Реваскуляризация миокарда. Камалова ДК Реваск.миокарда 2018 159-167. Руководство еок и еактх по реваскуляризации миокарда 2018г
 Скачать 176.48 Kb.
|
Руководство ЕОК и ЕАКТХ по реваскуляризации миокарда 2018гПодготовила: Камалова Д.К.Резидент-кардиолог 3 года обученияПроверила: Абсеитова С.РРуководитель резидентуры, проффесор, д.м.н.Задание №1. 160 160 2.1. Новое в рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2018 года
Рис. 1. Новые рекомендации. Сокращения: GP — гликопротеин, АВК — антагонисты витамина К, КШ — коронарное шунтирование, БПВ — большая подкожна вена, ИСА — инфаркт-связанная артерия, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия, НОАК — новые антикоагулянты, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, CИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, СЛП — стент с лекарственным покрытием, ХБП — хроническая болезнь почек, ФВ — фракция выброса, ФП — фибрилляция предсердий, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Рис. 2. Изменения в классах рекомендаций. Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ОКТ — опти- ческая когерентная томография, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма.
3.1 Неинвазивные диагностические исследования 3.1.1 Оценка ишемии миокарда Неинвазивные методы функциональной оценки больных ИБС, рассматриваемых в качестве кандидатов для реваскуляризации миокарда, направлены на решение двух клинических задач.
Наиболее предпочтительным подходом является функциональное обследование пациента с целью верификации ишемии миокарда до проведения плановых инвазивных исследований в качестве исследований первой линии у больных с клиникой стенокардии. Выявление при функциональной визуализации участка ишемии миокарда большой площади является прогностически неблагоприятным и диктует необходимость выполнения реваскуляризации миокарда у данного конкретного пациента (см. Раздел 5). Выявление и оценка распространенности ишемии миокарда в зоне конкретного поражения коронарного русла возможна при помощи компьютерной томографии (КТ) с контрастированием коронарных артерий. С этой целью могут быть использваны и методики измерения фракционного резерва кровотока при КТ (КТ-ФРК), и КТ-перфузия миокарда. Нерандомизированное исследование PLATFORM (Prospective Longitudinal Trial of FFR-CT: Outcome and Resource Impacts)
3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца Развитие сердечной недостаточности (СН) у больных с нарушениями локальной сократительной функции миокарда или снижением ФВ может быть обусловлено наличием оглушенного или гибернирующего миокарда. Для оценки жизнеспособности миокарда применяются различные визуализирующие методики:
В основе позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) лежит определение метаболизма миокарда, при введении добутамина определяется резерв сократимости [1, 5]. Оценка ишемии миокарда представляет дополнительную ценность в случае ИБС легкой и умеренной тяжести, однако в случае осложненных форм ИБС определение жизнеспособности может иметь принципиальное значение [6]. Пациентам с тяжелой СН и жизнеспособным миокардом в первую очередь показана реваскуляризация миокарда (операция коронарного шунтирования (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)), а затем решение вопроса о механической поддержке кровообращения или трансплантации сердца В исследовании PARR-2 (PET and Recovery following Revascularization) приняли участие пациенты с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ [6]. Целью исследования являлось сравнение тактики ведения пациентов на основе данных, полученных при ПЭТ сердца с флуородезоксиглюкозой. Все пациенты были разделены на две группы: стандартный протокол лечения, включающий лечение СН и подготовку больного к трансплантации сердца, либо выполнение реваскуляризации миокарда на основе данных, полученных при ПЭТ. Первич- ной конечной точкой исследования служила суммарная частота случаев кардиальной смерти, ИМ или повторных госпитализаций по кардиологическим показаниям в течение 1 года наблюдения. По завершении работы авторам не удалось устано- вить преимуществ в группе ведения больных с применением ПЭТ сердца с флуородезоксиглюкозой (ФДГ) (относительный риск (RR) 0,82; 95% довери- тельный интервал (ДИ) 0,59-1,14; р=0,16). При этом следует отметить различную комплаентность пациентов из группы ПЭТ-ФДГ. В исследовательском проекте STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) в общей сложности принял участие 601 пациент. Наличие жизнеспособного миокарда установлено у 487 (81%) пациентов, и не было установлено у 114 (19%) пациентов. При обработке результатов установлена достоверная взаимосвязь между исходом и наличием жизнеспособного миокарда по данным однофакторного ана- лиза, однако при проведении многофакторного анализа подобной связи установить не удалось. Отсутствие корреляции между жизнеспособностью миокарда и эффективностью выполненной реваскуляризации указывает на необходимость более широкого анализа факторов при выборе оптимальной лечебной тактики [9]. Рекомендации по неинвазивной визуализации у пациентов с ИБС, имеющих сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса
Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, МРТ — магнитно-резо- нансная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, СН — сердечная недостаточность. 3.2 Инвазивные методы диагностики 3.2.1 Фракционный резерв коронарного кровотока 3..2.1.1 Использование показателя ФРК у больных, имеющих пограничные сужения коронарного русла, включая главный ствол левой коронарной артерии Показатель ФРК, установленный на основании измерения градиента давления, в настоящее время является золотым стандартом определения функ- циональной значимости сужения при наличии пограничных стенозов в коронарных артериях (обычно в диапазоне 40-90%) при отсутствии указаний на наличие ишемии миокарда по данным неинвазивных исследований, а также в случае многососудистого поражения коронарных артерий. В многочисленных исследованиях установлено, что выполнение ЧКВ может быть отсрочено при значении показателя ФРК >0,75 [12-15]. В исследовании DEFER (DEFERred stent implantation in connection with primary PCI) приняли участие 325 пациентов, имеющих пограничные сужения коронарных артерий [15]. Согласно протоколу исследования, при значении ФРК ≥0,75 пациенты рандомизировались на две группы: медикаментозного лечения (n=91) и группу ЧКВ (n=90). Суммарная частота конечных точек исследования — кардиальная смерть и острый ИМ (ОИМ) достоверно не различалась при сравнении групп исследования: 3,3% vs. 7,9%, соответственно, (р=0,21). Однако в более поздних исследованиях использовалось пороговое значение ФРК, равное 0,8. На материале последних крупных клинических исследований установлено, что применение данного порогового значения ФРК является более корректным по сравнению со значением ФРК =0,75 [16]. Два наиболее крупных исследования по этой проблематике DEFINE-FLAIR (Define Functional Lesion Assessment of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization) [17] и iFR- SWEDEHEART (Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies) [18] использовали пороговое значение ФРК =0,8 для определения значимости сужения и получили подтверждающие данные (при анализе частоты конечных точек в группах) за период наблюдения в течение 1 года. Таким образом, на сегодняшний день значение ФРК =0,8 является отправной точкой при установлении гемодинамической значимости сужения. Гемодинамическая значимость сужения, определенная как значение ФРК ≤0,8, слабо коррелирует с визуальной оценкой сужения по диаметру сосуда. По данным исследования FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), только 35% стенозов, оцененных визуально как 50-70%, оказались гемодинамически зна-чимыми. В подгруппе визуальной оценки сужения в диапазоне 71-90% 20% стенозов оказались незначимыми. Только в случае визуальной оценки стеноза как >90% по диаметру достигалось достаточное соответствие данным его гемодинамической оценки (96% совпадений). В большом количестве исследований установлено, что применение функциональной оценки на основе показателя ФРК во время выполнения коронарографии позволяет подругому сформулировать лечебную тактику (ЧКВ, КШ или медикаментозное лечение) у боль- шой доли пациентов, имеющих пограничные сужения коронарного русла (по данным исследований, смена лечебной тактики отмечена у 40% пациентов) [19-22]. При этом установлено, что внедрение оценки значимости стенозов на основе ФРК не сопровождается уменьшением или увеличением общего числа пациентов, которым показана реваскуляризация, по сравнению с использованием только визуального анализа [23]. По данным метаанализа 9173 стенозов установлено, что выполнение коронарной реваскуляризации в бассейне стенозов с показателем ФРК <0,75 ассоциировано со снижением риска развития больших сердечно-сосудистых нежелательных событий (МАСЕ) в течение 1 года наблюдения, включая снижение риска развития ИМ и кардиальной смерти [24]. Полученные данные позволяют сделать вывод о прогностической ценности показателя ФРК <0,75, как отражающего более тяжелую ишемию миокарда. Обнаружение пограничного стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА) является нередкой находкой при выполнении коронарографии и может быть сопряжено со сложностями визуальной оценки его значимости. Использование методики функциональной оценки, основанной на показателе ФРК, также сопряжено с рядом тех- нических сложностей по сравнению с оценкой поражений другой локализации.
По данным некоторых исследований, определение ФРК оправдано с точки зрения принятия решения о необходимости реваскуляризации [25]. В наиболее крупном исследовании, включавшем 230 пациентов с пограничным сужением в стволе ЛКА, только в 23% наблюдений показкатель ФРК <0,8 составил. Консервативное лечение рекомен- довано при значениях ФРК ≥0,8, а в случае ФРК <0,8 выполнялась операция КШ [26]. Клинические результаты оказались сопоставимыми в группах исследования по истечении 5 лет наблюдения. Однако при определении показателя ФРК для ствола ЛКА следует учитывать наличие стенозов в более дистальных отделах коронарного русла — в передней межжелудочковой (нисходящей) ветви (ПНА) и огибающей артериях. При имеющихся сужениях в указанных артериях возможно получение ложноотрицательных значений ФРК [27]. В одном обсервационном исследовании установлена возможность применения показателя ФРК перед операцией КШ для оценки пограничных стенозов коронарного русла и необходимости их рева- скуляризации [28]. Из 627 пациентов с пограничными сужениями коронарных артерий у 429 операция КШ выполнена без оценки ФРК, у 198 — с оценкой ФРК. В группе пациентов, которым выполнялась оценка ФРК, отмечено снижение частоты встречаемости трёхсосудистого поражения с 94 до 86%. При наблюдении в течение 3 лет группы оказались сопоставимы (отношение рисков (ОР) по суммарной конечной точке смерть/ИМ/реваскуляризация целевого сосуда (РЦС) 1,03; 95% ДИ 0,67-1,69), однако в группе ФРК отмечены меньшее число сформированных коронарных анастомозов и снижение частоты выполнения операции КШ в условиях ИК в сравнении с группой без выполнения ФРК. 3.2.1.2. Применение ФРК для обнаружения стенозов коронарных артерий, подлежащих реваскуляризации, в ходе ЧКВ у больных с многососудистым поражением Измерение ФРК может быть полезным для прецизионного выбора поражений у паицентов с многососудистым поражением, требующих реваскуляризации. В исследовании FAME приняли участие пациенты с многососудистым поражением коронар- ного русла. Все исследуемые были рандомизиро- ваны на две группы сравнения:
При сроке наблюдения 12 мес. в группе ФРК зарегистрировано достоверно меньшее количество случаев смерти/ИМ/повторной реваскуляризации по сравнению с группой визуальной оценки. Кроме того, в группе ФРК отмечено меньшее количество выполненных ЧКВ и, соответственно, снижение стоимости лечения [29]. В группе ФРК также зарегистриро- вано снижение кумулятивного риска развития смерти или ИМ в течение 2-летнего периода наблюдения [30]. В течение 5-летнего периода наблюдения тенденции в основном сохранились, однако различия между группами по частоте первичной конечной точки утратили статистическую достоверность [31]. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что выполнение ЧКВ на основе данных ФРК является предпочтительной тактикой у данной категории больных. 3.2.1.3. Сравнение инвазивной тактики лечения, основанной на показателе ФРК, с медикаментозным лечением пациентов ИБС В исследовании FAME 2 участвовали пациенты с СИБС. В исследовании установлено, что выполнение ЧКВ и имплантация стента с лекарственным покрытием (СЛП) с показателем ФРК ≤0,8 ассоциировано со снижением частоты развития комбинированной конечной точки (смерть/ИМ/неотложная реваскуляризация) по сравнению с медикаментозной терапией при сроке наблюдения 2 года. При этом различия между группами достигнуты за счет снижения числа процедур неотложной реваскуляризации в группе ЧКВ [32]. Указанные различия сохранялись также при наблюдении в течение трех лет [33]. 3.2.2. Другие показатели значимости сужения, основанные на измерении градиента давления Методика измерения ФРК требует достижения максимальной и стабильной гиперемии коронар- ного русла, которая достигается в большинстве слу- чаев при внутривенном (в/в) введении аденозина. В последнее время отмечается возобновление инте- реса к использованию градиента давления на кон- кретном сужении без достижения максимальной гиперемии (измерение градиента давления между аортой и коронарной артерией (Рd/Pa) дистальнее исследуемого сужения или моментальный резерв кровотока (мРК). В двух последних крупных клини- ческих исследованиях установлена сопоставимая диагностическая ценность показателей ФРК и мРК при выполнении ЧКВ у больных с пограничными сужениями коронарных артерий [17, 18]. В данных работах в качестве порогового значения для ФРК использовалось значение ≤0,8, для мРК ≤0,89. В исследовании DEFINE-FLAIR выполнено срав- нение частоты развития МАСЕ в группах больных ИБС с выполненной коронарной реваскуляриза- цией [17]. В одной группе реваскуляризация выпол- нялась на основе критериев ФРК, в другой — при измерении значения мРК. Частота первичной конечной точки в течение 1 года наблюдения соста- вила 6,8% в группе мРК и 7% в группе определения ФРК. Статистически достоверных различий между группами обнаружено не было (Р<0,001 при анализе по методу “не хуже контроля”; ОР 0,95, 95% ДИ 0,68-1,33, Р=0,78). Исследование iFR-SWEDEHEART имело схожий дизайн. Первичной конечной точкой в данной работе являлись общая смертность, нефатальный ИМ, а также случаи экстренной реваскуляризации. Частота данных событий в группе мРК составила 6,7%, в группе ФРК — 6,1%. Достоверных различий между группами не обнаружено (Р=0,007 при анализе по методу “не хуже группы контроля” — non- inferiority; ОР 1,12; 95% ДИ 0,79-1,58, Р=0,53) [18]. Из особенностей данной работы следует учесть, что 17,5% пациентов имели различные формы ОКС на момент включения в исследование, что, однако, не повлияло на его результаты. Основным недостат- ком упомянутых исследований является короткий период наблюдения — в течение 1 года с момента рандомизации. Клиническое исследование SYNTAX II (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) является современной редакцией широко известного исследования SYNTAX. В исследовании участвовали больные с многососудистым поражением коронарного русла. В группе эндоваскулярного лечения применялись все современные визуализирующие методики (преиму- щественно внутрисосудистое ультразвуковое иссле- дование (ВСУЗИ)), а также функциональная оценка значимости стенозов на основе ФРК и мРК в сочета- нии с оптимальной медикаментозной терапией согласно международным рекомендациям [34]. При сравнении подгрупп эндоваскулярного лечения исследований SYNTAX и SYNTAX II получены обна- деживающие результаты. В настоящее время отсутствуют рандомизирован- ные исследования, в которых выполнялось сравнение эффективности реваскуляризации миокарда на основе функциональной оценки стенозов при помощи мРК с оценкой по данным только коронарографии, а также с только медикаментозным лечением. Также на сегод- няшний день показатель мРК не валидирован в доста- точной степени для оценки значимости стеноза ствола ЛКА. Отсутствуют достоверные данные рандомизиро- ванных клинических исследований (РКИ), которые позволили бы использовать показатель отношения давления Pd/Pa в течение всего сердечного цикла для принятия решения о реваскуляризации. 3.2.3. Использование показателя ФРК и других методов функциональной оценки у больных с тяжелым аортальным стенозом На настоящий момент отсутствует достаточная доказательная база для использования показателей ФРК и мРК при оценке значимости и определении показаний к реваскуляризации пограничных стено- зов коронарного русла у больных с тяжелым аорталь- ным стенозом (АС). Для ознакомления с имеющи- мися материалами по данной проблематике — см. Раздел 11. 3.2.4. Применение внутрисосудистого ультразвука в оценке стенозов коронарных артерий ВСУЗИ является одним из методов внутрисосудис- той визуализации и имеет осевую разрешающую спо- собность 150 мкм. ВСУЗИ позволяет исследовать в реальном времени такие параметры, как диаметр артерии, площадь его поперечного сечения, состав и объем атеросклеротической бляшки. По сравне- нию с оптической когерентной томографией (ОКТ) ВСУЗИ имеет меньшее пространственное разреше- ние, но характеризуется большей глубиной проник- новения и имеет преимущества при определении диаметра сосуда. ОКТ является одним из методов внутрисосудистой визуализации и основано на ис- пользовании световых волн, его отличает большая осевая разрешающая способность по сравнению с ВСУЗИ (15 мкм и 150 мкм, соответственно). Недо- статком ОКТ является необходимость полного отсут- ствия крови в сосуде при проведении исследования, а также низкая проникающая способность, которая ограничивает возможности метода в оценке размеров атеросклеротического поражения и диаметра арте- рии. Потенциальными областями применения вну- трисосудистой визуализации как диагностического метода являются оценка значимости стеноза при его пограничных значениях по данным ангиографии, изучение морфологии поражения и состава атеро- склеротической бляшки. Большинство данных кли- нических исследований касается использования методов внутрисосудистой визуализации для оптими- зации результатов ЧКВ и обсуждается в Разделе 16. Применение данных методик для изучения случаев поломок стентов рассмотрено в Разделе 13. Для оценки пограничных стенозов коронарных артерий в нескольких клинических исследованиях предпри- нята попытка определения порогового значения поперечного сечения артерии для суждения о гемо- динамической значимости сужения. В одном из про- спективных наблюдений установлена в целом слабая коррелятивная связь между минимальным попереч- ным сечением сосуда и показателем ФРК. Установ- ленные пороговые значения поперечного сечения (<2,4; <2,7; и <3,6 мм2) зависят от референсного диа- метра артерии (<3,0; 3,0-3,5 и >3,5 мм, соответ- ственно) [34a]. Для оценки гемодинамической значи- мости стеноза в большинстве случаев следует исполь- зовать показатель ФРК. Стеноз ствола ЛКА является нередкой находкой при выполнении коронарографии, в то же время ангиографическая оценка значимости данного пора- жения представляет значительные трудности. В нескольких клинических исследованиях установ- лено преимущество ВСУЗИ перед визуальным анали- зом для оценки пограничных стенозов ствола ЛКА у больных с запланированными ЧКВ или операцией КШ. По данным многоцентрового проспективного исследования, реваскуляризация может быть отло- жена в случае минимальной площади просвета ствола ЛКА ≥6 мм2 [35, 38] и показана при значении данного показателя ≤6 мм2 [37]. Свобода от смертности от сер- дечных причин достоверно не различалась в группах исследования по окончании 2-летнего периода наблюдения (98% и 95%, соответственно). В другом исследовании установлено, что стратегия интервен- ции может быть отложена в случае минимальной площади просвета ствола ЛКА ≥7,5 мм2. У пациентов из азиатского региона пороговый показатель мини- мальной площади просвета ствола ЛКА находится в диапазоне 4,5-4,8 мм2. Различие продиктовано меньшими размерами сердца у пациентов данной когорты [38]. Рекомендации по функциональному тестированию и внутрисосудистой визуализации для оценки поражения
Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ЛКА — левая коронарная артерия, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, мРК — моментальный резерв кровотока, ФРК — фракционный резерв кровообращения. 3.3. Пробелы в доказательности Необходимы дальнейшие исследования новых комбинированных неинвазивных методов анатомической и функциональной визуализации. Сюда можно отнести проведение РКИ по использованию КТ-ФРК у больных с подозрением на ИБС или с уже установленным диагнозом ИБС. Также дальнейшего изучения требует метод КТ-перфузии. К настоящему времени отсутствуют РКИ по сравнению лечебной тактики, основанной на показателе мРК, и медика- ментозного лечения у больных с пограничными сте- нозами коронарных артерий. Также РКИ необхо- димы для уточнения места показателя Pd/Pa, изме- ренного в течение всего сердечного цикла, в контексте показаний к реваскуляризации миокарда. Кроме того, необходимо больше данных, включая РКИ, о сравнении функционального и анатомического подхода при определении показаний к операции КШ.
Мультидисциплинарные подходы в принятии решений, информирование пациента и сроки выполнения реваскуляризации
4.2. Междисциплинарное принятие решения (Heart Team — Кардиокоманда)
Потребность в междисциплинарном подходе продиктована несколькими причинами:
Использованные ресурсы
|