Документ (4). Лекция 6 Черепномозговые травмы
 Скачать 22.11 Kb.
|
|
Лекция № 6 Черепно-мозговые травмы. Травму нервной системы нельзя рассматривать как местное повреждение, вызванное механическим воздействием, ее определяют как общее заболевание нервной системы. Н. И. Пирогов писал, “что травма поражает организм больного гораздо больше и глубже, чем это тебе представляют”. В остром периоде травмы возникают диффузные изменения нервных клеток, синапсов, нарушается сосудистая регуляция, что приводит к отеку и набуханию мозга. Иногда присоединяется инфекция, вызывающая в свою очередь ряд осложнений. Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Классификация: закрытые(ЗЧМТ), когда сохраняется целостность кожных покровов и твердой мозговой оболочки, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза (широкой связки, покрывающей череп). открытые(ОЧМТ) возникают при повреждении апоневроза. Травмы с истечением церебро - спинальной жидкости, относятся к открытым в любом случае. Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на: проникающие, когда происходит повреждение твердой мозговой оболочки; непроникающие, когда твердая мозговая оболочка остается целой Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: 1. Легкая ЧМТ: сотрясение головного мозга; ушиб головного мозга легкой степени; 2. ЧМТ средней степени тяжести: ушиб мозга средней степени тяжести; подострое и хроническое сдавление мозга; 3. Тяжелая ЧМТ: ушиб мозга тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение мозга; острое сдавление мозга; сдавление головы. Сотрясение головного мозга. Клиника. В момент травмы возникает утрата сознания на несколько секунд или минут. Возможно развитие ретроградной амнезии, рвота. В неврологическом статусе выявляются лабильная негрубая асимметрия сухожильных рефлексов, нистагм, может быть небольшая ригидность затылочных мышц. Состояние полностью купируется в течение 1-2 недель. При легкой форме утрата сознания происходит на несколько секунд. Если утраты сознания не происходит, то может возникать адинамия, сонливость. Тошнота, рвота, головная боль сохраняются в течение суток после травмы. Сотрясение средней степени тяжести проявляется утратой сознания на период до 30 минут, ретроградной амнезией, рвотой, тошнотой, головной болью в течение недели. Тяжелое сотрясение головного мозга характеризуется длительной утратой сознания (от 30 минут до неск. сут.). Затем появляется состояние оглушенности, вялости, сонливости. Головная боль сохраняется в течение 2-3 недель после травмы. В неврологическом статусе выявляется поражение отводящего нерва, горизонтальный нистагм, повышение сухожильных рефлексов, на глазном дне застойные явления. Ушиб головного мозга. Клинически выделяют 3 степени тяжести: Лёгкая степень.Утрата сознания до 1 часа после травмы, жалобы на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются нистагм, менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). Средняя степень. Утрата сознания на несколько часов. Выраженная амнезия. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту, кратковременные расстройства дыхания, ЧСС, АД. Иногда нарушения психики, менингеальные знаки. Очаговая симптоматика: неравномерная величина зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях. Значительное субарахноидальное кровоизлияние. Тяжёлая степень. Утрата сознания до 2 недель. Изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры, плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса. Появляются слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Сдавление головного мозга. В развитии гематом выделяют три периода: острый с травматическим воздействием на череп и мозг; латентный– «светлый» промежуток после травмы. Он наиболее характерен для эпидуральных гематом и зависит от фона, на котором происходит формирование гематомы: сотрясение головного мозга или ушиб мозга. период компрессии или сформировавшейся гематомы Наиболее характерным для гематомы является расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на стороне противоположной. Среди других симптомов: нарушение сознания, головная боль, повторная рвота, психомоторное возбуждение, гемипарез, очаговые эпилептические припадки, брадикардия. Осложнения ЧМТ: 1.В острый период: а) кровоизлияния (симптомы геморрагического инсульта); б) отёк головного мозга; в) эпилептический статус; г) инфицирование (абсцесс, менингит); д) травматический делирий. 2. После ЧМТ: а) астеноневротический или астеновегетативный синдром; б) энцефалопатия посттравматическая; в) посттравматическая эпилепсия; г) деменция посттравматическая. Диагностика черепно-мозговых повреждений. . Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления, оценка тяжести состояния. 2. Состояние витальных функций: сердечно-сосудистая деятельность - пульс, АД, дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия. 3. Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела. 4. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы. 5. Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. 6. Эхоэнцефалоскопия. 7. Рентгенография черепа в двух проекциях, при подозрении на повреждение задней черепной ямы - проведение заднего полуаксиального снимка, КТ или МРТ черепа и головного мозга. 8. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна. 9. Люмбальная пункция - в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием. Открытые черепно-мозговые травмы Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на проникающие и непроникающие исходя из повреждения твердой мозговой оболочки. В клинике открытых черепно-мозговых травм бывают следующие проявления: выраженные общемозговые явления с головной болью, рвотой, головокружением, оболочечные симптомы, очаговые признаки поражения вещества мозга, «симптом очков» развивается при переломе костей основания черепа, кровотечения из ран, ликворея, при ранении стенок желудочков мозга возникает гнойный эпендиматит с крайне тяжелым течением. Диагностика осуществляется аналогично тому, как при ЗЧМТ. В крови наблюдаются воспалительные изменения. Ликворное давление повышено. На глазном дне характерные застойные явления. Травма спинного мозга— механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде делятся на закрытые и открытые. К открытым относятся такие повреждения, которые сопровождаются нарушением целости кожных покровов, в результате чего создается опасность инфицирования содержимого позвоночного канала, поэтому требуется проведение неотложных мероприятий по профилактике инфекционных осложнений. При закрытой травме сообщения оболочек спинного мозга с внешней средой нет. Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста выделяют повреждение шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста. Открытые повреждения делятся на проникающие (с нарушением целости твердой мозговой оболочки) и непроникающие(без ее нарушений). Сотрясение характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью проходят в течение первых 5–7 суток. Клинически оно может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-то групп мышц, снижения рефлексов и нарушений чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. К сегментарным могут присоединяться легкие проводниковые нарушения в виде преходящих задержек мочи, слабости дистальных от уровня поражения спинного мозга мышечных групп. Сотрясение проявляется синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Ушиб спинного мозга характеризуется появлением очагов кровоизлияния и ушиба, отека мозга и которые приводят к частичному повреждению или к полному анатомическому перерыву вещества мозга. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2–3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга – паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. В ликворе наблюдается примесь крови, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Восстановление при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2–5 недель. Сроки и степень восстановления зависят от тяжести ушиба. Для диагностики сдавления используют спондилографию, ликвородинамические пробы, МРТ, миелографию. При сдавлении спинного мозга независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, показано оперативное лечение в максимально ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает. Симптомы повреждений различных отделов спинного мозга Повреждение шейного отдела спинного мозга проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных рефлексов на руках и ногах, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала. Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялый паралич мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер, расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала. При повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга возникает паралич и парез дыхательной мускулатуры, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Симптомы повреждений различных отделов спинного мозга При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях — и коленные. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате чего развивается недержание кала и мочи. Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вялым параличом или парезом дистальных отделов ног с последующей атрофией соответствующих мышц, наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности Одновременно исчезают или резко угнетаются рефлексы: коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный. Диагностика травм спинного мозга 1. Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления, оценка тяжести состояния. 2. Состояние витальных функций: сердечно - сосудистая деятельность - пульс, артериальное давление, дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия. 3. Физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности. 4. Исследование неврологического статуса. 5. Рентгенография позвоночника в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ, МРТ, поясничная пункция |