Антиангинальные средства 20. Лекция антиангинальные средства Цель лекции научить принципам фармакотерапии ибс
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Лектор: к.м.н., ассоциированный профессор Л.И.Пивень МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАРАГАНДЫ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ЛЕКЦИЯ Антиангинальные средства Цель лекциинаучить принципам фармакотерапии ИБС План лекцииКлассификация антиангинальных средств Особенности фармакокинетики и фармакодинамики антиангинальных препаратов. ИБС (CAD, coronary artery disease) – термин предложен ВОЗ в 1965 г. (группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью) Стенокардия (angina pectoris)
Инфаркт миокарда Причина ишемии миокарда несоответствие (дисбаланс)Между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду, обеспечиваемым коронарным кровотоком ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СТЕНОКАРДИИУЛУЧШИТЬ ДОСТАВКУ О2 К МИОКАРДУ – ЗА СЧЕТ РАСШИРЕНИЯ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ УМЕНЬШИТЬ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В О2 – ЗА СЧЕТ СНИЖЕНИЯ РАБОТЫ СЕРДЦА ПРИСПОСОБИТЬ МИОКАРД К УСЛОВИЯМ ГИПОКСИИ Цели лечения ИБСКак увеличить продолжительность жизни? снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти Как улучшить качество жизни? Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии Важнейшие элементы лечения: правило ABCDEА. Аспирин и антиангинальные средства В. Бета-блокатор и АД С. Холестерин и курение D. Диета и диабет Е. Обучение и упражнения Подходы к фармакотерапииПрепараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти:
Статины Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Препараты, устраняющие ишемию и симптомы:
Бета-адреноблокаторы Блокаторы медленных кальциевых каналов Классификация антиангинальных средствОраганические нитраты - адреноблокаторы Антагонисты кальция Коронарорасширяющие средства Рефлекторного действия Органические нитратыПрепараты нитроглицерина НИТРОГЛИЦЕРИН СУСТАК-ФОРТЕ ТРИНИТРОЛОНГ НИТРОНГ СУСТОНИТ НИТРГРАНУЛОНГ Органические нитраты длительного действия ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ Чем отличаются нитраты между собой?Активное вещество:
Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет) Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард) Длительность эффекта: Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида Механизм действия нитроглицеринаНИТРОГЛИЦЕРИН NO (АКТИВАЦИЯ ЭНДОТЕЛИЙРЕЛАКСИРУЮЩЕГО ФАКТРА) цГМФ СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ Cа 2+ РАССЛАБЛЕНИЕ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК Фармакологические эффектыВазодилатация вен (преимущественно) Вазодилатация артерий (в меньшей степени) Вазодилатация коронарных артерий Регионарное перераспределение крови в миокарде Стимуляция коллатерального кровообращения Улучшение реологических свойств крови снижают потребность в O2
снижают постнагрузку повышают доставку O2
снижают диастолическое напряжение стенок желудочков повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое) угнетают центральные звеньея коронаросуживающего рефлекса снижают экстравазальное напряжение субэндокардиального слоя улучшают кровоснабжение ишемизированных участков
Препараты нитроглицеринадля купирования приступов стенокардии
раствор нитроглицерина (для внутривенной инфузии, перлинганит, нитрожект) нитроглицерин - спрей Препараты нитроглицерина2. для профилактики приступов стенокардии
нитронг (внутрь, 7-8 ч) буккальные формы (сусадрин, сустабукал, нитробукал, нитрогард, сускард, тринитролонг) (пленка на десну, 3-4 ч) мазь нитроглицерина (накожно, 5ч) пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч, нитродерм, нитра-диск) Показания к применению нитроглицеринаКупирование приступов стенокардии Для профилактики приступов стенокардии Тромбоз сосудов сетчатки О. инфаркт миокарда Острая сердечная недостаточность Как средство первой скорой доврачебной помощи при отсутствии других средств при коликах в качестве спазмолитика Побочные эффекты нитроглицерина
(резким расширением) сосудов головного мозга и сдавлением болевых рецепторов (15-25% больных ИБС не переносят нитраты из-за выраженной головной боли), Рефлекторная тахикардия Ортостатическая гипотензия Повышение внутричерепного и внутриглазного давления Ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины туловища
Контактный дерматит (при применении мазей, пластырей и нитродисков) Местное жжение под языком Онемение слизистой оболочки ротовой полости (аэрозоли) Диспепсия Развитие толерантности Органические нитраты длительного действияНачало действия - через 30-50 минут Эффект длится до 4-6 часов Используются для предупреждения приступов стенокардии Роль нитратов при лечении стенокардииНитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии. Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета-АБ и БМКК «Проблемы», возникающие при применении нитратовТолерантность Синдром отмены Нежелательные реакции Β - АДРЕНОБЛОКАТОРЫКлассификацияНеселективные (β1 + β 2-адреноблокаторы) ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ИНДЕРАЛ, ОБЗИДАН) НАДОЛОЛ (КОРГАРД) Селективные (β1 - адреноблокаторы) МЕТОПРОЛОЛ ТАЛИНОЛОЛ АТЕНОЛОЛ БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР) НЕБИВАЛОЛ (НЕБИЛЕТ) Механизм действия β - адреноблокаторовУстранение симпатической иннервации на сердце за счет блокады β1 - адренорецепторов Фармакологические эффекты β - адреноблокаторовАнтиангинальный (уменьшается сердечный выброс → снижается потребность миокарда в кислороде) Противоаритмический (угнетение проводимости, увеличение ЭРП) Антигипертензивный (уменьшение сердечного выброса → ↓ ОПСС) Показания к применениюгипертоническая болезнь стенокардия напряжения наджелудочковые тахиаритмии желудочковые экстрасистолии глаукома Побочные эффектыПобочные эффекты, вызванные блокадой β1-адренорецепторов: сердечная недостаточность выраженная брадикардия угнетение атриовентрикулярной проводимости Побочные эффекты, вызванные блокадой β2-адренорецепторов: повышают тонус бронхов повышают тонус периферических сосудов гипогликемия усиление сократимости миометрия угнетение ЦНС тошнота, рвота, диарея Бета-адреноблокаторыПрепараты первого ряда(А) у больных:
Бета-адреноблокатор: выбор препарата.Предпочтение следует отдавать препаратам: селективным, без собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Например:
Бетаксолол 10 мг/сут → 20 мг/сут Бисопролол 5 мг/сут → 10 мг/сут Метопролол 100 мг/сут → 450 мг/сут Бета-адреноблокатор: выбор дозы.назначать в дозах, дающих явный эффект β1-блокады; критерием блокады β1-адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до 55-60 ударов в минуту. «Проблемы» при применении бета-адреноблокаторов:Противопоказания:
Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа. НЛР: синусовая брадикардия, блокады сердца; артериальная гипотензия; слабость, ухудшение переносимости ФН; нарушения сна, кошмарные сновидения. БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ(БМКК) КлассификацияНИФЕДИПИН (гидрофильный) НИКАРДИПИН ИСРАДИПИН АМЛОДИПИН НИМОДИПИН 1. Дигидропиридины (липофильные соединения) ВЕРАПАМИЛ ДИЛТИАЗЕМ 2.Дифенилалкиламины (гидрофильные соединения) 3.Бензотиазепины (гидрофильные соединения) Механизм действияБлокируют потенциалзависимые (тип L) кальциевые каналы Фармакологические эффекты1. Влияние на гемодинамику тормозя трансмембранный вход ионов Са++ в гладкомышечные клетки сосудов, способствуют их расслаблению, т.е. снижают их тонус. преимущественно действуют на гладкие мышцы артерий, не влияют на тонус вен. В результате :В результате : понижается постнагрузка, снижается потребность миокарда в О2, системная артериодилятация приводит к улучшению микроциркуляции, улучшение оксигенации тканей. сосуды чувствительнее к нифедипину, чем миокард. 2. Влияние на коронарное кровообращение Расширяют коронарные артерии, увеличивая объемную скорость коронарного кровотока 3. Влияние на проводящую систему сердца Удлиняют рефрактерный период Понижают автоматизм Уменьшают сократимость Снижают потребность в кислороде (верапамил, дилтиазем) 4. Влияние на реологические свойства крови Повышают эластичность эритроцитов Легко проходят через суженные участки артерий Уменьшают агрегационную способность эритроцитов (↓ Са2+ в тромбоцитах) Антиангинальный эффект Противоаритмический эффект Антигипертензивный эффект Сравнительная характеристика блокаторов Са++ каналов
Показания к применениюСтенокардия: для профилактики Гипертоническая болезнь ( длительно действующие блокаторы Са++ каналов); При гипертоническом кризе: нифедипин – сублингвально. Тахиаритмии:(верапамил, дилтиазем) Побочные эффектыприливы, запоры, головокружение, тошнота. Место БМКК в терапии ИБСПри наличии: Серьезных противопоказаний Неприемлемых побочных эффектов Недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия - нифедипин БММК: выбор препаратов
производное пиримидина дипиридамол (курантил) угнетает обратный захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) ингибирует фермент аденозиндезамидазу в миокарде ↑ концентрация аденозина выраженное коронаро- расширяющее действие выделяется при гипоксии миокарда 1. действует на микроциркуляцию крови в мелких сосудах 2. препятствуя агрегации тромбоцитов, увеличивает число коллатералей и интенсивность коллатерального кровотока 3. может вызвать симптом "обкрадывания",так как вызывает расширение тех сосудов, которые не поражены склерозом. Показания к применениюСтенокардия без явлений атеросклероза коронарных сосудов В качестве антиагреганта Побочные эффектыдиспепсические явления головная боль гипотензия ВАЛИДОЛ25-30% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты Раздражая слизистую оболочку полости рта, он рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Эффективность низкая Назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких ее формах Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препаратом помещают под язык (до полного рассасывания) Антиагреганты: аспиринАСК должна быть назначена всем больным ИБС (А) Механизм действия связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 Доза 75-150 мг/сут Снижает риск ИМ на 30% Salix alba – Белая ива Противопоказания для назначения аспиринаАбсолютные противопоказания:
Геморрагический диатез; Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам; Беременность сроком более 36 недель (третий триместр). Антиагреганты: клопидогрельНазначается при невозможности использовать АСК (В) Механизм действия: подавляет связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов Доза 75 мг 1 р/сут Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на 19185 больных) Миокардиальные цитопротекторыТриметазидим Милдронат Неотон (креатинфосфат) Кардиопротекторные препаратыТриметазидин (предуктал)
нормализует энергитический обмен миокарда в области ишемии на общую гемодинамику не влияет угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза Показания к применениюИБС: стенокардия головокружения при болезни Меньера шум в ушах нарушение слуха Побочные эффектыАллергические реакции (кожный зуд) Редко — слабые диспептические явления (тошнота, рвота, гастралгия). Креатинфосфат (Неотон)антигипоксант создан на основе естественного для организма макроэргического соединения – креатинфосфата в миокарде и скелетной мышце выполняет роль резерва химической энергии и используется для ресинтеза АТФ фосфорилирует АДФ и увеличивает количество АТФ в клетке. под влиянием препарата:под влиянием препарата: стабилизируется сарколеммальная мембрана ишемизированных кардиомиоцитов снижается агрегация тромбоцитов увеличивается пластичность мембран эритроцитов. Побочные эффекты редки Иногда возможно кратковременное снижение артериального давления при быстрой внутривенной инъекции в дозе свыше 1 г. Показания к применениюострый инфаркт миокарда хроническая сердечная недостаточность. острое нарушение мозгового кровообращения МилдронатИспользуется в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии, НМК в условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках предупреждает нарушение транспорта АТФ; активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода Механизм действия определяет многообразие его фармакологических эффектовповышение работоспособности уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения активация тканевого и гуморального иммунитета кардиопротекторное действие в случае острого ишемического повреждения миокарда: замедляет образование некротической зоны укорачивает реабилитационный период при острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения: улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка. ИНГИБИТОРЫ АПФИНГИБИТОРЫ АПФ КАПТОПРИЛ ПЕРИНДОПРИЛ РАМИПРИЛ ЭНАЛАПРИЛ ЦИЛАЗОПРИЛ ФОЗИНОПРИЛ Механизм действияИнгибируют ангиотензинпревращающий фермент(АПФ), препятствуя образованию ангиотензина II из ангиотензина I Фармакодинамические эффектыССС Снижение постнагрузки ← системная вазодилатация (↓АД, ↓ОПСС) Снижение преднагрузки (венозная вазодилатация) Кардиопротекторный эффект Вазопротекторный эффект Почечные эффектыПочечные эффекты ↑ натрийуреза и диуреза, калийсберегающий эффект Ренопротекторный эффект ↑ кровотока в мозговом слое почек ↓ проницаемости клубочкового фильтрта за счет сокращения мезангиальных клеток Торможение миграции макрофагов в почечных клубочках Нейрогумаральные эффекты ↓ образования ангиотензина II ↓синтеза и секреции альдостерона ↓ активности симпато-адреналовой системы ↑ тонуса блуждающего нерва Нормализация баррорефлекторных механизмов ↑ калийкреин-кининовой системы ↑ освобождения NO, простациклина иПГЕ2 Метаболические эффекты Улучшение метаболизма глюкозы за счет повышения чувствительности периферических тканей к инсулину Антиатерогенный эффект Противовоспалительный эффект Показания к применению1. Ингибиторы АПФ - это препараты I ряда для лечения гипертонической болезни. Особенно показаны у больных : с гипертрофией левого желудочка с сахарным диабетом (замедляют развитие нейропатии) с заболеваниями почек (снижают нефросклероз) эффективные комбинации с β– блокаторами, с блокаторами Са ++ каналов, диуретиками 2. Сердечная недостаточность 3. Инфаркт миокарда - прием через 24 часа и длительно, снижает смертность Побочные эффектыСухой кашель (повышение уровня брадикинина) Гипотензия Гиперкалиемия Отеки лодыжки (повышение уровня брадикинина) Кожные высыпания Тератогенность Применение ингибиторов АПФ при ИБСПоказаны всем больным ИБС, особенно при:
Показано, что ИАПФ снижают: частоту инфаркта миокарда, потребность в реваскуляризации миокарда ЛитератураБелоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия : руководство / Ю. Б. Белоусов. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : МИА, 2010. - 872 с. : ил. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров : учебное пособие / А. И. Венгеровский. - М. : ИФ "Физико-математическая литература", 2006. - 704 с : ил. Волков В.С. Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы : руководство для врачей / В. С. Волков, Г. А. Базанов. - М. : Мед. информ. агентство, 2010. - 360 с Нил Майкл Дж. Наглядная фармакология : учеб. пособие для вузов: пер. с англ. / Майкл Дж. Нил. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 104 с. : ил. Вопросы обратной связиСредство для купирования приступа стенокардии Верапамил Нитроглицерин Пропранолол Изосорбида мононитрат Средства для предупреждения приступов стенокардииВерапамил Нитроглицерин Пропранолол Изосорбида мононитрат Механизм действия бета-адреноблокаторов при стенокардииБлокада кальциевых каналов Образование NO Ингибирование АПФ Блокада бета-адренорецепторов СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |