оо. 9 Лекция. Лекция 9 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (исмп)
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
Лекция 9 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Знать: 1. Определение понятий «инфекционный процесс». 2. «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП)». 3. Причины возникновения ИСМП. 4. Механизмы передачи ИСМП. 5. Группы риска ИСМП. 6. Эпидемиологический процесс при ИСМП. 7. Меры контроля и безопасности в профилактике ИСМП. 8. Основные направления при борьбе с ИСМП. 9. Нормативные документы, регламентирующие соблюдение инфекционной безопасности (СП 3.1.5.2826 – 10 «Профилактика ВИЧ - инфекций», СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В», ОСТ 42-21-2-85). I.Определение понятий «инфекционный процесс». Инфекционный процесс - это комплекс приспособительных реакций макроорганизма в ответ на внедрение и размножение в нем патогенного микроорганизма, направленных на восстановление нарушенного биологического равновесия с окружающей средой. Главным условием возникновения инфекционного процесса является: 1 звено эпид - процесса, наличие возбудителя болезни или источника инфекции; 2 звено эпид - процесса – это механизм передачи инфекции, 3 звено эпид- цепи - это восприимчевый хозяин, общающийся с источником инфекции. Инфекционная болезнь - это конкретный случай инфекционного процесса, хорактеризующееся определенными клиническими признаками и лабораторными изменениями. Инфекционная болезнь может быть : -острой, -хронической, -латентной, -носительство. II. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В последнее время в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира используется термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП)». Термин ИСМП является более точным и в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира. Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). К ИСМП относят случаи инфекции не только присоединившиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно - оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты, при оказании скорой медицинской помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности. Предшественником определения ИСМП было понятие ВБИ (внутрибольничная инфекция), которое можно встретить в большинстве литературных источников до 2018-2020 года. ВБИ – любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, которое поражает больного в результате его обращения за медицинской помощью или медицинского работника вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от проявления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице. Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. За длительный период изучения и борьбы с ВБИ, произошли существенные изменения в понимании закономерностей их возникновения и распространения, что нашло отражение не только в совершенствовании системы эпидемиологического надзора, но и в используемой терминологии. Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), актуальна и многогранна, поскольку затрагивает различные сферы здравоохранения. Для ее решения требуются усилия специалистов различного профиля - эпидемиологов, микробиологов, терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, медицинских сестер, организаторов здравоохранения и многих других. Принимая во внимание, что стратегическими задачами здравоохранения являются обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в МО, возникновение ИСМП приводит к негативным последствиям для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Экономический ущерб ИСМП ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в ЛПУ, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В РФ, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируют примерно 30 тыс. случаев ИСМП (показатель заболеваемости около 0,8 на 1 тыс. пациентов), но эксперты считают, что их истинное количество составляет не менее 2-2,5 млн человек. Пациенты, у которых возникает ИСМП, находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения и в 5-7 раз - риск летального исхода. Частота возникновения ИСМП варьирует в зависимости от действия различных факторов риска. Современные особенности ИСМП: 1.Частота послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время колеблется в широком диапазоне: от 3% до 20-35%. 2.Наиболее часто эти осложнения регистрировались в реанимационных, хирургических и травматологических (ортопедических) отделениях. 3.Наивысший уровень заболеваемости ИСМП отмечается в крупных стационарах (более 500 коек), на базе которых проводилось обучение студентов. 4.Присоединяющиеся внутрибольничные инфекции сводят «на нет» сложнейшие операции на жизненно важных органах, перечеркивают усилия многих людей. III. Причины возникновения ИСМП. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях: 1. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, которую определяют: •многочисленность больных (преимущественно ослабленных), •многочисленность медицинского персонала, постоянно и тесно общающегося с больными, •интенсивные миграционные процессы, •замкнутость окружающей среды • циркуляция ряда штаммов условно- патогенных микроорганизмов 2. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами. 3. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно- капельного и контактно-бытового путей в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях. 4. Наличие постоянного большого массива источников инфекций в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инф. заболеваниями медицинского персонала (носители, больные стертыми формами инфекций), лиц, у которых ИСМП наслаивается на основное заболевание в стационаре. 5. Широкое, бесконтрольное применение антибиотиков способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов. 6. Формирование «госпитальных» штаммов большого числа микроорганизмов. 7. Увеличение пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины. 8. Возрастание доли тяжелых больных, у которых состояние неспецифических защитных сил организма снижено (пожилых больных, детей раннего возраста). 9. Снижение неспецифических защитных сил организма у населения Земли (негативные влияния окружающей среды). 10. Широкое использование для диагностики и лечения сложной техники, нуждающейся в особых методах стерилизации. 11. Медленная психологическая перестройка клиницистов, которые рассматривают многие ИСМП как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляют или вовсе не проводят необходимые мероприятия. IV. Механизмы передачи ИСМП. Механизмы передачи, как и места их инфицирования, весьма многообразны, при этом особенно большую роль как факторы передачи играют влажные предметы обихода, жидкие лекарственные формы, растворы для питья и т. д. Основными клиническими формами ИСМП являются инфекции: 1.мочевыводящих путей; 2.в области хирургических вмешательств; 3.дыхательных путей; 4.инфекции кровотока. Руки медицинского персонала – важнейший фактор риска контактной передачи возбудителей ИСМП. С этим фактором связывают до 50-70% возникновения всех ИСМП. Источниками возбудителей ИСМП являются больные и носители из числа: 1.больных, особенно длительно находящихся в стационаре 2.персонала ЛПУ, 3.лиц, привлекаемых к уходу за больными, 4.студентов, 5.посетителей, навещающих пациентов. Механизмы передачи ИСМП: 1. Контактный - возбудитель локализуется на кожных покровах и слизистых оболочках. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным человеком или его личными вещами. Внедрение в организм происходит через кожу и слизистые оболочки. 2. Аэрогенный - возбудитель локализуется на слизистых верхних дыхательных путей. Выделения происходят с выдыхаемым воздухом, с капельками мокроты, слизи, при кашле, чихании, разговоре. Заражение происходит при вдыхании инфицированного воздуха. 3. Фекально-оральный - возбудитель локализуется в кишечнике человека, выделение его из организма происходит с испражнениями. Внедрение возбудителя в здоровый организм происходит через рот. 4. Артифициальный (искусственный) - возбудитель локализуется в сложном, современном медицинском оборудовании из –за невозможности тщательной обработки (3 этапа ОИМН), а также из – за отсутствия тщательного контроля за эпедемическим состоянием ЛПУ ( вентиляции, отходы, оборудование и т.д.) 5. Гемотрансфузионный - возбудитель локализуется в крови. -естественный путь: через кровососущих насекомых. -искусственный путь: при переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях. 6. Трансплацентарный - инфекция передается от матери к плоду через плаценту (сифилис, ВИЧ, коревая краснуха, токсоплазмос и т.д.) 7. Алиментарный - через воду, молоко, пищевые продукты и т.д. V. Группы риска ИСМП. В них входят: новорожденные и дети раннего возраста (особенно с низкой массой тела); лица пожилого и старческого возраста; пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме; пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями пациенты, длительно находящиеся в стационаре и имеющие прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения; истощенные пациенты, страдающие тяжелыми, хроническими заболеваниями; пациенты, получающие иммуносупрессивную и лучевую терапию, химиотерапию беременные и родильницы больные, которым проводятся инвазивные медицинские манипуляции. медицинский персонал использующий многоразовый инструмент. работающие с биологическими жидкостями. родственники ухаживающие за тяжелобольными, не соблюдающие меры безопасности. Особые группы риска 1. Пациенты подвергающиеся агрессивным вмешательствам: обширные хирургические вмешательства, трансплантация органов, кровезаместительная терапия, программный гемодиализ и др. 2. Лица с нарушениями в системе иммунитета, для которых ИСМП являются основной причиной заболеваемости и смертности. VI.Эпидемиологический процесс при ИСМП. Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: Внутрибольничные инфекции появились с момента возникновения первых стационаров, но их значение как глобальной медицинской и социально-экономической проблемы возросло в 50-60- е годы ХХ в. Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах мира, прежде всего в экономически развитых странах, в этот период определил комплекс факторов, среди которых ведущее значение имели следующие: (см. Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях). Возбудители ИСМП: Всего более 300 различных возбудителей как в монокультурах, так и в различных сочетаниях. Значение отдельных возбудителей в этиологии госпитальной инфекции постоянно изменялось. •В доантибиотический период ведущее положение занимал бета-гемолитический стрептококк серогруппы А. •Затем его место занял патогенный стафилококк. •В последние годы стафилококк уступает первенство грамотрицательной палочковой микрофлоре: Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Escherichia и др ИСМП могут быть эндогенного и экзогенного происхождения Экзогенные Эндогенные Источник инфекции принесен в организм извне Патогенные (облигатные) – вид возбудителя, вызывающий развитие инфекционного процесса. Вызывают: корь, скарлатину, дифтерию и др. Кишечные: сальмонеллез и др. Гепатиты В,С. Инфекционный агент находится в организме постоянно Условно патогенные – вызывает развитие инфекционного процесса только при определенных условиях внешней и (или) внутренней среды. Стафилококки, синегнойная палочка, протей, псевдо- монады, грамотрицательные бактерии и их токсины. Патогенные микроорганизмы: простейшие, стрептококки, грибки, бактерии, вирусы, многоклеточные паразиты, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирус и др. Основная масса ИСМП связана с заражением от человека в условиях стационара (экзогенная инфекция). Реже встречается аутоинфекция (эндогенная инфекция). Долевое участие эндогенно возникших инфекций ничтожно мало. Этиологическая структура ИСМП представлена 3 группами микробов: •патогенными бактериями, вирусами, грибами, простейшими; •условно патогенными бактериями; •микробами-оппортунистами, вызывающими инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма. Локализация патологического процесса может изменяться в зависимости от факторов риска возникновения ИСМП в конкретных условиях стационара. В структуре ИСМП в многопрофильных медицинских учреждениях ведущее место занимают: Проявления ИСМП В настоящее время все госпитальные инфекции по клиническим проявлениям можно разделить на 2 группы: 1. Гнойно-септическая инфекция (ГСИ), - вызываемая условно-патогенными и сапрофитными микробами. Чрезвычайно разнообразна по клиническим проявлениям, что зависит от профиля стационара. Протекает в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов. которые составляют до 75-80% от общего количества заболеваний. Наиболее часто ГСИ регистрируются в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии, урологии, учреждениях родовспоможения. В структуре неонатальной смертности ГСИ составляют 30%, летальность родильниц от сепсиса -12%. 2. Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами. - на их долю приходится от 5 до 15-20% общей заболеваемости ИСМП (грипп и ОРВИ, ветряная оспа, скарлатина, кишечные инфекции(7-8%), вирусные гепатиты(5-6%) и др). Группами риска инфицирования вирусом гепатита В является и медицинский персонал, выполняющий хирургические манипуляции или работающий с кровью в хирургических, гемодиализных, гематологических и лабораторных отделениях, а также пациенты, подвергшиеся данным манипуляциям. При этом носителями маркеров гемоконтактных гепатитов становятся от 15 до 62% персонала этих отделений. Понятие о госпитальном штамме возбудителя и его формирование. Этот термин впервые был использован применительно к стафилококковой инфекции. Было установлено, что во время пребывания в клинике происходит постепенная смена собственных патогенных стафилококков больных, с которыми они поступали в клинику, на «госпитальные штаммы» стафилококков. Госпитальные штаммы способны длительно выживать в больничных условиях, что обеспечивается постоянной циркуляцией их среди больных и медицинского персонала. Госпитальный штамм – это условно- патогенный микроорганизм, приспособившийся к условиям данной МО, адаптация которого к условиям стационара идет в двух направлениях: 1.усиление вирулентности за счет пассажа через организм больных стационара; 2.формирование устойчивости к антибиотикам, антисептикам, химиопрепаратам, дезинфектантам, применяемым в данной МО VII. Меры контроля и безопасности в профилактике ИСМП. Эпидемиологический надзор за ИСМП - это система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП. Эпидемиологический надзор должен осуществляться в каждой медицинской организации с учетом ее профиля. Эпидемиологический надзор организует и контролирует госпитальный эпидемиолог. Практика работы госпитального эпидемиолога показывает, что контроль за ИСМП характеризуется высокими показателями эффективности в тех медицинских организациях, где в штатное расписание введена ставка заместителя главного врача по эпидемиологическим вопросам. Информационная подсистема эпидемиологического надзора должна включать систему учета и регистрацию случаев ИСМП и носительства у пациентов и персонала, а также микробиологический мониторинг больных и объектов внешней среды, направленный на своевременное обнаружение госпитальных штаммов. При этом должно осуществляться внутривидовое типирование штаммов с использованием молекулярно-биологических методов исследования. Целесообразно также в рамках информационной подсистемы выделить поток информации, характеризующий условия заражения: переуплотненность, оперативную активность, нарушение протоколов по обеспечению безопасности лечебно-диагностического процесса, дезинфекционно-стерилизационного режима, своевременности и качества противоэпидемических мероприятий. Диагностическая подсистема эпидемического надзора включает оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ с определением факторов риска. При эндогенной инфекции ретроспективный эпидемиологический анализ должен учитывать длительность нахождения больного в стационаре, характер операции, вид наркоза, очередность операции и другие факторы риска. При экзогенной инфекции, кроме определения факторов риска, эпидемиологическая диагностика должна быть направлена на выявление резервуара и источников возбудителя инфекции, мест и способов заражения. Совершенствование эпидемиологического надзора в рамках Национальной концепции профилактики ИСМП предусматривает аппаратно-программное его обеспечение с использованием компьютерной техники. Профилактика ИСМП: Профилактика – основной принцип деятельности здравоохранения. Будущее нашей медицины принадлежит медицине профилактической. Профилактические мероприятия требуют комплексного подхода, разработки и внедрения в практику широкого круга: 1.организационных, 2.гигиенических,3.дезинфекционно- стерилизационных, 4.противоэпидемических мероприятий. Мероприятия по профилактике делятся на: Общие Специальные 1.Государственные мероприятия социально-экономического характера(повышение благосостояния граждан, улучшение условий труда и отдыха, качественные медицинские услуги и т.д.) 2.Архитектурно – планировочные мероприятия – направленные на обеспечение строгого разделения «грязных» и «чистых» потоков больных. Для этого необходимо достаточное количество помещений и их рациональное размещение ( приточно- вытяжная вентиляция должна исключать приток воздуха из грязных зон в чистые и др.). 1. Выявление и обезвреживание источников инфекции: Активное - обход мед.работниками квартир населения, выявление больных по сигналам санитарного надзора, проведение мед.осмотров. Пассивное - инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному или его родственникам. 2.Проведение санитарно-просветительной работы: - раннее обращение больных в ЛПУ - лихорадящие больные должны вызывать врача на дом - изоляция инфекционных больных - проф.осмотры работников детских дошкольных учреждений, питания, водоснабжения VIII. Основные направления при борьбе с ИСМП. Основное направление – это разрушение цепочки инфекционного процесса путем воздействия на отдельные звенья или на всю цепь одновременно. Способы разрушения цепочки инфекции: 1. Осуществление эффективного инфекционного контроля. 2. Изоляция источника инфекции. 3. Уничтожение источников инфекции ( дезинфекция, и стерилизация). 4. Прерывание путей передачи. 5. Повышение устойчивости организма (иммунитета) человека. Для этого необходимо: 1. Соблюдение санитарно – гигиенических мероприятий: соблюдение личной гигиены медицинских работников, использование СИЗ. 2. Правильная организация приема и санитарной обработки больных при поступлении в больницу.( сортировка, работа фильтров, тщательный сбор анамнеза, налаженная система посещения на дому больных с температурой). 3. Правильно организованная система ухода за пациентами, исключающая возможность, как переноса инфекции обслуживающим персоналом, так и заноса её из вне. 4. Повышение квалификации мед персонала ( мед. персонал обязан знать клиническую картину инфекционных болезней, источники, пути их распространения). 5. Своевременная изоляция больных с подозрениями на инфекционные заболевания. 6. Контроль за состоянием мед персонала ( Приказ № 280/88 1995г. « О предварительных и периодических осмотрах медицинских работников». 7. Строгое соблюдение требований действующих директивных документов по профилактике ВБИ. 8. Организация ЦСО в больнице. 9. Своевременное и качественное проведение обработки инструментом медицинского назначения по ОСТ 42-21.02.85 ( 3 этапа). 10. Обеспеченность ЛПУ необходимым количеством одноразового и многоразового инструментария. 11. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и повышение санитарной культуры медперсонала. Главная роль в профилактике ИСМП отводится, среднему и младшему мед.персоналу и включает в себя: - выполнение санитарно-гигиенических мероприятий - организация и контроль противоэпидемического режима МО Цель: 1. Предотвратить профессиональное заражение. 2. Снизить риск возникновения ИСМП. 3. Сохранение здоровья пациентов и мед.персонала. Задачи: 1. Сведение к минимуму возможности заноса инфекции. 2. Исключение внутригоспитальных заражений. 3. Исключение выноса инфекции за пределы МО. IX. Нормативные документы, регламентирующие соблюдение инфекционной безопасности (СП 3.1.5.2826 – 10 «Профилактика ВИЧ - инфекций», СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В», ОСТ 42-21-2-85). Домашнее задание: 1. Изучить содержание лекции, законспектировать в тетрадь. 2.Найти в интернете и ознакомиться (повторить), нормативные документы указанными в пункте IX. |