стадии опухоли определяют исходя из размеров образования, наличия метастазов и характера изменений в окружающих структурах. В клинике выделяют четыре стадии рака:

• 
  На 1 стадии опухоль не превышает 3 см в диаметре, не дает метастазов и не выходит за пределы легочного сегмента.
  
• 
  2 стадия характеризует неоплазию до 6 см с возможным метастазированием в регионарные лимфоузлы.
  
• 
  На 3 стадии размеры опухоли превышают 6 см, она распространяется на окружающие ткани и метастазирует в местные лимфоузлы.
  
• 
  Для 4 стадии характерен выход образования за пределы легкого, врастание его в окружающие ткани и структуры, активное метастазирование, в том числе, в отдаленные органы.
  

Симптомы бронхогенного рака

Признаки бронхогенного рака определяются не только гистологическим типом и характером роста опухоли, но и ее местоположением. Основные симптомы рака бронхов – кашель, одышка, явления общей интоксикации, которые раньше появляются при раке крупных бронхов и довольно долго отсутствуют при периферических новообразованиях.

Рак главного бронха рано дает симптоматику в виде кашля, вначале сухого, затем – с выделением гнойной либо кровянистой мокроты. Особенностью течения этого вида опухоли считается возможность закрытия ею просвета бронха с полным нарушением поступления воздуха в легочную ткань, которая спадается и перестает функционировать (ателектаз).

Часто на фоне ателектаза возникает воспаление (пневмонит), тогда среди симптомов появляются лихорадка, озноб, слабость, свидетельствующие об остром инфекционном процессе. При распаде опухоли ее размеры несколько уменьшаются, и проходимость бронха может частично восстановиться, при этом и признаки ателектаза могут стать менее заметными. Однако успокаиваться не стоит: через короткое время, когда опухоль вновь увеличится, состояние ателектаза и пневмонита скорее всего повторятся.

Рак верхнедолевого бронха возникает несколько чаще, нежели опухоли нижних отделов дыхательной системы. Возможно, это вызвано более активной вентиляцией верхних отделов легких воздухом, содержащим канцерогенные вещества.

Периферический рак легких, который может возникать в бронхах мелкого калибра и бронхиолах, длительное время не дает никаких симптомов, а выявляется нередко уже при больших размерах опухоли. Первые признаки нередко сводятся к сильному кашлю и боли в грудной клетке, связанным с прорастанием неоплазией плевры. При врастании опухоли в плевральную полость появляется плеврит, сопровождающийся интенсивными болями, одышкой, лихорадкой.



В случае большого объема опухолевой ткани, накопления экссудата в грудной полости возникает смещение органов средостения, что может проявляться аритмиями, сердечной недостаточностью, одутловатостью лица. Сдавление гортанного нерва чревато нарушением голоса. По мере нарастания интоксикации продуктами опухолевого обмена, больной теряет вес, усиливается общая слабость, лихорадка становится постоянной.

Рак трахеи — основное о редкой опухоли

Рак трахеи считают редкой патологией, встречающейся не более чем у 0,1-0,2% пациентов онкологического профиля. Первичные новообразования этой локализации составляют злокачественные цилиндромы и плоскоклеточный рак. Основная масса пациентов – лица среднего и пожилого возраста, чаще – мужчины, как и в случае опухолей бронхов и легочной паренхимы.

До 90% больных раком трахеи страдают плоскоклеточной разновидностью неоплазии. Опухоль обычно поражает верхнюю или нижнюю треть органа, растет в виде узла, обращенного в просвет, но возможен и инфильтративный рост со значительным сужением и деформацией стенки трахеи. Опасной локализацией является расположение рака над местом деления трахеи на главные бронхи, так как в этом случае возможно закрытие обоих бронхов и удушье.

Клиническая картина рака трахеи складывается из:

1. 
   Кашля;
   
2. 
   Одышки;
   
3. 
   Кровохарканья;
   
4. 
   Нарушения голосообразовательной функции.
   

Кашель при раке трахеи мучительный, сухой в начале заболевания и с гнойной мокротой в последующем. Поскольку опухоль закрывает просвет органа и нарушает проведение воздуха во время вдоха и выдоха, весьма характерно появление одышки, которая беспокоит подавляющее большинство больных. Уменьшение одышки возможно в момент распада опухолевой ткани, то затем она появляется вновь.

Какое-то время пациент приспосабливается к затруднению дыхания, но по мере увеличения неоплазии одышка становится все более выраженной, грозя перерасти в удушье при полном закрытии дыхательных путей. Это состояние очень опасно и требует экстренной медицинской помощи.

Появление крови в мокроте связано с распадом раковой ткани и повреждением питающих опухоль сосудов. Распространение заболевания на гортань и возвратные нервы чревато нарушением голоса в виде осиплости или даже полного его отсутствия. Среди общих симптомов можно назвать лихорадку, потерю веса, слабость.

 

Диагностика и лечение рака дыхательных путей

Для обнаружения рака трахеи и бронхов традиционно применяют рентгенологические методы исследования, в том числе КТ. Для уточнения характера распространения неоплазии проводят МРТ. В общем анализе крови можно обнаружить повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ, а цитологическое исследование мокроты позволяет выявить в ней злокачественные раковые клетки.

Как и любая другая опухоль, рак бронха любого калибра может быть удален хирургическим путем, с помощью облучения или приема химиопрепаратов. У большинства пациентов возможно сочетание этих способов, но при наличии противопоказаний к операции, предпочтение будет отдано консервативным методам.

Хирургическое лечение рака бронхов

Наиболее эффективным считается хирургическое лечение, которое дает наилучший результат при небольших новообразованиях, обнаруженных на ранних стадиях развития. Чем крупнее раковый узел, чем больше он врос в окружающие ткани, тем сложнее будет избавиться от заболевания, а риск операционных осложнений в части случаев вообще не позволяет врачу провести операцию.

Вмешательства на органах дыхания всегда сложны и травматичны, требуют не только хорошей подготовки пациента, но и высокой квалификации хирурга. При раке бронхов возможно выполнение:

1. 
   Пульмонэктомии;
   
2. 
   Резекции легкого.
   

Пульмонэктомия (удаление легкого)

Пульмонэктомия – самый радикальный способ избавиться от рака бронха, который заключается в удалении всего легкого целиком с лимфатическими узлами средостения и клетчаткой. При прорастании опухолью крупных сосудов или трахеи может возникнуть необходимость в резекции участка трахеи, нижней полой вены и аорты. Такое вмешательство требует адекватной подготовки больного и относительно хорошего общего состояния, поэтому далеко не каждому пациенту, особенно пожилого возраста, возможно проведение тотальной пульмонэктомии.

Лучевая и химиотерапия

Лучевое лечение обычно проводится в сочетании с хирургической операцией, но в некоторых случаях оно становится основным и единственно возможным способом помочь больному. Так, при неоперабельном раке, отказе от операции, тяжелом состоянии пациента, исключающем возможность удаления опухоли, проводят облучение в суммарной дозе до 70 Грэй на протяжении 6-7 недель. Наиболее чувствительны к радиации плоскоклеточный и недифференцированные формы рака бронхов, а облучению нужно подвергать не только опухоль, но и область средостения с лимфоузлами. В терминальных стадиях рака облучение позволяет несколько уменьшить болевой синдром, нося паллиативный характер.

Новым подходом в лучевой терапии считается применение кибер-ножа (стереотаксическая радиохирургия), с помощью которого возможно удалить опухоль бронха без операции и анестезии. Кроме того, направленный пучок излучения способен удалять единичные метастазы в легочной ткани.

Химиотерапия обычно применяется в качестве паллиативного метода при немелкоклеточном раке, когда операция уже невозможна, и при мелкоклеточных разновидностях, чувствительных к консервативному лечению. Немелкоклеточный рак плохо поддается воздействию химиопрепаратов, поэтому используются они в основном с паллиативной целью для уменьшения размеров опухоли, болевого синдрома и дыхательных расстройств. Наиболее эффективными считаются цисплатин, винкристин, циклофосфамид, метотрексат, доцетаксел и др.

Мелкоклеточный рак чувствителен к цитостатикам, особенно, в сочетании с облучением. Для такого лечения назначаются несколько наиболее эффективных препаратов в высоких дозах, которые подбираются индивидуально с учетом формы рака и ее чувствительности.

Увеличить продолжительность жизни пациентов с раком бронхов позволяет комбинированное лечение, при котором сочетаются облучение, операция и медикаментозная терапия. Так, предоперационное облучение и назначение цитостатиков позволяют уменьшить объем опухоли и, соответственно, облегчить проведение операции. В послеоперационном периоде консервативная терапия направлена на профилактику рецидивов и метастазирования рака.

Облучение и химиотерапия нередко сопровождаются неприятными побочными эффектами, связанными с распадом раковых клеток, поэтому симптоматическая терапия обязательна. Назначение обезболивающих препаратов помогает уменьшить болевой синдром, антибиотикотерапия призвана бороться с инфицированием пораженных тканей. Для коррекции нарушений электролитного баланса показана инфузионная терапия.

Помимо традиционных способов борьбы с опухолью, предпринимаются попытки к внедрению новых методов – фотодинамическая терапия, брахитерапия, криовоздействие, лазерное лечение, лечение таргетными препаратами. Местное лечение оправдано при небольших размерах рака, не выходящего за пределы слизистой оболочки и при отсутствии метастазов.

Лечение рака трахеи

Лечение рака трахеи обычно комбинированное. При доступности новообразования для скальпеля хирурга, производят его удаление путем иссечения фрагмента трахеи (резекция). Если удалить опухоль невозможно, то показано паллиативное лечение, направленное на улучшение проходимости органа.

В дополнение к операции проводят облучение. Для неоперабельных больных лучевая терапия становится основным способом лечения, позволяющим уменьшить болевой синдром и улучшить дыхательную функцию. К химиопрепаратам опухоли трахеи мало чувствительны, поэтому химиотерапия не нашла применения при раке этого органа.

Прогноз при злокачественных новообразованиях, исходящих и стенки бронха, определяется гистологическим типом и распространенностью опухоли. Если при первой стадии заболевания своевременное лечение дает 5-летнюю выживаемость на уровне 80%, то на третьей стадии выживает лишь пятая часть больных. Наличие метастазов в отдаленных органах существенно усугубляет прогноз.

Профилактика рака бронхов в первую очередь включает отказ от курения, которое считается основным фактором риска опухоли. При работе во вредных условиях следует тщательно следить за органами дыхания и пользоваться средствами защиты от пыли и опасных примесей в воздухе. При наличии воспалительных процессов в дыхательных путях, нужно своевременно заниматься их лечением и регулярно посещать врача.

Реабилитация онкологических больных при раке легкого

В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место, а среди больных злокачественными опухолями является одной из главных причин инвалидности.

В тоже время достигнутые успехи в лечении этой патологии ведут к увеличению контингентов практически здоровых, сохранивших трудоспособность людей.

Реабилитация больных после радикальной операции

Реабилитация больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака легкого, начинается в предоперационном периоде. Больным проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение общего состояния, функции внешнего дыхания, обучение диафрагмальному дыханию, санацию трахеобронхиального дерева, постуральный дренаж, приемам поворотов в постели, вставанию, корригирующую медикаментозную терапию (при необходимости), психотерапию.

Лечебная дыхательная гимнастика является одним из основных предоперационных мероприятий, направленных на санацию трахеи и бронхов наряду с оксигенотерапией, противовоспалительным лечением ингаляциями муко- и бронхолитиков, назначением кардиальной терапии и др.

Вскрытие грудной полости сопровождается пересечением и травмой межреберных мышц и мышц грудной клетки, плевры, нервов и сосудов в зоне операции. Иногда повреждается диафрагмальный нерв.

В результате анатомических нарушений и сопутствующего им болевого синдрома больной щадит грудную клетку при дыхании, что резко ослабляет ее экскурсию и приводит к развитию недостаточности легочной вентиляции.

Поэтому в послеоперационном периоде, помимо коррекции клинических и гемодинамических изменений, принимают меры (массаж, ингаляции, легкая лечебная гимнастика), направленные на профилактику послеоперационных пневмоний, ателектазов, на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса, восстановление дренажной функции трахеобронхиального дерева.

С 5-го дня после операции более активно проводится лечебная физкультура с целью активного расправления оперированного легкого, восстановления подвижности диафрагмы, грудной клетки на стороне операции, функции пояса верхней конечности и позвоночника.

Комплекс упражнений ведет к усилению общего и регионарного кровообращения, способствует быстрому рассасыванию экссудата в плевральной полости, предотвращает развитие грубых, ригидных плевральных спаек, воспалительных изменений и карнификацию легочной ткани.

После выписки из стационара в течение всей жизни большая роль в реабилитации отводится лечебной физической культуре, которая способствует хорошему дренажу бронхов, улучшает кровообращение в легких, усиливает эффект синдромальной терапии.

К этому времени пациент должен усвоить основные упражнения лечебной физкультуры и получить инструкцию об объеме и характере ее проведения в домашних условиях. Существенная роль в реабилитации больных раком легкого отводится терапии сопутствующей легочной патологии.

Стойкая компенсация и восстановление функциональных расстройств у больных раком легкого наступает в сроки 3-6 мес после резекций и 4-8 мес после пневмонэктомии.

Поэтому лица, перенесшие резекции легких по поводу рака 1-11 стадии, работа которых не связана с физическим напряжением, могут считаться трудоспособными через 2-3 мес после операции. Пациенты, перенесшие пневмонэктомию, также могут признаться трудоспособными через 2-3 мес после операции, если их работа связана с незначительным физическим напряжением.

В остальных случаях допустимо установпение группы инвалидности при условии дальнейших переосвидетельствований в более ранние сроки (через 6 мес).