Лекция Общая характеристика природных условий тропиков. Лекция для студентов 5 курса ммф
 Скачать 128.5 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ для студентов 5 курса ММФ ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ ФАКТОРОВ (ПРИРОДНЫХ, БИОЛОГИЧЕСКИХ, СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ) НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ТРОПИЧЕСКИХ СТРАНАХ План лекции
а) Роль высоких температур б) Роль воды в) Роль почвы г) Роль солнечной радиации
Общая характеристика природных условий тропиков С медико-географической точки зрения тропики — это часть земной поверхности, расположенная в экваториальном, тропическом и субтропическом климатических поясах. Медицинские климатологи рассматривают климат этих поясов как тропический. К тропикам относится громадная территория суши (почти вся Африка, Южная и Юго-Восточная Азия, большая часть Латинской Америки, Океания и др.), на которой проживает более половины населения мира. К зоне тропиков примыкают переходный пояс, в медико-географическом плане обладающий чертами как тропического, так и умеренного поясов. Он охватывает Средиземноморье, Переднюю и Среднюю Азию, обширные районы Дальнего Востока, юг США. Краевые особенности патологии любой зоны более всего зависят от климата. Наиболее характерная и общая черта климата тропиков — высокие суммы годового тепла. Что касается количества осадков, то оно колеблется в очень широких пределах. В этом отношении выделяют два крайних типа: климат дождевых тропических лесов и климат тропических пустынь. Климат дождевых тропических лесов очень влажен. Если в умеренном поясе годовые суммы осадков не превышают 1000 мм, то в экваториальных лесах выпадает 3000—5000 мм осадков. На протяжении года осадки распределяются более или менее равномерно, а амплитуды колебаний температуры в течение года и в течение суток не превышают нескольких градусов. Климат пустынь отличается крайне низким годовым количеством осадков (менее 200 мм), в иные годы дождей вообще не бывает. Колебания температуры в течение суток достигают 50°, Влияние факторов природной среды на здоровье населения тропиков Рольвысокихтемператур. В жарком климате резко повышается потребление воды с целью утоления жажды. При питье из открытых водоисточников существенно возрастает вероятность заражения возбудителями кишечных инфекций и инвазий. Эффективному заражению людей в этих случаях способствуют частые нарушения водно-солевого обмена, приводящие к снижению кислотности желудочно-кишечного сока и в результате этого — к ослаблению барьерной функции желудка по отношению к возбудителям кишечных инфекций и инвазий (дизентерия, брюшной тиф, холера, дракункулез и др.). В жарких странах часты простудные заболевания. Объясняется это частично тем, что ни одежда, ни жилища местных жителей не приспособлены для защиты от кратковременных, но иногда значительных сезонных колебаний и ночных похолоданий. Большая сухость и запыленность воздуха в ряде стран с жарким засушливым климатом приводят к снижению барьерной функции верхних дыхательных путей (бронхиты, риниты), а также слизистых оболочек глаз (конъюнктивиты). Климат тропиков может играть роль серьезного отягощающего фактора у больных людей. Например, в условиях сухого жаркого климата хорошо известна тяжесть синдрома обезвоживания у детей с, казалось бы, обыденными поносами. Климат в патологии тропиков часто выступает как косвенный фактор, определяя такие свойства почвы и воды и такой характер растительного и животного мира, которые благоприятствуют распространению инфекционных болезней. В благодатном для живых существ климате тропиков произрастает в десятки раз больше видов растений и обитает больше видов животных, чем в умеренном климате. Это справедливо и по отношению к миру микробов, паразитов животного происхождения и членистоногих — переносчиков возбудителей болезней. Большая влажность и высокая температура почвы способствуют быстрому развитию в ней возбудителей геогельминтозов (аскариды, власоглавы, анкилостомы) и обильному размножению грибков. Сильная прогреваемость водоемов предрасполагает к массовому выплоду насекомых (комары, мошки, мокрецы и др.) и обильному размножению моллюсков и ракообразных— промежуточных хозяев ряда возбудителей инвазионных болезней (шистосомы, дракункулюс и др.). В силу устойчиво высоких температур воздуха, воды и почвы в тропиках могут существовать самые теплолюбивые возбудители инфекционных и инвазионных болезней— вирусы желтой лихорадки и денге, трипаносомы и лейшмании, анкидостомиды и тропические виды шистосом и филярий. Только в тропиках распространены такие виды насекомых-переносчиков, как мухи цеце и поцелуйные клопы. Во влажных тропических лесах выплод некоторых видов комаров — переносчиков малярии происходит не в наземных водоемах, а в скоплениях воды, образующихся в пазухах эпифитов, например бромелий. В местах распространения малярийных комаров, выплаживающихся в бромелиях, эпидемиология передаваемой ими малярии настолько своеобразна, что последняя получила название бромелиевой малярии (Венесуэла, Тринидад). Климат тропических пустынь менее благоприятен для распространения инфекционных и инвазионных болезней, однако и здесь в оазисах с достаточным количеством воды формируются интенсивные очаги малярии, дракункулеза, шистосоматозов, трахомы и многих других болезней. Природно-климатические условия тропических стран благоприятствуют возникновению и развитию различных дерматитов. Для поддержания кожи в чистоте необходимо после работы и во время перерывов систематически (2—3 раза в день) мыться под душем теплой водой с туалетным, не раздражающим кожу, мылом. Регулярное мытье рук и тела является одним из наиболее действенных мероприятий по предупреждению кожных заболеваний в тропиках. Каждый раз кожу необходимо вытирать чистым сухим полотенцем, особенно тщательно протирая подмышки, пах и пальцы на ногах. Для вытирания ног рекомендуется пользоваться отдельным полотенцем, чтобы в случае наличия грибковой инфекции не перенести ее на другие части тела. Подмышки, пах и складки между пальцами ног рекомендуется припудривать присыпкой. Для дезинфекции рук (после общения с больными людьми) применяется 3% раствор лизола или 1% раствор хлорамина. Особое внимание должно уделяться чистоте одежды, так как лишь чистая одежда может быть в полной мере проницаема для воздуха и гигроскопична. Белье и носки необходимо кипятить и гладить — эти простейшие методы дезинфекции уничтожают возбудителей инфекционных и грибковых заболеваний. Менять белье и носки рекомендуется ежедневно. Поэтому нужно иметь не менее 4— 6 смен белья. Легкая хлопчатобумажная рабочая одежда должна меняться, по крайней мере, раз в неделю. Стирка верхней одежды проводится так же, как и нижнего белья. Ввиду высокой влажности воздуха в тропических странах рекомендуется на день вывешивать одежду и обувь на солнце для проветривания и просушки, чтобы они не заплесневели. При работе в джунглях необходимо носить высокие зашнурованные ботинки, защищающие от влаги и укусов членистоногих, лесных пиявок, а также укусов змей, скорпионов и т. д. Хороши для этой цели и резиновые сапоги. Большая длительность жаркого периода года в тропиках резко удлиняет сезон и усиливает интенсивность передачи многих инфекций и инвазий, что отражается не только на уровне пораженности населения, но и на клинической картине болезней. Доказательством может служить разная частота слепоты при онхоцеркозе в различных биоклиматических зонах Западной Африки и в Гватемале в зависимости от интенсивности передачи инвазии мошками. Наибольшая частота глазных поражений наблюдается в Гватемале, где один житель в среднем в год получает около 60 000 инвазионных личинок Оnсhосеrса volvulus, меньшая — в Суданской и Гвинейской саванне (около 14 000 и 7400 личинок соответственно) и наименьшая — в лесной зоне Западной Африки (всего 266 личинок в год). Роль воды. ВОЗ сообщает, что ежегодно около 5 млн. детей умирают от кишечных заболеваний, вызванных потреблением недоброкачественной воды, и свыше 500 млн. человек страдают от диарейных заболеваний, частота которых находится в прямой зависимости от качества питьевой воды. Подавляющее большинство этих заболеваний приходится на страны с жарким климатом, в которых диарейные заболевания являются основной причиной смертности. Водоснабжение в тропических и субтропических развивающихся странах является чрезвычайно острой и далеко не разрешенной проблемой. Во многих из этих стран до 90% населения либо не имеет водопроводной воды вовсе, либо снабжается недоброкачественной водопроводной водой. В связи с плохим водоснабжением в городах широко распространены кишечные заболевания. Так, например, в городе Боливар (Венесуэла), где 70% населения использует воду из неглубоких шахтных колодцев, 82% заболеваний детей до 2 лет падает на диарею и энтериты. В Калькутте, городе с 5 млн. жителей, чистой водой обеспечивается лишь небольшая часть населения, причем вода подается лишь несколько часов в день. Остальные жители пользуются водой, предназначенной для поливки улиц. Это неочищенная питьевая вода, поступающая через арыки, часто является причиной эпидемий холеры и брюшного тифа. В воде ритуальных бассейнов калькуттских мечетей нередко находили холерный вибрион. Во всех населенных пунктах Мали, кроме города Бамако, вода, поступающая для нужд населения, не подвергается предварительной очистке. В качестве источников водоснабжения в странах с жарким климатом используются поверхностные и подземные воды, кроме того, в тропиках широко используются для питьевых целей атмосферные осадки, а в некоторых случаях и опресненная морская вода. Во многих тропических областях, особенно в горных и пустынных, имеется весьма ограниченное количество рек, поэтому источником водоснабжения служат подземные воды. Примером является огромная территория, занимаемая Сахарой, где единственным источником водоснабжения являются подземные воды. Для сбора подземных вод иногда устраиваются сложные гидротехнические сооружения. В Ираке, во многих областях которого подземные воды составляют единственный источник водоснабжения, широко используются подземные галереи, именуемые кяризами. Просачивающиеся сквозь почву и скапливающиеся у подножья гор воды подводятся при помощи этих подземных галерей, протягивающихся иногда на несколько десятков километров, к населенным пунктам. В отличие от поверхностных источников водоснабжения подземные воды обладают большой санитарной надежностью. Вода имеет колоссальное значение в распространении тропических болезней. Ее роль многообразна. Ряд возбудителей, выделяемых больным человеком или пораженными животными, сохраняется или размножается в воде. Таковы возбудители холеры, брюшного тифа, бактериальной и амебной дизентерии, лептоспирозов. Заражение людей происходит при питье сырой воды. Возбудители некоторых других болезней развиваются не непосредственно в воде, а в обитателях водоемов — в моллюсках (шистосомы), в рачках-циклопах (дракункулюс) и др. Заражение людей в этих случаях происходит либо также при питье сырой воды (заглатывание с водой зараженных циклопов), либо при купании, когда личинки шистосом, вышедшие из моллюсков, внедряются в организм человека через кожу. Вода служит биотопом не только возбудителей болезней и их промежуточных хозяев, но и насекомых-переносчиков. В водоемах выплаживается огромное количество видов насекомых, в том числе комары — переносчики малярии, филяриатозов, желтой лихорадки, денге; мошки — переносчики онхоцеркоза; мокрецы — переносчики акантохейлонематоза и др. Таким образом, водный фактор в тропиках обусловливает распространение многих важнейших трансмиссивных и кишечных инфекций и инвазий. Отсюда ясно, почему режим выпадения осадков так влияет на условия передачи болезней. Во время ливней, столь характерных для тропиков, переполняются открытые сточные канавы. Дождевые потоки разносят, яйца гельминтов и патогенных кишечных микробов с загрязненных участков почвы по территории дворов и улиц. Ливневыми водами загрязняются колодцы, пруды, реки, морские пляжи. Резко усиливается выплод синантропных видов мух. Все это способствует подъемам заболеваемости кишечными инфекциями и инвазиями. В периоды засухи сокращаются количество и объем водоисточников. Население зачастую бывает вынуждено пить недоброкачественную, загрязненную воду. Из-за уменьшения числа и объема водоисточников в воде повышается концентрация заразного начала, например церкариев шистосом, поэтому вероятность заражения шистосоматозами повышается. Кроме того, в засушливые периоды из-за обмеления рек образуется много мелких хорошо прогреваемых луж, служащих отличным местом выплода малярийных комаров. Крупнейшие эпидемии малярии на Цейлоне (1934, 1968) возникли как раз в результате небывалой засухи (что на первый взгляд может показаться парадоксальным). Ливни, наоборот, переполняют мелкие водоемы, смывают личинок комаров, поэтому в период дождей передача малярии, как правило, ослабевает. В областях, где распространено орошаемое земледелие, поверхностные водоемы (арыки, ирригационные каналы и т. д.) играют главную роль в снабжении населения водой. Естественно, что все эти поверхностные источники не отвечают требованиям стандарта на питьевую воду. Заболеваемость кишечными инфекциями среди населения, использующего в качестве источников водоснабжения оросительные системы, очень высока. Рост заболеваемости шистосоматозами и амебной дизентерией в странах Африки обусловлен развитием ирригационных сетей. Так, например, после сооружения ирригационных систем в некоторых районах Египта пораженность шистосоматозами возросла с 2—11 до 44—75%. В связи с широким использованием для централизованного водоснабжения поверхностных источников возникают вспышки энтеровирусных заболеваний. Вблизи жилья нельзя располагать скотные дворы и содержать домашних животных. Поблизости от дома не должно быть нечистот, в которых могут выплаживаться мухи. Сухие отбросы и помои должны тщательно уничтожаться. Надо следить также за тем, чтобы вблизи жилья не было искусственных водоемов, в которых могли бы выплаживаться комары. Хозяйственно не нужные водоемы, рвы, лужи должны быть либо осушены, либо обработаны инсектицидами, а предметы, в которых может скапливаться дождевая вода (консервные банки, старые баллоны от автомашин и др.), должны быть удалены. Для предупреждения паразитарных заболеваний в жарких странах одного хлорирования воды или, скажем, обеззараживания при помощи марганца недостаточно, так как цисты амеб и яйца гельминтов не будут уничтожены. Хорошим способом для освобождения питьевой воды от яиц гельминтов является фильтрация. В качестве индивидуальных фильтров в тропиках нашли широкое применение портативные фильтры, изготовленные из различных пористых материалов. Чаще всего применяются керамические фильтры, такие, как фильтрпрессы, гравитационные фильтры и фильтрнасосы. Основой каждого такого фильтра служат фильтрационные свечи, через которые пропускается вода. Рольпочвы. Распространение многих заразных болезней в тропиках тесно связано с почвой. Таковы в первую очередь геогельминтозы, возбудители которых проходят обязательную фазу развития в почве. Роль почвы в распространении указанных инвазий исключительно велика в земледельческих районах, где прямой и косвенный контакт населения с почвой особенно тесный и постоянный. Загрязнение почвы возбудителями геогельминтозов происходит повсеместно, но наиболее интенсивно в тех районах, где отсутствует канализация и где распространен обычай удобрять почву человеческими экскрементами. Заражению людей благоприятствует постоянный контакт голых рук и ног с почвой и водой (игры детей во дворах, работа взрослых на орошаемых полях), а также употребление свежих овощей и трав, выращенных на заливных огородах. В почве тропиков выплаживаются различные виды насекомых-переносчиков: мухи цеце — переносчики сонной болезни, москиты— переносчики лейшманиозов и др. Пищевые продукты, как правило, инфицированы микроорганизмами (нередко патогенными) и заражены яйцами глистов, поскольку из-за недостатка минеральных удобрений огороды и сады подкармливаются органическими отходами, чаще человеческими фекалиями. Вследствие высокой температуры воздуха и высокой относительной влажности, а также в связи с большим количеством микроорганизмов в окружающей среде и более быстрым их размножением продукты в тропиках портятся значительно быстрее. Поэтому необходим постоянный санитарный контроль состояния пищеблока (мытье посуды, фруктов и т. д.). Не очень свежие и сомнительные продукты следует уничтожать. Особое значение имеет тщательная варка пищевых продуктов. В сыром виде можно употреблять лишь те фрукты, которые чистятся (бананы, манго, ананасы, все цитрусовые и т. д.). Ни в коем случае нельзя употреблять в необработанном виде свежую зелень и фрукты, которые не чистятся. Эти продукты можно использовать для питания лишь после тщательного (несколько раз) мытья кипяченой водой или опускания их на несколько часов в розовый раствор марганцовокислого калия. Фрукты и овощи можно также обрабатывать, помещая их на 15—20 минут в крепкий раствор поваренной соли. Помидоры можно легко очистить, если их перед употреблением опустить в кипяток. Все работники пищеблоков должны систематически следить за соблюдением гигиенических правил при приготовлении пищи, т. е. за чистотой рук и личной гигиеной, за тем, чтобы для мытья посуды, овощей и фруктов употреблялась только кипяченая вода, чтобы сжигались или закапывались кухонные отходы. Пищевые продукты следует защищать не только от высокой температуры и влажности, но и от насекомых и грызунов. Такие продукты, как сахар, мука и крупы, нужно хранить в металлических или стеклянных банках, чтобы они не были испорчены насекомыми и не подвергались порче из-за высокой температуры и влажности. Рольсолнечнойрадиации. Немаловажное медицинское значение имеет в тропиках высокая концентрация ультрафиолетовых лучей в солнечном спектре. Большое число ясных дней предопределяет большую частоту солнечных ожогов, а также рака кожи в тропиках по сравнению с умеренной зоной. Установлено, что в тропиках у светлокожих людей рак кожи встречается намного чаще, чем у темнокожих. Темный цвет кожи (максимально интенсивный у суданцев) является естественной защитой от избыточного ультрафиолетового облучения. Искусственной защитой могут служить закрытая форма одежды и широкополые головные уборы, принятые коренным населением некоторых стран Азии и Южной Америки. Солнечная радиация оказывает и положительное воздействие. В условиях интенсивного ультрафиолетового облучения реже встречается гиповитаминоз D. Исключительно важно санирующее действие солнечной радиации в отношении инфекционного загрязнения внешней среды человеком. В сухой жаркий период года резко уменьшается возможность развития или сохранения возбудителей кишечных инфекций, попадающих в почву или на овощи и фрукты, равно как и возможность передачи инфекций дыхательных путей. Влияние социально-экономических условий на здоровье населения тропиков Многие страны тропической и субтропических зон — Экваториальной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Южной и Центральной Америки — являются все еще аграрными странами с неизжитой бедностью, массовой неграмотностью, низким уровнем социальной культуры, слабой медицинской службой, недостаточным (в количественном и качественном отношении) питанием. Преодоление этих последствий колониального прошлого потребует определенного времени, пока же особенности условий жизни населения в тропиках накладывают заметный отпечаток на патологию этой зоны. С клинической точки зрения важное значение имеет неблагоприятный фон, на котором развиваются заболевания у многих местных жителей тропиков: белковое голодание, гиповитаминозы, хроническая диспротеинемия паразитарного происхождения. Белковое голодание связано с недостаточным потреблением полноценных животных белков, особенно в странах традиционного вегетарианства. Высокая частота гиповитаминозов обусловлена однообразным питанием и низким потреблением овощей и фруктов. До настоящего времени заболевания, вызванные недостатком витаминов группы В, широко распространены в жарких странах, население которых питается преимущественно рисом (бери-бери, разнообразные стоматиты) или кукурузой (пеллагра, хейлит). Некоторые особенности патологии в тропиках связаны с образом жизни и исповедуемой религией. Так, мусульмане, следующие религиозному запрету на употребление в пищу свинины, не поражаются тениозом и трихинеллезом. Традиционное затворничество мусульманок, проводящих большую часть жизни в темных помещениях и плохо освещенных дворах, способствует развитию рахита у находящихся с ними детей. Частые беременности при недостаточном потреблении кальция предрасполагают к развитию остеомаляции у женщин. Некоторые инфекции и инвазии приобретают характер профессиональных болезней. В условиях примитивного земледелия крестьяне чаще поражаются лептоспирозами, гистоплазмозом, шистосоматозами, анкилостомидозами. Кочевники—животноводы и пастухи намного чаще поражаются бруцеллезом, сибирской язвой, Ку-лихорадкой, эхинококкозом, актиномикозом и дерматомикозами, чем лица, не контактирующие так тесно с животными. Лесорубы, сборщики лесопродуктов и охотники являются наиболее частыми жертвами джунглевой формы желтой лихорадки, лейшманиозов, нападения ядовитых животных. Медленные темпы улучшения состояния здоровья населения тропических стран в значительной степени обусловлены слабостью медицинской службы, особенно в сельских районах этих стран. На одного врача в сельских местностях приходится в среднем до 60 000—150 000 жителей. Естественно, что большинство врачей лишены возможности профилизироваться в своей работе. Врач должен владеть как минимум основами терапии, малой хирургии, гинекологии, дерматологии, офтальмологии, педиатрии. Большинство его пациентов — дети, потому что в тропиках многие инфекции приобретают характер детских. Наплыв больных всегда очень велик (до 200 и более человек в день), и врачу на амбулаторном приеме приходится работать в ускоренном темпе (нередко затрачивая на больного менее минуты). Из-за недостатка лабораторий он должен при диагностике полагаться в основном на анамнез и физические методы исследования. Условия работы врача вынуждают его экономить время, поэтому документация ведется, как правило, весьма упрощенно. Неполный охват территории медицинской сетью, недостаточно точная диагностика, низкий уровень квалификации среднего медицинского персонала обусловливают несостоятельность санитарной статистики. Это в свою очередь затрудняет рациональное планирование развития здравоохранения. Особенности патологии коренного населения тропиков Характерная черта патологии населения жарких стран — несравненно большее разнообразие болезней. В тропической зоне встречаются практически все болезни, регистрируемые в зоне умеренного климата, но имеются и болезни, которые вне тропиков не распространены. Среди инфекций и инвазий таких собственно тропических болезней количественно не так много, но они исключительно важны по причиняемому ущербу. Это желтая лихорадка, денге, лихорадка паппатачи и некоторые другие тропические вирусные лихорадки, сонная болезнь в Африке и болезнь Шагаса в Центральной и Южной Америке, шиетосоматозы, анкилостомидозы, филяриатозы, дракункулез, лейшманиозы, фрамбезия, некоторые тропические микозы. О значении. Для здоровья населения жарких стран некоторых собственно тропических болезней можно судить по числу пораженных ими в настоящее время (табл. 1). Табл. 1
Следует отметить, что некоторые инфекционные болезни приобрели «тропическую окраску» вторично, после того как они были ликвидированы в экономически развитых странах. Такова, например, проказа, трахома. В средние века проказа была бичом в европейских странах. В настоящее время не только обыватели, но и многие европейские врачи считают проказу заболеванием экзотическим, распространенным преимущественно в тропиках. Имеется немало тропических неинфекционных болезней. Практически только в жарких странах встречаются некоторые болезни питания (квашиоркор) и болезни крови (гемоглобинозы), некоторые формы отравлений растительными ядами (эпидемическая водянка Пакистана, гелиотропная болезнь Средней Азии), своеобразные новообразования (саркома Капоши и лимфобластома Бэркита в Африке). Преобладание инфекционной патологии становится особенно демонстративным при анализе причин смерти. Если в промышленно развитых странах основной причиной смерти в последние годы стали болезни сердца и сосудов, а также опухоли, то в тропических странах на первом месте стоят инфекционные болезни, особенно малярия, корь, кишечные инфекции, туберкулез. Однако в последнее время в ряде тропических стран в связи с улучшением условий жизни и медицинского обслуживания стала изменяться структура заболеваемости, увеличилась средняя продолжительность жизни. В связи с этим многие специалисты считают, что структура заболеваемости и смертности уже в ближайшие десятилетия изменится. На первый план могут выступить сердечно-сосудистые заболевания, гемоглобинозы, злокачественные новообразования, болезни обмена веществ. В большинстве жарких стран собственно тропические болезни имеют значительный удельный вес в структуре обращаемости (до 30—40%), но ведущее место в структуре заболеваемости занимают болезни, встречающиеся и в странах умеренного пояса. Важно помнить, что в тропиках эти болезни зачастую протекают совершенно по-особому; по этой причине некоторые из них долго не удавалось правильно распознать и считалось, что они вообще отсутствуют в тропиках (например, дифтерия — см. ниже). Длительное время среди врачей было распространено мнение, будто в тропиках отсутствуют многие хронические неинфекционные болезни, обычные для умеренного пояса, такие, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, подагра и др. Такие взгляды следует признать устаревшими. Все эти болезни встречаются в тропиках, хотя удельный вес их в структуре заболеваемости может быть иным, чем в умеренном поясе. Атеросклероз, например, у сельских жителей жарких стран действительно встречается относительно редко — в основном по причине особенностей питания или образа жизни. Однако частота его заметно возрастает в районах интенсивной индустриализации и урбанизации. То же самое можно сказать о болезнях, связанных с загрязнением среды, столь характерных для развитых стран Европы и Америки. Их роль в тропической патологии неуклонно возрастает по мере индустриализации. Клинико-эпидемиологические особенности болезней в условиях тропиков отражают особенности природной и социальной среды. Высокая интенсивность распространения болезней связана, с одной стороны, с наличием в тропиках природных предпосылок, исключительно благоприятных для широкого и интенсивного распространения возбудителей болезней, с другой — с такими социально-экономическими условиями, которые не препятствуют реализации этих природных предпосылок. В жарких странах многие болезни человека распространены шире, а очаги их более интенсивны, чем в странах умеренного климата. Малярия нигде не поражала столько населенных пунктов и жителей в них, как в тропиках, только здесь она образовала так называемые голоэндемичные очаги, т. е. очаги, где пораженность является не только абсолютно поголовной, но где люди заражаются малярией сотни и тысячи раз в течение жизни начиная с грудного возраста. Холера временами поражает население европейских стран, однако бастионом ее были и остаются Индия и некоторые другие азиатские жаркие страны. В условиях очень интенсивной передачи многие инфекции приобретают характер детских. Если инфекция оставляет стойкий иммунитет, то болеют только дети (кожный лейшманиоз, ряд арбовирусных инфекций). При других болезнях в результате многократных ре- и суперинфекций устанавливается равновесие между возбудителем и хозяином и только дети болеют остро, а взрослые становятся носителями, (малярия, многие гельминтозы). Интенсивная передача при некоторых инфекциях приводит к ранней спонтанной иммунизации населения при отсутствии клинически выраженных случаев. Этот факт хорошо изучен в отношении полиомиелита. В тропических странах дети заражаются вирусом полиомиелита уже в первые месяцы жизни, когда у них еще выражен пассивный иммунитет. При снижении интенсивности передачи дети впервые заражаются в старшем возрасте и среди них начинают возникать клинически выраженные тяжелые случаи. Таким образом, легко объясняется парадокс, наблюдавшийся на Ямайке, когда улучшение водоснабжения и канализации привело к вспышкам полиомиелита. Долгое время было загадкой отсутствие случаев дифтерии зева у местных жителей жарких стран. Это было тем более странным, что дети европейцев, проживавших в этих странах, болели этой формой дифтерии. Иммунологическое обследование местных жителей в Того и Нигерии показало наличие напряженного иммунитета к дифтерии у всех возрастных групп, кроме новорожденных. Стало ясно, что местное население жарких стран интенсивно заражается дифтерией, но не через дыхательные пути. Оказалось, что в условиях тропиков, где детское население не носит одежды или обходится только минимумом ее и где очень тесен непосредственный контакт, дифтерия распространяется, как инфекция кожи. Такая форма дифтерии не диагностировалась, но обеспечивала эффективную иммунизацию населения. Высокая интенсивность передачи повышает вероятность одновременного заражения несколькими видами возбудителей. Практически каждый житель тропиков бывает поражен несколькими (до 8—10) видами паразитов. Взаимовлияние нескольких инфекций, а также инфекционных и неинфекционных болезней может быть очень многообразным и подчас неожиданным. Это один из наиболее важных, но слабо изученных аспектов современной медицины. Далеко не все особенности клинического течения инфекций в тропиках поддаются в настоящее время объяснению. Точно неизвестно, например, почему амебиаз, туберкулез, цереброспинальный менингит протекают тяжелее в тропиках, чем в умеренном поясе, или почему у коренных жителей тропиков оспа и желтая лихорадка нередко протекают субклинически. Однако для многих инфекций причины их необычного течения более или менее ясны. Так, например, установлено, что тяжелое течение и высокая летальность при кори (заслужившей в Западной Африке репутацию «пожирательницы детей»), ветряной оспы, коклюше обусловлены целым рядом факторов, ослабляющих организм ребенка (белково-калорийная, а нередко и витаминная недостаточность, хронические инвазии). В тропических странах эти инфекции очень часто сочетаются с малярией; при таком сочетании прогноз резко ухудшается, особенно у маленьких детей. Существует тесная зависимость между течением малярии и наличием у больного гемоглобино- и ферментопатий эритроцитов. Выяснилось, что лица, гетерозиготные по гемоглобину 5, болеют тропической малярией легче и значительно реже погибают от церебральной ее формы, чем лица с нормальным гемоглобином. Есть свидетельства о существовании подобных связей также между дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и малярией, гемоглобином С и трипаносомозом, гемоглобином 5 и анкилостомидозами. Общепринято мнение, что селективным фактором, обусловившим широчайшее распространение в тропиках этих и подобных им генетических аномалий системы крови, были инфекционные болезни, хотя далеко не всегда конкретно известно, какая именно болезнь выступила в роли селективного пресса. Многие тропические инфекции способствуют развитию определенных неинфекционных патологических состояний. Непрерывная агрессия со стороны многообразных возбудителей, которой житель тропиков подвергается с самого рождения, приводит к изменению белкового состава плазмы крови. Наиболее обычным типом таких изменений является нарушение соотношения альбуминов и глобулинов, особенно выраженное в голо- и гиперэндемичных по малярии районах. Многократные заражения гельминтозами, в том числе и такими, при которых человек является тупиковым хозяином, приводят к резкому повышению числа эозинофилов в крови. В тропиках эозинофилия порядка 10— 20% — обычное явление. Можно считать доказанным, что повышенная частота нефротического синдрома, характерная для тропических стран, зависит от распространения там четырехдневной малярии. В тех странах тропиков, где малярия ликвидируется или где пораженность ею резко снижается, снижается и частота нефротического синдрома. Различия спектра опухолей в тропиках и в умеренном поясе также во многом определяются инфекциями. Влиянием инфекционных и, возможно, алиментарных факторов объясняется частое развитие у жителей тропиков, особенно у африканцев, цирроза печени и гепатомы. Рак мочевого пузыря часто возникает как следствие мочеполового шистосоматоза, и заболеваемость этой опухолью пропорциональна степени шистосоматозной эндемии. Аналогичная связь отмечена также между раком кожи и фрамбезией. Важнейший раздел тропической патологии составляют болезни кожи инфекционной этиологии. Наиболее часто встречаются пиодермии, приобретающие злокачественный характер у ослабленных детей с расстройством питания, а также дерматомикозы. В тропиках чаще, чем в умеренном поясе, наблюдается контагиозный моллюск. Особую группу составляют кожные проявления гельминтозов. Очень характерны кожные изменения при онхоцеркозе и дракункулезе. Своеобразный дерматит развивается в месте проникновения личинок анкилостом и шистосом. Дерматит может быть единственным проявлением инвазии в случае миграции паразитов животных, не заканчивающих своего развития в организме человека, например собачьей анкилостомы. Значительно чаще, чем в умеренном поясе, наблюдаются в тропиках миазы, главным образом доброкачественные, фурункулоподобные. Нередко встречается чесотка. Из арахноэнтомозов, характерных только для тропиков, важное значение имеет только саркопсилез (инвазия песчаной блохи). Укусы многочисленных насекомых являются иногда причиной тяжелых аллергий, особенно у детей. Врач, работающий в тропиках, должен помнить, что кожные проявления могут быть первыми симптомами очень тяжелых болезней, инфекционных (трипаносомоз, лепра, шистосоматозы, онхоцеркоз) и неинфекционных (белково-калорийная недостаточность, авитаминозы). География тропических инфекционных болезней Инфекционные болезни распространены в мире крайне неодинаково. Многие инфекции и инвазии встречаются и могут распространяться (потенциально) в любых климатических условиях и на любой высоте над уровнем моря. Они носят название космополитных. Примерами этой категории болезней являются грипп, корь, вшивый сыпной тиф, бешенство, трихинеллез и др. (см. табл. 2, группа 1А и ІІА). Таблица 2 Типы распространения инфекционных и инвазионных болезней человека
Инфекции и инвазии другой категории ограничены в своем распространении, так как их передача возможна только в определенных условиях. Болезни, ограниченные в своем распространении, принято обозначать как болезни эндемичные, выделяя среди них эндемичные антропонозы (группа 1Б) и эндемичные зоонозы (группа ІІБ). При эндемичных антропонозах факторами, лимитирующими распространение, могут быть климат, почва и ареал переносчика (или промежуточного хозяина). Объясняется это тем, что возбудители антропонозов с эндемическим распространением для приобретения свойства инфекционности (инвазионности) должны претерпеть во внешней среде определенные превращения. Эти превращения могут происходить только при определенных условиях. Примерами могут служить анкилостомоз и малярия. Яйца анкилостом выходят из организма инвазированного человека в незрелом виде. Для того чтобы в них развились личинки, а последние приобрели способность инвазировать человека, они должны известный срок находиться во влажной, достаточно прогретой почве, обладающей определенной структурой и химизмом. Именно поэтому наземные очаги анкилостомоза приурочены исключительно к жарким влажным местностям. И только иногда необходимые для своего развития условия личинки анкилостом находят в зоне умеренного климата, в искусственно созданных человеком шахтах («шахтный анкилостомоз»). Что касается малярии, то ее распространение ограничено двумя факторами: ареалом переносчика (комары анофелес) и температурой воздуха, допускающей развитие паразита в переносчике (не ниже 16°). Из-за отсутствия нужной для паразита суммы тепла очаги малярии никогда не возникали в зонах полярного климата (даже при наличии там комаров анофелес) и на высокогорьях. Их нет также на некоторых островах, куда еще не проникли комары анофелес (например, Новая Каледония, Новая Зеландия и др.). С эндемичными зоонозами дело обстоит еще более сложно. Первично это инфекции и инвазии диких животных, которые сами имеют ограниченное распространение. И поскольку человек заражается эндемичными зоонозами только во время своего пребывания в местностях обитания этих животных, то ясно, что случаи заражения людей не могут возникнуть вне этих местностей. Так, джунглевой формой желтой лихорадки человек может заразиться только в местностях обитания обезьян— природных резервуаров этой инфекции. Часто вступает в действие еще один фактор — интенсивность контактов людей с природным очагом данного зооноза. В связи с этим эпидемически активной может быть не вся территория природного очага, а только часть ее, интенсивно посещаемая людьми. Общее представление о типах географического распространения основных инфекционных и инвазионных болезней человека дает табл. 2. В то же время каждая инфекция (инвазия) имеет некоторые свои, присущие только ей особенности распространения. Вряд ли можно найти два заболевания с одинаковым нозоареалом. Известны болезни, свойственные только одному континенту или региону. Сонная болезнь и лоаоз распространены только в Африке, болезнь Шагаса — только в Америке, японский шистосоматоз — только на Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии. Большинство других инфекций и инвазий имеет накладывающиеся ареалы, но даже в соседних странах ситуация всегда разная, если не по набору встречающихся болезней, то по интенсивности их распространения. Территориальное распространение болезни — явление динамичное. Ареалы болезней непрерывно изменяются, главным образом под влиянием хозяйственной деятельности человека. Современная география большинства тропических болезней изучена еще недостаточно, сколько-нибудь достоверные нозокарты составлены лишь для немногих заболеваний. Известные к настоящему времени (по многим странам недостаточно полные) данные о распространении важнейших тропических болезней представлены в табл. 3. | |||||||||||||