Клиническая диагностика. Лекция ССС. Лек № 4 Диагностика ССС. Лекция 4 диагностика болезней сердечнососудистой системы план План и методы исследования сердечнососудистой системы
 Скачать 29.34 Kb.
|
|
Лекция № 4 ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ План: 1. План и методы исследования сердечно-сосудистой системы. 2. Осмотр и пальпация сердечной области. Исследование сердечного толчка. 3. Перкуссия сердца. Кардиомегалия. Перикардиальный синдром. 1.План и методы исследования сердечно-сосудистой системы. Болезни сердечнососудистой системы довольно широко распространены, однако в силу большой компенсаторной способности сердца далеко не все они проявляются выраженными симптомами. Поэтому существует значительная разница между количеством клинических и патологоанатомических диагнозов болезней сердечнососудистой системы. В основу современной классификации болезней сердечнососудистой системы положен органный принцип, на основании которого выделено 4 группы болезней (по Домрачеву): 1) Болезней перикарда (перикардит – травматический и нетравматический, гидроперикардит – водянка сердечной сорочки); 2) Болезни миокарда (миокардит и миокардоз: миокардиодистрофия, миокардиофиброз, миокардиосклероз); 3) Болезни эндокарда (эндокардит, пороки сердца); 4) Болезни кровеносных сосудов (артериосклероз, тромбоз сосудов). Эти заболевания часто регистрируются у молодняка на почве различных нарушений обмена веществ, как результат осложнения при инфекционной патологии, при аллергии, при отравлениях. В состав сердечнососудистой системы входят сердце, артерии и вены. Сердце располагается в грудной клетке, в основном в левой ее половине. У жвачных оно отодвинуто на 5/7 влево и занимает пространство от третьего до заднего края пятого ребра. Основание органа находится на половине высоты грудной полости, а верхушка не достигает грудной кости на 2-6 см. сердце отдалено от грудной стенки легкими справа полностью, а слева – на большей части, за исключением сердечной вырезки, которая почти полностью находится под лопатко-плечевым поясом и клинически не определяется. У лошадей 3/5 сердца сдвинуто влево от сагиттальной плоскости. Располагается оно между третьим и задним краем шестого ребра. Основание находится несколько ниже половины высоты грудной полости, верхушка не доходит до грудной кости около 1-2 см. часть сердца слева не прикрытая легкими, непосредственно прилегает к грудной стенке и выявляется посредством перкуссии - т.н зона абсолютной сердечной тупости. Сердце состоит из 4-х камер: правых и левых предсердий, и желудочков. В сосудах кровь движется по двум кругам кровообращения – большому и малому. Большой, или системный, круг кровообращения начинается от левого желудочка; из него кровь поступает в аорту. От нее отходят многочисленные артерии, которые в тканях органов разветвляются на бесконечное число сосудиков – капилляров. Капилляры, соединяясь формируют вены, по ним кровь снова возвращается в сердца, а именно в правое предсердие – по краниальной полой вене из передней части тела и по каудальной полой вене – из задней. В правом предсердии условно заканчивается большой круг кровообращения. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек. Он является началом малого, легочного (или дыхательного), круга кровообращения. Из правого желудочка кровь направляется через легочную артерию в капилляры легких. Здесь она, освободившись о углекислого газа и насытившись кислородом, возвращается по легочным венам в сердце, но уже в левое предсердие. В нем заканчивается малый круга кровообращения. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, т.е. снова в большой круг кровообращения. В сердце имеется 4 отверстия (правое и левое атриовентрикулярные, устья аорты и легочной артерии) и 4 клапана (трех- и двухстворчатые, полулунные клапаны аорты и легочной артерии). Это позволяет работать сердцу как нагнетательный и присасывающий насос. В его деятельности различают две фазы – систолу и диастолу. В момент систолы кровь изгоняется из желудочков в аорту и легочную артерию в результате сокращения мышц желудочков. При этом двух- и трехстворчатый клапаны плотно закрыты, а полулунные наоборот, открыты. Диастола связана с расслабление мышц сердца, при этом створчатые клапаны открыты, а полулунные закрыты. Все отделы сердца работают синхронно, что связано с наличием в нем нервно-мышечного аппарата, который называют проводящей системой сердца. Она начинается с синусного узла Кейса-Флека (находится в правом предсердии около устья полой вены), состоящего из большего количества нервных волокон и ганглиозных клеток. От него в стенки предсердий и перегородку между ними отходит большое количество нервных волокон в форме пучков Бахмана, Тореля и Венкенбаха, которые обуславливают синхронную функцию обоих предсердий. В синусном узле возникают сердечные импульсы, которые образуются в результате очень быстрых обменных процессов с накоплением некоторого количества электрической энергии, которая излучается в предсердии, а также передается на волокна пограничного (атриовентрикулярного) узла Ашоффа-Тавара. Узел Ашоффа-Тавара расположен в стенке правого предсердия на границе с желудочками, его строение сходно с синусным узлом. От пограничного узла идет мощный пучок Гиса, делящийся перед входом в желудочки на две ножки – правую и левую, они соответственно разветвляются в правом и левом желудочках. Каждая ножка делит на три ветви: к папиллярной мышце, к артериальному конусу и к верхушке сердца. Каждая из ветвей делится, в свою очередь, на мельчайшие волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу. Сердце в целом и его нервно-мышечный аппарат находится под влиянием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной части нервной системы. Так, раздражение блуждающего нерва урежает частоту сердечных сокращений, снижает их илу и тормозит распространение импульсов про проводящей системе. Раздражение симпатического нерва наоборот, учащает сердечные сокращения, увеличивает их силу и ускоряет проведение импульсов, действие и блуждающего, и симпатического нервов на сердце подчинено влиянию ряда гуморальных факторов и высших отделов коры головного мозга. План исследования сердечнососудистой системы: 1. Осмотр и пальпация сердечной области. Оценка сердечного толчка. 2. Перкуссия сердечной области: определение границ, оценка перкуссионного звука. 3. Аускультация сердца: оценка сердечных тонов и шумов. 4. Исследование кровеносных сосудов: оценка артериального пульса, состояние вен. 5. Электрокардиография и фонокардиография. 6. Функциональная способность сердечнососудистой системы. При этом используют как общие (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) так и специальные (ЭКГ, ФКГ, смигмография, измерение артериального и венозного кровяного давления, рентгенологические и др.) методы, количество последних при этом неуклонно возрастает. 2. Осмотр и пальпация сердечной области. Исследование сердечного толчка. Исследование сердечного толчка. Сердечная область у животных занимает слева нижнюю треть грудной клетки от третьего до шестого (у собак – седьмого) ребра. Осмотр проводят у животных в стоячем положении при отведенной вперед левой грудной конечности. Обращают внимание на состояние грудной стенки в этой области (кожи, подкожной клетчатки, мышц, ребер) и ее колебательные движения – сердечный толчок. У здоровых животных удовлетворительной упитанности сердечный толчок хорошо просматривается в виде ритмичного содрогания грудной стенки или колебания волос. У упитанных, ожиревших, с длинным волосяным покровом, а также больных животных при ослаблении сердечной деятельности толчок не обнаруживается. При усилении сердечных сокращений можно наблюдать не только сильные колебательные движения стенки, но и содрогание всей грудной клетки. Пальпация сердечной области. Проводят поверхностную пальпацию для оценки состояния грудной клетки в этой области (температура, болезненность, наличие отеков, осязаемых шумов) и сердечного толчка. Обычно пальпацию проводят левой ладонью находясь лицом к голове животного. При этом грудную конечность животного отводят вперед. При исследовании крупного рогатого скота руку располагают в пространстве между конечностью и грудной клеткой. Следует иметь ввиду, что под сердечным толчком понимают выпячивание грудной стенки в сердечной области во время систолы. У крупных животных толчок боковой, т.к. в момент систолы сердце соприкасается с грудной клеткой боковой поверхностью левого желудочка. У плотоядных и кур при систоле происходит соприкосновение сердца с грудной стенкой верхушкой – т.е. верхушечный сердечный толчок. Сердечный толчок оценивают по следующим показателям: место расположения и локализация, сила, ритм. Место расположения и локализация. У животных имеются определенные места наибольшей выраженности сердечного толчка. Так, у крупного и мелкого рогатого скота, у молодняка свиней он лучше проявляется в 4 межреберье слева в центре нижней трети грудной клетки. У лошадей – соответственно в 5 межреберье. У собак и других плотоядных сердечный толчок наиболее интенсивен слева в 5, а справа в 4-5 межреберье. У птиц сердечный толчок прощупывается с обеих сторон переднего края грудной кости. Пальпацией можно установить смещение толчка вперед, назад, вправо. Вперед сердечный толчок смещается при увеличении давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости, при асците, эхинококкозе и т.п. каудальное смещение наблюдают при гипертрофии сердца, наличии опухоли или абсцесса в переднем средостенье. Правостороннее смещение возникает при левосторонних плеврите, пневмотораксе, эмфиземе легких. У здоровых животных сердечный толчок локализован, т.е. наиболее выражен в определенных местах сердечной области, за ее пределами не прощупывается. При левостороннем экссудативном плеврите, перикардите толчок может быть разлитым и отмечаться в равной степени области. При расширении (аневризме) аорты, артерий иногда наблюдают дистанционный сердечный толчок. Он обнаруживается далеко за пределами сердца. Сила. Оценивают интенсивность выпячивания грудной клетки. При этом необходимо учитывать анатомо-физиологические и индивидуальные особенности пациента (упитанность, физическая нагрузка, возбуждение и т.д.). Из патологических изменений может наблюдаться ослабление, вплоть до исчезновения и усиления сердечного толчка. Ослабление возможно в результате отека грудной стенки, легких, эмфиземе, пневмо- или гидротораксе, перикардите, слабости сердечных сокращений (отсутствие – при альгидном коллапсе). Усиление толчка наблюдают при лихорадке, эндокардите, гипертрофии сердца, отравлении наперстянкой, атропином и др. Стучащий сердечный толчок, когда колебания грудной стенки ощущаются за сердечной областью, регистрируют при остром эндокардите, миокардите и перикардите. Ритм. Оценивают чередование сердечных толчков и пауз между ними. У здоровых животных через равные промежутки времени ощущается одинаковый по силе толчок. Изменения ритма толчка наблюдают чаще при изменении функциональной способности миокарда и его проводящей системы. Следует иметь ввиду, что при пальпации сердечной области можно установить осязаемые шумы (кошачье мурлыкание), мелкие и частные колебания (дрожание) грудной стенки, которые совпадают с фазами сердечной деятельности. Их регистрируют при пороках сердца, сухом перикардите. Наиболее часто осязаемые шумы отмечают при стенозе (сужении) устья аорты и левого атриовентрикулярного отверстия. 3.Перкуссия сердца. Кардиомегалия. Перикардиальный синдром. Перкуссию проводят с целью определения границ сердца, оценки перкуссионного звука и установления болезненности сердечной области. При исследовании крупных животных применяют посредственную инструментальную перкуссию, а мелких – посредственную дигитальную. У крупных животных топографической перкуссией определяют только верхнюю и заднюю границы сердца, поскольку передняя прикрыта мышцами плечевого пояса, а нижняя – грудной костью и мышцами груди. Проводят выстукивание умеренными или даже слабыми (на пороге слышимости) ударами по двум вспомогательным линиям. Первая, вертикальная, идет от заднего угла лопатки до локтевого бугра, вторая – от локтевого бугра до угла 15 ребра у лошади, а у других видов животных под углом 45 к маклоку. Левая грудная конечность при этом отводится вперед. Перкуссию начинают слева по первой линии с середины грудной клетки и ведут вниз. Определяют при этом верхнюю границу сердца. У крупного рогатого скота она находится на уровне лопатко-плечевого сустава, у мелкого рогатого скота и собак – на1-2 см, а у лошади – на 2-3 см ниже этой линии. Ясный легочный звук при этом меняется на притупленный, поскольку основание сердца прикрыто легким. Затем, по второй линии, поднимаясь вверх и каудально определяют заднюю границу сердца. У КРС и МРС она доходит до 5-го, у лошади – до 6-го, а у собак – до 7-го межреберья. Сердце у животных представляет собой безвоздушный орган, при выстукивании которого обнаруживается тупой звук. Но в связи с тем, что оно граничит с легкими и частично прикрывается ими, звук может быть абсолютно тупым (если исследуем участок, не прикрытый легкими) или притупленным, или относительно тупым (получают при выстукивании участков, прикрытых легкими). Границы относительно тупости соответствуют проекции сердца на поверхность грудной клетки. Зона абсолютной сердечной тупости - определяется у лошади, имеет форму равностороннего треугольника с высотой до 10-13 см. Увеличение границ сердца – кардиомегалия. Это значительное увеличение размеров сердца, следствие расширения его камер, гипертрофии, миокарда или скопления жидкости в перикарде. Верхняя перкуссионная граница сердца у крупных животных не совпадает с проекцией его анатомической границы на поверхность грудной стенки. Она находится ниже ее и зависит от формы грудной клетки, толщины и воздушности прикрывающего сердце легкого, а также от упитанности животного. Задняя перкуссионная граница сердца у всех видов животных совпадает в анатомической. Поэтому ее откат является основным показателем увеличения органа. Следует иметь в виду, что незначительное расширение зоны относительного притупления достоверно не определяется. Увеличение размеров этой зоны, связанное с увеличением самого сердца, чаще происходит за счет расширения (дилатации) его полостей и лишь в незначительной степени обуславливается гипертрофией миокарда. Последняя чаще всего не может привести к значительному расширению контуров относительной тупости сердца, которая обнаруживалась бы у животных с помощью перкуссии. У свиней перкуссионная граница сердца практически не определяются. Кардиомегалией следует считать состояние, при котором задняя перкуссионная граница четко определяется у крупного и мелкого рогатого скота на уровне 6-го ребра, у лошадей – 7-го, у собак – в 7 межреберье. Уровень верхней границы должен быть у КРС выше линии плечевого сустава, у животных других видов не ниже этой линии. Расширение границ сердца наступает при левостороннем увеличении полостей, преимущественно желудочка. Увеличение левого предсердия, даже значительное, у крупных животных не приводит к изменению перкуссионных границ в связи с тем, что основание сердца отодвинуто от грудной стенки на расстояние, превышающее разрешающие возможности перкуссии. Кардиомегалия в ветеринарной медицине является одним из легко определяемых симптомом ряда болезней сердца и кровеносных сосудов: гидроперикардиума (водянки сердечной сорочки), выпотного перикардита, миокардита с дилатацией желудочков, ряде пороков, а также при длительной и высокой артериальной гипертензии. Перикардиальный синдром (синдром скопления жидкости в сердечной сорочке). Это патологическое состояние, при котором в полости перикарда накапливается значительное количество жидкости, это может быть результатом экссудации (при воспалительных процессах) и транссудации (пропотевание). Клинические проявления в значительной степени зависит от количества жидкости в степени ее накопления. При быстром накоплении жидкости давление в полости перикарда становится положительным, его повышение приводит к сдавливанию или тампонаде сердца. Животное погибает раньше, чем разобьются ведущие симптомы рассматриваемого синдрома. При медленном накоплении выпота объем полости увеличивается постепенно, в связи с чем давление существенно не повышается даже при больших выпотах. В таких случаях развившийся синдром включает следующий симптом: кардиомегалия; перикардиальный шум плеска; ослабление сердечного толчка и сердечных тонов; переполнение яремных вен, пульсация в которых не наблюдалось; снижается артериальное давление (артериальная гипотензия). Синдром бывает при травматическом и нетравматическом перикардите; инфекциях и интоксикациях; в результате перехода процесса с соседних органов (диафрагма, плевра, средостения); осложняет туберкулез, сепсис, лейкоз. Посредством перкуссии сердца может быть установлено уменьшение его границ (при эмфиземе легких, пневмотораксе, смещении сердца вправо, повышенном внутрибрюшном давлении - тимпания рубца у жвачных, расширение желудка газами, метеоризм кишечника у лошади и др.). Может быть появление тимпанического звука – при перикардиальном синдроме, когда в перикарде скапливается жидкость и газ, при пневмотораксе. Болезненность в сердечной области может быть результатом миозита, плеврита, перикардита. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Основная 1. Воронин, Е.С. Клиническая диагностика с рентгенологией/ Е.С. Воронин, Г.В. Сноз, М.Ф. Васильев [и др.]. – М.: КолосС, 2008 – 176 с. – ISBN:5-9532-0139-7 2. Уша, Б.В. Ветеринарная пропедевтика/ Б.В. Уша, И.М. Беляков – М.: КолосС, 2008. – 197 с. – ISBN:978-5-9532-0511-5 3. Уша, Б.В. Клиническая диагностика внутренних незаразных болезней животных/ Б.В. Уша, И.М. Беляков, Р.П. Пушкарев – М.: КолосС, 2004 – 118 с. – ISBN: 5-9532-0049-8 Дополнительная 1. Беляков, И.М. Методические рекомендации по клиническому исследованию системы кровообращения сельскохозяйственных животных. ∕ И.М. Беляков [и др.].– М.: ВАСХНИЛ, 1979. 2. Уша, Б.В. Клиническое обследование животных.∕ Б.В. Уша, М.А. Фельдштейн. – М.: Агропромиздат, 1986. 3. Кусмиев, Ш.А. Методы обследования животных.∕ Ш.А. Кумсиев. – М.: Колос, 1970. 4. Чазов, Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей В 4 . Т.2/ Р.С.Акчурин [и др.]. – М.: Медицина, 1992 – 512 с. |