мпнмрсн. Лекция 3 Заболевания периферической нервной системы Хайбуллин Т. Н

• Название: Лекция 3 Заболевания периферической нервной системы Хайбуллин Т. Н
• Анкор: мпнмрсн
• Дата: 11.09.2021
• Размер: 0.9 Mb.
• Имя файла: Lektsia_3_PNS.pptx
• Тип: Лекция; #231405

Лекция №3 Заболевания периферической нервной системы

Хайбуллин Т.Н.

Актуальность

Среди неврологических заболеваний патология периферической нервной системы составляет около 50%, занимая при этом первое место по степени утраты трудоспособности
Болезни ПНС приводят к ограничению движения, ранней инвалидизации, нарушению качества жизни пациента

Анатомические компоненты ПНС

задние и передние корешки спинного мозга межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения, периферические нервы, корешки и ганглии черепных нервов и черепные нервы
«все, что лежит вне головного и спинного мозга»

Нервное волокно, входящее в состав периферического нерва, состоит из:

осевого цилиндра, расположенного в центре волокна - аксона
миелиновой или мякотной оболочки, одевающей осевой цилиндр
швановской оболочки


Функция миелина – увеличить скорость, с которой импульс распространяется вдоль нерва.

Миелиновая оболочка нервного волокна местами прерывается, образуя так называемые перехваты Ранвье.
В области перехватов осевой цилиндр прилежит непосредственно к швановской оболочке.
Миелиновая оболочка обеспечивает роль электрического изолятора, предполагается ее участие в процессах обмена осевого цилиндра.
Швановские клетки сопровождают осевой цилиндр периферического нервного волокна подобно тому, как глиозные элементы сопровождают осевые цилиндры в центральной нервной системе, поэтому швановские клетки иногда называют периферической глией


Соединительная ткань в периферических нервах представлена оболочками, одевающими нервный ствол (эпиневрий), отдельные его пучки (периневрий) и нервные волокна (эндоневрий). В оболочках проходят сосуды, питающие нерв.

СОСТАВ И ФУНКЦИЯ МИЕЛИНОВОГО СЛОЯ

Миелин на 80 % состоит из липидов и на 20 % из протеинов.
Функция миелина – увеличить скорость с которой импульсы распространяются по нерву.

Демиелинизированные волокна Импульсы передаются плавно в виде волн.

Миелинизированные – импульсы распространяются путем сальтации.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Выделяют 3 варианта патологических процессов в периферических нервах.

1. Валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва)
2. Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия)
3. Сегментарная демиелинизация (миелинопатия)

Валлеровское перерождение

Причина - механическое повреждения или ишемия периферического нерва
Дистально от места повреждения происходит дегенерация аксонов и миелиновых оболочек.
Уже через 24 часа после перерезки периферического нерва в дистальных отрезках волокон намечаются дегенеративные изменения осевого цилиндра и мякотной оболочки, которые неуклонно нарастают, ведя к некрозу волокна.
Процесс необратимый, неуклонно ведущий к некрозу всего участка волокна от места перерезки до периферического концевого аппарата (синапса) включительно.


В основе - метаболические нарушения в нейронах, приводящие к дистальному распаду аксонов.
Развитие аксонной дегенерации наблюдается при метаболических заболеваниях и действии экзо- и эндогенных токсинов
Клинически это находит выражение в дистальной симметричной полиневропатии с вялым парезом, полиневритическим типом нарушение чувствительности.

Сегментарная демиелинизация (миелинопатия)

означает повреждение миелиновых оболочек при сохранности аксонов.
Наиболее существенным функциональным проявлением демиелинизации является блокада проводимости. Функциональная недостаточность в блокированном аксоне проявляется также, как и при пересечении аксона.
Однако, при демиелинизирующих невропатиях блокада проводимости часто бывает преходящей и ремиелинезация может протекать быстро в течении нескольких дней или недель, нередко заканчиваясь выздоровлением.
Таким образом, при этом процессе прогноз благоприятнее и восстановление идет быстрее, нежели течение восстановления при Валлеровском перерождении.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПНС

Принципы классификации заболеваний периферической нервной системы:

а) по топографо-анатомическому принципу б) по этиологии в) по патогенезу г) по патогенезу и морфологии д) по течению

Классификация по топографо-анатомическому принципу

радикулиты (воспаление корешков)
фуникулиты (воспаление канатиков)
плекситы (воспаление сплетений)
мононевриты (воспаление периферических нервов)
полиневриты (множественное воспаление периферических нервов)
мультиневриты или множественные мононевриты при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

Классификация по этиологии заболевания ПНС (1)

1. Инфекционные:
· вирусные (полиневрит Гийена-Барре, при вирусных заболеваниях, гриппе, ангине, инфекционном мононуклеоз и др.)
· микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.)
2. Инфекционно-аллергические (при детских экзантемных инфекциях: корь, краснуха и др.)
3. Токсические
· при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.)
· при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия)
· бластоматозный (при раке легких, желудка и др.)
4. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др.)

Классификация по этиологии заболевания ПНС (2)

5. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.
6. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
7. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др.).
8. Травматические поражения
9. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).
10. Вертеброгенные поражения.

Заболевания периферической нервной системы различной этиологии

первичные (полиневрит Гийена-Барре, проказа, сифилис, лептоспироз и др.)
вторичные (вертеброгенные, после детских экзантемных инфекций, инфекционного мононуклеоза, при узелковом периартериите, ревматизме и др.).

IV. По патогенезу и патоморфологии

невриты (радикулиты), невропатии (радикулопатии)
невралгии

Невриты (радикулиты) - воспаление периферических нервов и корешков

По характеру поражения нервных стволов различают паренхиматозные невриты (с преимущественным поражением нервных волокон) и интерстициальные (с поражением в основном эндо- и периневральной соединительной ткани).
Паренхиматозные невриты разграничиваются в зависимости от типа пораженных волокон на
моторные,
сенсорные и
вегетативные,
аксональные (патология осевых цилиндров) и
демиелинизирующие (патология миелиновых оболочек).

Полиневропатии (невропатии)

сосудистые, аллергические, токсические, метаболические обусловленные воздействием различных физических факторов – механических, температурных радиационных.

Невралгия – заболевание характеризующееся спонтанными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации определенных нервов с образовании сверх возбудимых курковых зон кожи и слизистых оболочек, раздражение которых, например, прикосновение вызывает очередной приступ боли. В промежутках между приступами ни субъективных, ни объективных симптомов раздражения или выпадения функций пораженного нерва не отмечается.

Семиотика поражения ПНС

Сенсорные нарушения
Моторные нарушения
Вегетативные нарушения

Сенсорные нарушения соответствуют периферическому типу нарушения чувствительности

Невральный
Корешковый
В участках кожи, иннервируемыми пораженными корешками, появляются разнообразные парестезии, боли, гиперестезии и анестезии в зависимости от характера процесса.
Боли могут возникать приступообразно или быть постоянными, могут иррадиировать в ноги или руки при соответствующей локализации основного процесса.
Симптомы натяжения


Моторные нарушения - проявляются синдромом периферического паралича, соответствующей группы мышц, иннервируемых нервами, корешками, сплетениями
Вегетативные нарушения – нарушения роста волос, ногтей, терморегуляции, потоотделения, гиперкератоз и др. – в зоне иннервации

Полиневритический синдром

периферический паралич верхних и нижних конечностей (тетрапаралича или тетрапареза), болями в конечностях гипестезия по периферическому полиневритическому типу болезненности нервных стволов и мышц при надавливании на них повышенной потливостью кистей и стоп, нарушением трофики кожи и ногтей нервы туловища при этом обычно не страдают деятельность тазовых органов в большинстве случаев не расстраивается.
Черепные нервы вовлекаются редко, наиболее характерное их поражение при дифтеритном полиневрите и полиневрите Гейна-Барре.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

характеризуется короткими пароксизмами односторонних интенсивных стреляющих

болей в зоне иннервации ветвей тройничного нерва.

Иногда боль бывает столь интенсивной, что больной вздрагивает (отсюда другое

название болезни — «болевой тик»),

Идиопатическая невралгия тройничного нерва

возникает в среднем и пожилом возрасте.
частая причина заболевания (в 90% случаев) - сдавление корешка нерва аномальным удлиненным или расширенным сосудом, чаще всего верхней мозжечковой артерией, в области мостомозжечкового угла (в том месте, где корешок нерва входит в ствол мозга).
АГ может способствовать компрессии нерва, т.к. вызывает удлинение и патологическую извитость сосудов.

Клиника невралгии тройничного нерва (1)

Чаще всего вовлекаются II и III ветви нерва,
Боль часто локализуется инфраорбитально или в области нижней губы и нижней челюсти
Приступы возникают много раз в сутки
Продолжительность приступа не превышает нескольких секунд или минут.
Нередко они образуют короткие серии.
Приступы возникают спонтанно или провоцируются жеванием, разговором, гримасой, встряхиванием

головы, прикосновением к лицу, бритьем, чисткой зубов, зевотой.

Клиника невралгии тройничного нерва (2)

Возможны непродолжительные ремиссии от нескольких дней до нескольких недель (реже месяцев или лет)
по мере развития заболевания продолжительность безболевых периодов сокращается при осмотре - нет снижения чувствительности
Обнаруживаются триггерные точки в области крыла носа, щеки или десны, прикосновение к которым провоцирует приступ

Симптоматическая невралгия тройничного нерва. Причины.

рассеянный склероз опухоль ствола и основания черепа аневризма артериовенозная мальформация сирингобульбия
ЧМТ
воспаление придаточных пазух или височночелюстного сустава.

Признаки симптоматической невралгии

заболевание начинается до 40 лет, вовлекается I ветвь, боль не имеет типичной локализации и характерного рисунка
Боль сохраняется в межприступном периоде при осмотре выявляются очаговые неврологические симптомы.

Диагноз заболевания, вызвавшего невралгию тройничного нерва

можно установить с помощью рентгенографии черепа, КТ, МРТ
МРТ и особенно MP-ангиография может выявить аномальный сосуд, сдавливающий корешок нерва
МРТ или КТ для исключения симптоматической невралгии

Лечение

антиэпилептические средства,

блокирующие эктопическую генерацию импульсов в месте частичного повреждения нерва:

карбапазепин, габапентин, прегабалин

Для усиления эффекта добавляют баклофен

Наружно на область триггерных зон применяют препараты стручкового перца (капсаицина).

нейрохирургическое вмешательство - микроваскулярная декомпрессия нерва, чрескожная термокоагуляция или чрескожная микрокомпрессия гассерова узла
Деструкция чувствительного корешка тройничного нерва в полости черепа лазером

.

Невропатия лицевого нерва

поражение VII (лицевого) нерва, проявляющееся односторонним парезом мимических мышц

Этиология и патогенез нейропатии лицевого нерва

В 75% случаев острой невропатии причина остается неизвестной (идиопатическая невропатия, или паралич Белла).
Заболеваемость острой идиопатической невропатией лицевого нерва составляет 20—30 случаев на 100 000 населения в год.
Частая причина вирусная инфекция - вирус простого герпеса.
Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале.
Провоцирующий фактор - переохлаждение
Иногда отмечается положительный семейный анамнез.
К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва, относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность.

Редкие причины нейропатии лицевого нерва

синдром Рамсея Ханта (опоясывающий герпес)
средний отит, мастоидит опухоль слюнных желез или мостомозжечкового угла, паротит, лимфома, лейкемическая инфильтрация, синдром Шегрена, бруцеллез, лептоспироз, нейросифилис, эклампсия рассеянный склероз (в этом случае поражается внутримозговая часть корешка нерва).
черепно-мозговая травма


Синдром Мелькерссона—Розенталя - рецидивирующая невропатия лицевого нерва (часто со сменой стороны поражения) в сочетании со складчатым языком, гранулематозным хейлитом и отеком лица

Обусловлена ангиотрофическим отеком, вызывающим сдавление нерва в канале

синдром Гийена-Барре,

синдром Гийена-Барре, саркоидоз клещевой боррелиоз (лаймская болезнь)
туберкулезный менингит карциноматоз мозговых оболочек.


Острый двусторонний нейропатия лицевого нерва. Причины.

Клиническая картина нейропатии лицевого нерва (1)

В результате пареза больной не может поднять бровь, зажмурить глаз, надуть щеку,
При оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону
При зажмуривании веки не смыкаются, а в результате того, что глазное яблоко отводится кверху (вследствие физиологической синкинезии — феномен Белла), остается видна белая полоска склеры (лагофтальм — «заячий глаз»).
В случае легкого пареза круговой мышцы глаза при сильном зажмуривании ресницы не полностью «прячутся» в глазную щель (симптом ресниц).
Из-за слабости мимических мышц речь может стать невнятой
Затрулнения при пережевывании пищи.
Снижены или не вызываются корнеальный и надбровный рефлексы

Клиническая картина нейропатии лицевого нерва (2)

Слабость развивается внезапно и нарастает на протяжении нескольких часов, иногда до 1-3 сут.
Примерно у половины больных развитию паралича предшествуют боли в области уха
Боль связана с вовлечением волокон заднего ушного нерва или связями лицевого нерва с системой тройничного нерва
Выраженность боли не коррелирует с тяжестью паралича и вероятностью восстановления
В зависимости от уровня поражения нерва при параличе лицевых мышц могут отмечаться гиперакузия, нарушение слезоотделения и вкуса на передних 2/3 языка.

Лечение нейропатии лицевого нерва (1)

Преднизолон, 60-80 мг/сут. 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3—5 дней – раннее назначение!!
для защиты желудочно-кишечного тракта —

ранитидин, 150 мг 2 раза в день, или омепразол, 20 мг/сут.

Ацикловир 400-800 мг 5 раз в день (или фамцикловир, 500 мг 3 раза в день, или валацикловир, 1000 мг 3 раза в день) в течение 7 дней

Лечение нейропатии лицевого нерва (2)

В остром периоде реополиглюкин (400 мл в/в в течение 6-8 часов 2 раза в день — 3 сут., затем I раз в день в течение 1 нед.) и пентоксифилин 300 мг/сут. в/в капельно в течение 10 дней.
Эффективность этих средств не доказана.

Лечение нейропатии лицевого нерва (3)

В связи с опасностью изъязвления роговицы при неполном

закрытии и сухости глаза рекомендуется ношение очков, защищаю-щих глаз,

закапывание увлажняющих глазных капель в течение дня, на ночь — закрывание глаза повязкой и накладывание специальной глазной мази.
При выраженной гипотонии мышц применяют лейко- пластырное вытяжение.
Начиная со 2-й недели проводят лечебную физкультуру (упражнения перед зеркалом), точечный массаж, рефлексотерапию.
Электростимуляция не улучшает исход.
Ипидакрин (нейромидина) в дозе 40-60 мг/сут.
Мильгамма 2,0 - №10 в/м (комплекс вит В1, В6 и В12)


Через 12 мес. при отсутствии восстановления или неполном восстановлении показаны реконструктивные операции.
При контрактуре применяют массаж с разминанием локальных мышечных узелков постизометрическую релаксацию, инъекции ботулотоксина.

Синдром Гийена- Барре (СГБ)

Актуальность

2. У подавляющего большинства больных отмечается быстрое и практически полное восстановление

3. В трети случаев развиваются нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ;

4. У 5-22% пациентов отмечаются остаточные явления

5. В 3-10% случаев наблюдаются рецидивы

6. от 5 до 33% больных с тяжелыми формами заболевания умирают.

1. Одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы и самая частая причина острых периферических параличей

Распространенность СГБ

СГБ наблюдается во всех частях земного шара как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола.

Заболеваемость - 1-2 человека на 100 тыс. населения в год

Четыре основные клинические формы СГБ:

1. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОВДП) - 75%

2.Острая моторная аксональная невропатия (ОМАН) - 20%

3.Острая моторно–сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН)

4. Синдром Фишера - 3%.

1. Этиология и патогенез СГБ до конца не известны.

2. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится определенным вирусам и бактериям. 3. Основными провоцирующими агентами считаются Campylobacter jejuni и цитомегаловирус .

4. Установлена определенная связь СГБ и с вирусом Epstein – Barr.

Основной целью иммунных атак при наиболее распространенной форме СГБ - острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП) являются шванновские клетки и миелин.

«Предшественники» СГБ

предшествуют гриппоподобные заболевания (до 70% всех случаев), вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия)
другие болезни или состояния, отмечающиеся у большинства больных за 1-3 недели до начала СГБ.
Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия.

Клиника СГБ (1)

1.Основным проявлением заболевания является нарастающий в нескольких дней или недель (обычно до 4 нед) относительно симметричный вялый тетрапарез,

2. вначале чаще вовлекаются проксимальные отделы ног, но иногда слабость в первую очередь появляется в руках либо одновременно в руках или ногах.

3. Иногда руки остаются сохранными в течение всего заболевания.

4. Паралич сопровождается выпадением глубоких рефлексов, легкими нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности по типу „носков и перчаток", 5. Мышечные боли в плечевом, тазовом поясе и спине, корешковые боли и симптомы натяжения.

Клиника СГБ (2)

5. Паралич может захватывать дыхательную и краниальную мускулатуру, главным образом мимическую и бульбарную, реже наружные мышцы глаз.

6. В 50-90% наблюдений поражаются черепные нервы. При этом наиболее часто вовлекаются в процесс VII, IX и Х нервы.

7. При парезе диафрагмы появляется парадоксальное дыхание с втягиванием живота на вдохе.

8. У половины больных в остром периоде возникают выраженные вегетативные нарушения (повышение или падение АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия или брадикардия, нарушение потоотделения), которые нередко являются причиной летального исхода.

Клиника СГБ (3)

9. В 1/3 случаев развивается наиболее серьезное осложнение СГБ - слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения ИВЛ.

Синдром белково-клеточной диссоциации в ликворе

Состав ЦСЖ при СГБ в первые дни болезни нередко нормален, но ее белок имеет четкую тенденцию к повышению после первых 5-7 суток, обычно достигая максимума к 3-4-й неделе.

В ряде случаев не исключено резкое увеличение концентрации белка в ликворе уже спустя 2-3 суток после начала СГБ с феноменом желатинизации

Синдром Фишера

1. двусторонней относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц и птозом

2. координаторной и статической атаксией мозжечкового типа

3. арефлексией в руках и ногах к концу первой недели заболевания;

4. прогрессированием всех этих симптомов от нескольких дней до 3 недель;

5. отсутствием или легкими чувствительными и двигательными нарушениями в конечностях, на лице, иногда орофарингеальной слабостью

Лечение СГБ

Лечебные мероприятия, проводимые при СГБ, подразделяют на специфические и неспецифические.

Основными специфическими методами лечения заболевания в настоящее время являются программный плазмаферез и внутривенная пульс-терапия иммуноглобулинами класса G ("Bioven", "Sandoglobulin" и др.)

К неспецифическим методам лечения относятся мероприятия, направленные на особый уход за больным и купирование разного рода осложнений, связанных с основным заболеванием, среди которых важнейшее место занимают лечение дыхательных и бульбарных нарушений.

Необходимо предупредить больного и его родственников о возможности быстрого ухудшения, которое может потребовать перевода больного в отделение реанимации и проведения ИВЛ
В фазе прогрессирования больные нуждаются в почасовом наблюдении с оценкой ЖЕЛ, сердечного ритма, АД, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций.
В тяжелых случаях критическое значение имеет раннее помещение больного в отделение интенсивной терапии и начало ИВЛ до развития диспноэ или гипоксемии.
Ранними признаками дыхательной недостаточности бывают ослабление голоса, необходимость делать паузы для вдоха во время разговора, выступание пота на лбу и тахикардия при форсированном дыхании.
При бульбарном параличе часто необходимы интубация и введение назогастрального зонда.

Плазмаферез

1. Операции плазмафереза выполняются в объемах, составляющих не менее 35-40 мл плазмы /кг массы тела за одну операцию и не менее 140-160 мл плазмы /кг массы тела на курс лечения.

2. Количество операций - 4-5 с интервалом не более суток для больных, требующих ИВЛ или не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой.

3. Количество операций не менее 2 для больных, способных стоять или пройти самостоятельно свыше 5 метров.

Иммуноглобулины класса G

1. Показания к иммунотерапии те же, что и для проведения операций плазмафереза

2. Стандартный курс лечения - внутривенное введение препарата из расчета 0,4 г/кг массы тела больного ежедневно в течение 5 суток.

3. По эффективности воздействия при СГБ иммуноглобулины класса G не уступают программному плазмаферезу.

Кортикостероиды – противопоказаны !!

1. Полученные за последние годы результаты подтвердили неэффективность применения при СГБ кортикостероидов.

2. Основание - мета-анализ, обобщивший результаты шести рандомизированных испытаний кортикостероидов (R.Hughes, F. van der Meche, Cochrane review, 1999).

Выводы мета-анализа

1. Восстановление к концу первого месяца заболевания одинаково у больных, получавших кортикостероиды или плацебо, но восстановление к концу первого года хуже у пациентов, лечившихся гормонами.

2. Во всем мире лечение СГБ с помощью кортикостероидов считается серьезной врачебной ошибкой.

3. Все сказанное в равной мере относится и к цитостатикам.

4. Не рекомендуется также сочетание плазмафереза с гормонотерапией, так как эффективность лечения СГБ при этом снижается.
1 - Для профилактики легочной инфекции проводят дыхательную гимнастику и вибрационный массаж грудной клетки - Антибиотики назначают только при появлении признаков инфекции. - Важное значение имеют ранние реабилитационные мероприятия, включающие массаж, лечебную гимнастику, другие физиотерапевтические процедуры.

Исходы СГБ

Смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательных и/или бульбарных мышц, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса
Благодаря современным методам интенсивной терапии, прежде всего ИВЛ, смертность снизилась до 5%.
Полное восстановление происходит в 70% случаев.
Выраженные остаточные параличи сохраняются не более чем у 15% больных.
В 2—5% случаев СГБ рецидивирует

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника - дегенеративно-дистрофическое поражения позвоночника - самая частая причина вертеброгенных болей.
Частота его неврологических проявлений составляет 71-80% среди всех заболеваний периферической нервной системы.
Обострение остеохондроза позвоночника является одной из самых частых причин временной нетрудоспособности

Пульпозное ядро неизмененного межпозвонкового диска

Межпозвоночный

Межпозвоночный

диск: строение и

расположение

Горизонтальный срез

Горизонтальный срез

нормального (1) и

дегенерированного

дисков (2)

Различные стадии

Различные стадии

дегенерации дисков

(сагиттальный распил

сегментов)

Стадии образования грыж межпозвоночного диска

1- внутридисковое перемещение

2 - протрузия диска

3 - выпадение диска (пролапс)

4секвестрированная

грыжа диска

Грыжа диска

1 спинной мозг 2 задние корешки 3 спинальный ганглий 4 передний корешок 5 спинальный нерв 6 + 7 межпозвоночный диск 6 фиброзное кольцо 7 пульпозное ядро 8 тело позвонка

Грыжа диска Л4-Л5 в сагиттальной и аксиальной проекциях

Грыжа диска Л4-Л5

Факторами риска развития остеохондроза позвоночника

гравитационный фактор динамический фактор дисметаболический фактор наследственный фактор

Гравитационный фактор

Смещение центра тяжести сопровождается перераспределением осевой нагрузки на позвоночник, при этом на некоторые отделы она увеличивается)
Патологическое воздействие оказывают лишь стабильные смещения (вследствие ожирения, плоскостопия, ношения обуви на высоких каблуках, улиц, ведущих сидячий образ жизни и т.д.)

Динамический фактор

чем интенсивнее динамическая нагрузка на позвоночник, тем большей травматизации он подвергается.
Подвержены лица, чья деятельность связана с длительным нахождением в вынужденном положении, постоянными подъемами тяжестей, вибрацией (шоферы, грузчики, повара, доярки и т.д.);

Дисметаболический фактор

нарушение трофики тканей позвоночного столба вследствие дисгемических расстройств (постоянная работа в вынужденном положении)
аутоиммунных нарушений (вследствие хламидиоза, трихомониаза) и токсического воздействия (например, еда из алюминиевой посуды приводит к его накоплению в костной ткани, способствуя развитию остеохондроза)

Дисфиксационный фактор

нарушение фиксации, патологическая подвижность суставов позвоночника из-за нарушения эластичности и потери сократительной способности мышц и связок (при этом боли чаще всего появляются при интенсивных наклонах, поворотах в виде кратковременных прострелов).

Асептико-воспалительный фактор

- секвестрация и реактивное воспаление межпозвонкового диска.
В микротрещины, образовавшиеся вследствие нарушения трофики диска попадают фрагменты пульпозного ядра, которое, подобно гидравлическому прессу, начинает разрывать их, формируя затеки и секвестры. В тяжелых случаях диск разрушается полностью.

Частота поражения

На первом месте (60-80%) - пояснично-крестцовый отдела позвоночника, и на втором (около 10%) – шейный отдел позвоночника.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника

рефлекторные синдромы - в 90% случаев компрессионные синдромы -в 5-10% случаев.

Рефлекторные синдромы

Раздражение рецепторов синувертебрального нерва Люшка (болевых рецепторов задней продольной связки) в результате реализации одного или нескольких патологических факторов сопровождается рефлекторной блокировкой соответствующего ПДС за счет напряжения соответствующих мышц (дефанс) (в частности, поперечнополосатых мышц).
Рефлекторные синдромы подразделяют на
мышечно-тонические,
нейрососудистые и
нейродистрофические (нейроостеофиброз).

Компрессионные синдромы

обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд.
Компрессионные синдромы делят на корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые.  

Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза

Цервикалгия
Синдром передней лестничной мышцы
Плечелопаточный периартроз
Синдром позвоночной артерии

Цервикалгия

Для нее характерны приступообразные острые или постоянные тупые боли в глубине шеи (ощущение "кола в шее"), появляющиеся по утрам, после сна, сопровождающиеся напряжением шейных мышц и ограничением движений в шейном отделе позвоночника.
Боли усиливаются при повороте головы, кашле, чихании. Первый приступ цервикалгии обычно занимает несколько дней (1-2 недели).
Следующие приступы, обычно провоцируемые неловким движением или охлаждением, дольше не проходят

Синдром передней лестничной мышцы

возникает вследствие раздражения С5-С7 корешков и симпатических волокон
Боли локализуются на боковой поверхности шеи, иррадиируют в руку по ульнарной поверхности предплечья и кисти.
Иногда, особенно по утрам, возникают парестезии в пальцах кисти, предплечье. Боли усиливаются ночью, при глубоком вдохе, наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки.
Отмечается гипестезия в дистальных отделах руки. Могут развиваться слабость в кисти, атрофия мышц тенара и гипотенара.
Передняя лестничная мышца при пальпации уплотнена, увеличена, болезненна.
исчезновение боли и других проявлений под влиянием новокаинизации.

Плечелопаточный периартроз

В основе заболевания лежат дистрофические изменения и реактивные воспалительные явления в области плечевого сустава, сильные жгучие боли, вынужденное положение конечности, в последующем, при упорном болевом синдроме, - поражение периартикулярных тканей с ограничением движений или тугоподвижности (контрактуре) плечевого сустава.
Определяется резкая болезненность при пальпации клювовидного отростка лопатки, крайне болезненны ротация и отведение руки, выведение руки за спину.

Синдром позвоночной артерии

обусловлен, в первую очередь, воздействием патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию, ее симпатическое сплетение
Наиболее часто на стенку позвоночной артерии воздействуютунковертебральные разрастания, которые деформируют медиальную стенку сосуда.
1) краниалгия и расстройством чувствительности в области лица;
2) кохлеовестибулярные расстройствами
3) зрительными нарушениями (синдром Барре-Лье)

Корешковые синдромы

Компрессия С5 (межпозвонковое отверстие CIV-CV) характеризуется болью с иррадиацией к надплечью и наружной поверхности плеча, слабостью и гипотрофией дельтовидной мышцы (сравнительно нечастая локализация).

Компрессия корешка С6

(межпозвонковое отверстие CV-CVI) появляется боль, распространяющаяся от шеи и лопатки к надплечью, по наружной поверхности плеча, к лучевому краю предплечья и к I пальцу, отмечаются парестезии в дистальных отделах данной зоны, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы (частая локализация).

Компрессия корешка С7

(межпозвонковое отверстие CVI-CVII) характеризуется болью, распространяющейся от шеи и лопатки по наружнозаднеи поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья ко II и III пальцам, парестезии в дистальной части этой зоны, гипалгезия в зоне С7, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы (частая локализация).

Компрессия корешка С8

(межпозвонковое отверстие CVIII—ThI) возникают боль, распространяющаяся от шеи к локтевому краю предплечья и к V пальцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны, гипалгезия в зоне С8.

Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза

Люмбаго
Люмбалгия
Люмбоишиалгия

Люмбаго

характеризуется острой, типа прострела, поясничной болью.
Боль возникает во время подъема тяжести, неловкого движения, кашле, чихании.
Объективно определяются резкое ограничение движений в поясничной области, умеренное напряжение и болезненность мышц этой области
Симптомы натяжения не выражены или выражены слабо.
Люмбаго продолжается обычно 5-6 дней. Первый приступ завершается быстрее, чем последующие, которые могут повториться через год и более.

Люмбалгия

проявляется подострой или хронической поясничной болью.
Возникает постепенно после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, охлаждении и др.
Боль тупая, усиливается при напряжении, длительном пребывании в положении сидя или при ходьбе.
Объективно отмечаются ограничение движений, легкая болезненность паравертебральных точек в поясничной области, слабо выражены симптомы натяжения.
Пик обострения приходится на 4-5-й день, после чего, боль начинает ослабевать.

Люмбоишиалгия

характеризуется болью склеротомного характера в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги. Выделяют три формы люмбоишиалгии:
1) рефлекторно-тоническая (преобладает напряжение мышц, изменение конфигурации позвоночника, резкое ограничение движений в поясничном отделе)
2) вегетативно-сосудистая (боли сочетаются с чувством онемения ноги, особенно стопы, ощущаются "наливание", жар или зябкость в ней);
3) нейро-дистрофическая (боли жгучие, рвущие, обычно усиливаются в ночное время).  

Компрессионные синдромы поясничного остеохондроза

Компрессия L4 (межпозвонковое отверстие LI-LIV) проявляется нерезкой болью, которая иррадиирует по внутреннепередним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В этой же зоне бывают и парестезии. Двигательные нарушения проявляются лишь нерезкой слабостью и гипотрофией четырехглавой мышцы (нечастая локализация).

Компрессия корешка Л5

(межпозвонковое отверстие LIV-LV) характеризуется болью, которая иррадиирует по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени, тылу стопы, в большой палец. Определяются слабость разгибателей большого пальца, реже стопы, гипестезия в зоне иннервации корешка. Коленные и ахилловы рефлесы сохранены

Компрессия корешка S1

(межпозвонковое отверстие LV-SI) появляется боль с иррадиацией от ягодицы или от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до пятого пальца.
Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного ее края. В этих же зонах лишь иногда больной испытывает ощущение покалывания и другие парестезии.
Определяются снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя пятого пальца), гипотония и гипотрофия икроножной мышцы.
У больного возникает затруднение при стоянии на носках, отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса

Лечение

Постельный режим 3-5 дней иммобилизирующие ортезы (воротник Шанца, корсет и др.).
НПВП и миорелаксанты при рефлекторных синдромах
Мильгамма
Антиконвульсанты и ТЦА при корешковых синдромах
Новакаиновые блокады
Физиолечение
Хирургическое лечение